OCLUSIONS INTESTINALE AIGUE Dr ABOUZEIDI AYOUBA MAIGA PLAN I- Généralités a) Définition b) Intérêt c) Épidémiologie d) Rappels anatomiques e) Physiopathologie II- Signes a) Type de description b) Formes cliniques PLAN III-Diagnostic positif IV-Diagnostic différentiel V-Diagnostic étiologique VI-Traitement a.Buts b.Moyens c.Indications CONCLUSION I- Généralités a. Définition: C’ est un arrêt complet et persistant du transit (matière et gaz) dans un segment intestinal. Généralités (suite) b. Intérêt: - Urgence médico-chirurgicale - Causes multiples et diverses - Gravité variable ( site et cause ) Généralités (suite) c. Épidémiologie: -Pathologie fréquente et potentiellement grave avec un taux de mortalité . 6 a 7,6% en Europe . 10 a 30% en Afrique -Tous les ages Généralités (suite) d. Rappels anatomiques: Généralités (suite) e.Physiopathologie: on distingue 2 types 1) Soit par obstacle: mécanique -L’occlusion par Strangulation suite a: Volvulus,Bride,Invagination, Étranglement Ou il existe une oblitération des vaisseaux Généralités (suite) -L’occlusion par Obstruction qui peut être .Pariétal (Tumeur ou compression extrinsèque d’ une tumeur) .Intraluminal par corps étranger migrant (calcul, bézoard etc.) Généralités (suite) 2) Soit par iléus paralytique: fonctionnelle - Foyer infectieux (appendicite, péritonite) ou inflammatoire (pancréatite aiguë) - Épanchement de sang intra ou rétro péritonéal (fracture du bassin) - Épisode douloureux (colique hépatique, colique néphrétique) - Iatrogène (hypokaliémie,neuroleptique) Généralités (suite) Et comme conséquence: 1.Locales: - Amont de l’ obstacle la parois s’aminci - Stase veineuse - Circulation artérielle gênée Ainsi anoxie de la paroi: souffrance Généralités (suite) Cette souffrance donne - Paralysie progressive de l’ intestin - Fuite de liquide a l’ intérieur et l’ extérieur des anses Dou un troisième secteur mettant en jeu le pronostic vital Généralités (suite) 2.Générales: - Hémoconcentration par déshydratation - Spoliation ionique avec baisse de la natrémie et de la chlorémie - Passage des germes a travers la paroi entraînant une péritonite par diffusion ou par perforation II- Signes a.Type de description: l’ occlusion du grêle par strangulation chez l’ adulte. Signes (suite) 1) Signes fonctionnels: - Douleur abdominale .brutale et violente, fixe dans son siège et dans son intensité (douleur d’ ischémie). - Vomissements précoces, multiples et abondants - Arrêt des matières et des gaz Signes (suite) 2) Signes généraux: -Etat général rapidement altéré .Faciès altéré .Signes de déshydratation (Pouls accéléré, Hypotension) -Fièvre, parfois Signes (suite) 3)Signes physiques: a.Inspection: -Ventre plat ou météorisme médian -Ondulations péristaltiques -Parfois, cicatrice d’ une ancienne laparotomie Signes (suite) b.Palpation: -Ballonnement localisé avec point douloureux au pied de l’ anse -Parfois une défense abdominale c.Percussion: - Tympanisme - Matité des flancs Signes (suite) d.Auscultation: -Si précoce, mouvements de lutte péristaltique audible -Si tardive, silence localisé au siège de l’ anse e.Toucher rectal -Normal Signes (suite) 4)Signes paracliniques: a.Signes biologiques: -NFS: hémoconcentration -Ionogramme:hypokaliémie et hypochlorémie Signes (suite) b)Signes paraclinique: -ASP: note des niveaux hydroaeriques .Face/Debout: plus larges que hauts .Face/Coucher: distension abdominale et colon pas visible Signes (suite) Signes (suite) c.Scanner: (si clinique et ASP insuffisants) -Confirme l’occlusion par la présence des niveaux hydroaériques -Apprécie la gravité de l’occlusion (pneumopéritoine, épaississement des parois de l’intestin et épanchement intraabdominal) -Localise le niveau et suspecte la cause Signes (suite) d.Autres radiographies: -Artériographie mésentérique devant une occlusion du grêle suspecte d’être le reflet d’une ischémie intestinale (artérielle) -Echographie abdominale ( épanchement abdominal, lithiase biliaire ou rénale, pathologie pelvienne). Signes (suite) -Opacification colique rétrograde: L’ examen incontournable pour préciser l’étiologie des occlusions coliques, mais supplanté par le scanner qui apporte plus de renseignements. Ce pendant reste utile devant l’impossibilité de réaliser un scanner avec injection de produit de contraste iodé. Signes (suite) Signes (suite) 5)Évolution: L’ évolution spontanée se fait vers la mort - Choc septique - Choc hypovolemique - Vomissements stercorale Signes (suite) b.Formes cliniques: 1)Occlusion par strangulation: -Clinique: .Début brutal avec douleurs vives et permanente .Vomissements abondants (sauf basse) .Météorisme localisé sans péristaltisme .Silence auscultatoire complet Signes (suite) -ASP: image en arceau avec un niveau liquide a chaque pied Signes (suite) b.Occlusion par obstruction: -Clinique: .Début progressif avec douleurs moins violente par crise paroxystique .Vomissements moins abondants .Météorisme diffus avec péristaltisme cstant .Vomissements moins abondants .Borborygme auscultatoire durant les crises Signes (suite) -ASP: les niveaux hydroaeriques sont nombreux et étagés Signes (suite) c.Occlusion par iléus paralytique: -Clinique: .Occlusion sans obstacle .Arrêt incomplet ou complet transitoire des matières et gaz .Météorisme diffus sans péristaltisme .Silence auscultatoire Signes (suite) -ASP: .les niveaux sur le grêle et le colon .bulles peu volumineuses .niveaux liquides peu ou pas, siège variable Signes (suite) 2)Selon l’ age: -Nourrisson: par invagination intestinale aigue -Vieillard: tumeur, cancer du colon ou du rectum -Femme enceinte Signes (suite) -ASP: Signes (suite) -ASP: III-Diagnostic positif 1)Signes cliniques: Habituellement facile devant la tétrade fonctionnelle: -La douleur abdominale -Les vomissement qui sont alimentaires ensuite bileux puis fécaloïdes -L’ arrêt des matières et des gaz -Météorisme abdominale Diagnostic positif (suite) 2)Signes paracliniques: a.Biologie: - NFS, ionogramme sanguin - Urémie, Créatinémie, amylasémie, crasse sanguine - Présence de protéines et de cylindres dans les urines Diagnostic positif (suite) b.ASP: -Distension intestinale -Niveaux hydroaériques IV-Diagnostic différentiel a.Pancréatites aiguës -Douleur lombaire vive irradiant ver l’épaule et l’ omoplate -Vomissements incoercibles au début Biologie : augmentation amylasémie b.Colique néphrétique -Douleur lombaire vive irradiant vers les organes génitaux externes -Ventre souple, parfois météorisme et dysurie Diagnostic différentiel (suite) c.Perforation de l’ulcère gastroduodénale -Douleur épigastrique vive avec ventre de bois -Radiologie : un pneumopéritoine d.Cholécystites aigues -Douleur vive localisée à l’hypochondre droit irradiant vers omoplate et clavicule droite -Vomissement incoercible, fièvre et ictère -Échographie: Augmentation du volume de la vésicule biliaire Diagnostic étiologique a.Occlusion du grêle -Bride intraabdominale -Étranglement herniaire -Éventration postopératoire -Tumeur du grêle -Iléus biliaire Diagnostic étiologique (suite) b.Occlusion du colon -Volvus colon pelvien, caecum, sigmoïde ou du colon droit -Brides -Fecalum -Cancer du colon ( gauche ++ ) Diagnostic étiologique (suite) c.Cas particuliers: occlusions fébriles -Appendicite -Sigmoïdite -Cholécystite -Abcès péri-néoplasiques -Maladies inflammatoires digestives VI-Traitement 1)Buts: -Lever l’ obstacle -Équilibrer les troubles hydroelectrolytiques 2)Moyens-Methodes: a.Medicaux: -Antalgique et Antibiotique -Rééquilibration hydroelectrolytique et hémodynamique -Sondes (nasogastrique et vésicale) b.Chirurgical: laparotomie Traitement (suite) 3)Indications: a.Traitement chirurgical de l’ occlusion du grêle: Rechercher la cause: .la laparotomie .La laparoscopie utile au diagnostic ainsi qu’au traitement mais risque perforation liée à l’introduction du trocart en cas de forte distension intestinale. Traitement (suite) Traiter de la cause: -Occlusions brides et/ou adhérence: .brides sectionnes .adhérences libérées .détorsion en cas de volvulus -Iléus biliaire: .enterotomie avec extraction du calcul .recherche d’ un autre calcul -Corps étranger: enterotomie d’ extraction Traitement (suite) -Tumeur du grêle: .enteromie emportant un large éventail du mésentère avec anastomose -Hématome intramural: .résection intestinale, mais il est souvent régressif en 2-3 semaines Traitement (suite) Apprécier la vitalité du grêle: -Tout segment dévitalisé nécessite une résection avec anastomose immédiate Traitement (suite) b.Traitement chirurgical des occlusions du colon: -Cancer colique gauche: .colostomie latérale d’ amont, la résection colique avec rétablissement en 2° temps .résection première avec colostomie terminale temporaire (Hartmann) et rétablissement secondaire de la continuité .colectomie gauche avec anastomose colorectale, protéger par une colostomie latérale d’ amont. .colectomie totale ou subtotale avec rétablissement immédiat de la continuité. Traitement (suite) -Cancer colique droit: .hemicolectomie droite avec anastomose ileotransverse. Traitement (suite) -Sigmoïdite: .résection sigmoïdienne emportant la charnière avec anastomose colorectale en un temps, qui peut être protéger par une colostomie latérale d’ amont (abcès) .résection sigmoïdienne avec colostomie dans les sigmoïdites abcédés Traitement (suite) Volvulus colique: -côlon pelvien : .En l'absence de signe de nécrose et d'échec de la détorsion, une résection sigmoïdienne avec rétablissement de la continuité peut être réalisée quelques jours plus tard, après préparation du côlon. .Urgence : détorsion, puis intervention de Hartmann ou opération de Bouilly-Volkman ou résection sigmoïdienne avec anastomose colo-rectale protégée ou non par une colostomie. Traitement (suite) -colon droit: .Détorsion par endoscopie et/ou lavement hydrosoluble, souvent difficile a obtenir .Hemicolectomie droite avec anastomose ileotransverse, très souvent réalisée CONCLUSION L’ Occlusion intestinale aigue demeure la plus fréquente des urgences chirurgicales avec une mortalité très élevée. Ainsi la précocité dans la consultation et dans la prise en charge chirurgicale est capitale dans nos pays en V.D. pour un pronostic meilleur. Je vous remercie
