Les indispensables pour la pratique infirmière : Psychiatrie de l’adulte UE 2.6 S5 PROCESSUS PSYCHOPATHOLOGIQUES Dr Florian FERRERI Maitre de Conférence –Praticien Hospitalier Service de Psychiatrie des Adultes, Hôpital Saint-Antoine, Université Pierre et Marie Curie, Paris VI Sommaire • Caractéristiques de la psychiatrie comme discipline médicale • Grandes pathologies psychiatriques • Illustrations cliniques • Conclusion Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 2 Caractéristiques de la psychiatrie comme discipline médicale • La psychiatrie au sein des disciplines médicales – Un organe : le système nerveux central – Dimensions spécifiques • Aspects organiques et fonctionnels • Caractéristiques de l’espèce humaine : - langage, symbole - nécessité de donner du sens - interaction sociale • Statut particulier des symptômes en psychiatrie – Doivent être compris dans le cadre d’une analyse du contexte de leur survenue Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 3 Caractéristiques de la psychiatrie comme discipline médicale • Un système explicatif à plusieurs entrées – La biologie supporte et commande la pensée et l’émotion – L’environnement influence la biologie (composantes affectives et intellectuelles) Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 4 Caractéristiques biologiques en psychiatrie • Un exemple : l’action des psychotropes – Amphétamines, corticoïdes, antihypertenseurs (réserpine) • Modifications prévisibles des pensées et du comportement – Antidépresseurs, anxiolytiques • Prévisibilité scientifique de leur activité thérapeutique • Pathologies du SNC (Parkinson, Alzheimer) – Modifications des pensées et des émotions en fonction de l’état biologique • La biologie du SNC gouverne : les pensées : contenu, organisation, pertinence les émotions : stabilité, plaisir, tristesse, colère Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 5 Une terminologie équivoque • Sens médical et sens du langage commun différents – – – – Hystérie Paranoïa Manie Psychose Jugement péjoratif • De nombreux symptômes psychiatriques ont un équivalent chez le bien-portant – – – – Tristesse Pleurs Anxiété insomnie En cas de maladie, leur vécu est de nature différente Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 6 L’établissement du diagnostic en psychiatrie • Nécessite un faisceau important d’informations – L’absence de l’une d’entre elles peut conduire à une conclusion opposée : • dimension contextuelle du symptôme • dimension temporelle des symptômes – L’ordre d’apparition et les mouvements relatifs des symptômes les uns par rapport aux autres peut être déterminant. – La perception d’un état clinique à un moment donné ne reflète qu’imparfaitement l’état d’un malade Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 7 Moyens Thérapeutiques • Hospitalisation vs ambulatoire • Service de psychiatrie vs psychiatrie de liaison • Psychotropes: – – – – – – Anxiolytiques Antidépresseurs Thymorégulateurs Antipsychotiques Hypnotiques (Psychostimulants) • Psychothérapies • Traitements physiques Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 8 Les Grandes Pathologies Psychiatriques de l’adulte 1. Troubles de l’humeur dépression manie dépression troubles bipolaires dépressions recurrentes ou trouble unipolaire Humeur ou thymie : “disposition affective fondamentale qui donne à chacun des états d’âme une tonalité agréable ou désagréable oscillant entre les 2 pôles extrêmes du plaisir et de la douleur.” (J. Delay). Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 9 Les troubles de l’humeur: généralités • La dépression unipolaire est un trouble fréquent : – Prévalence en population générale = 5 % (morbidité) – Incidence vie entière = 15 % – La dépression est une maladie récidivante 50 % des patients récidivent dans les 2 ans – Sex ratio: 2F/1H • Le trouble bipolaire – Incidence en population générale: 1% – Sex ratio F=H Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 10 Importance du rôle infirmier • Rôle infirmier – – – – – Repérage des symptômes dépressifs et maniaques Repérage et surveillance du risque suicidaire Repérer les troubles du sommeil Identifier les conduites addicitves Aider, encourager, expliquer..... Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 11 Un ensemble varié de symptômes Tristesse Dévalorisation Troubles concentration Ralentissement psychomoteur Troubles mémoire Ruminations obsessives Humeur Anxiété Culpabilité Repli social Dépression Idées suicidaires Aboulie Anhédonie Modifications psychomotrices Irritabilité Fatigue Douleur morale Perte d’intérêt Symptômes physiques douloureux Troubles sommeil OMS. La classification des maladies mentales CIM 10. 1994 ; 131–7. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ; DSM-IV-TR (Washington DC, 2000). Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 Troubles Appétit Troubles libido Symptômes physiques 12 Attention!!! • Cette symptomatologie doit : – être installée depuis au moins 15 jours – marquer une rupture avec le comportement habituel du sujet Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 13 Formes cliniques • Dépression mélancolique • Mélancolie délirante • Dépression anxieuse • Dépression saisonnière • Dépression masquée • Cas particulier lié au terrain – Sujet âgé: forme pseudo-démentielle, forme hyponchondriaque – dépression enfant et adolescent – Dépression du post partum Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 14 Hypothèses Neurobiologique Noradrenaline serotonine Ralentissement Energie Vigilance Douleur Anxiété Irritabilité Humeur dépressive Fonctions cognitives Traitement de information Motivation Adapté de Baldwin D Essential considerations when choosing a modern antidepressant. Int J Psych Clin Pract 2003;7(Suppl 1):3-8. Contrôle du Comportement et impulsions Sexualité Appétit Agressivité Motricité Initiative Conduite cognitive Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 dopamine 15 Importance des facteurs de stress Plus un patient a eu d’épisodes dépressifs dans son histoire, et moins le déclenchement de nouveaux épisodes dépendra de la survenue d’événements de vie stressants. (Phénomène de « Kindling ») Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 Maletic V, et al. Neurobiology of depression: an integrated view of key findings. Int J Clin Pract. 2007 16 Diagnostics et classifications: classifications étiologiques • Dépression primaire (patient sans trouble somatique ou psychiatrique autre qu’un trouble de l’humeur) – l’épisode dépressif majeur ou caractérisé – L’accès dépressif d’un trouble bipolaire • Dépression secondaire à : – une maladie psychiatrique (névrose, psychose…) – une maladie organique – Dépression secondaire iatrogénique ou toxique Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 17 Clinique de la bipolarité DEPRESSION MANIE •Humeur triste •Euphorie •Ralentissement •Excitation psychique •Troubles cognitifs •Excitation motrice •Affects •Troubles •Idéation •Hyperactivité •Anxiété •Hyperinvestissement •Signes somatiques activités hédoniques •Signes + ou - Symptômes délirants congruents ou non à l’humeur Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 pathologique du comportement dans des somatiques 18 Formes cliniques • Manie délirante – Le délire se différencie des constructions imaginatives habituelles et labiles du maniaque par sa stabilité et l’adhésion totale du patient au délire • Fureur maniaque – Urgence psychiatrique – État caractérisé par une agitation agressive et violente • Hypomanie – forme atténuée de manie (accroissement des performances et créativité inhabituelle). États mixtes • – labilité thymique – coexistence d’éléments maniaques et dépressifs dans le même accès – symptomatologie appartenant au trouble bipolaire Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 19 Aspects clinique et classification Épisode maniaque, définition selon le DSM IV: « période » nettement délimitée durant laquelle l’humeur est élevée de façon anormale et persiste pendant au moins une semaine” TB I Cyclothymie TB II TB III antidépresseur Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 20 Évolution - épisode dépressif unipolaire • Évolution spontanée – guérison ≈ 6 mois (antidépresseurs ≈ 2 mois) • Évolution sous traitement – rémission complète: 1 à 2 mois – guérison: rémission complète d’au moins 6 mois • Suicide: – 30 à 35 % des suicides sont dus à des dépressions – 15 % des déprimés décèdent par suicide – acte impulsif (raptus anxieux) ou acte prémédité Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 21 Évolution – accès maniaque • Évolution Spontanée – guérison ≈ 6 mois • Évolution sous traitement adapté – le délai de guérison : 1 à 2 mois. – bon critère de guérison: disparition de l’insomnie • Complications – immédiates de l’accès maniaque : • dépenses inconsidérées, ruine, faillite • conduites médico-légales • déshydratation – sous traitement : virage de l’humeur humeur dépressive (aussi possible spontanément) – à distance : • • récidive évolution cyclique : entrée dans une maladie maniaco-dépressive (trouble bipolaire) Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 22 complications troubles bipolaires • Complications – suicide (20 % des sujets maniaco-dépressifs décèdent par suicide). – conduites addictives : l’abus ou la dépendance à l’alcool sont des facteurs de comorbidité associés et aggravant à long terme le pronostic de la maladie – de l’accès maniaque : • dépenses inconsidérées, ruine, faillite • conduites médico-légales Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 23 Principes de la prise en charge TCC Psychanalyse Chimiothérapie Psychoéducation Intervention psychosocial Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 24 Psychoéducation • Psychoéducation – – – – – – Sous forme de modules Information sur la maladie Hygiène de vie Régularité des rythmes de vie et durée du sommeil Adhésion à la prise en charge, observance Détection précoce des prodromes et des symptômes de rechutes ; mise en place d’une stratégie de prévention de la progression vers un épisode aigu Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 25 Situation clinique Mlle X est une jeune femme de 27 ans qui vient juste d’être hospitalisée dans un service de Psychiatrie après un court passage aux urgences. Il s’agit d’une femme longiligne, à la chevelure désordonnée, au visage peu expressif. Elle n’a aucun maquillage et les yeux cernés. Mlle X a initialement été amené par les pompiers aux urgences pour la prise en charge d’une intoxication médicamenteuse volontaire aux hypnotiques. Il s’agit d’une première hospitalisation en psychiatrie. Elle bénéficie depuis trois semaines d’un traitement par somnifères pour des troubles du sommeil. Elle rapporte également un post partum bleue suivi d’un état d’excitation d’environ une semaine, ayant nécessité une hospitalisation, après la naissance de son premier et unique enfant maintenant âgé de 6 ans. Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 26 Situation clinique A l’entretien la patiente est calme, cohérente et bien éveillée, cependant des difficultés mnésiques et d’attention rendent l’histoire des troubles difficile à reconstituer. Le ton est monotone et le débit verbal est ralenti. La patiente vous explique être triste depuis plusieurs semaines et encore plus triste d’avoir raté son geste. « J’ai l’impression que la vie ne vaut pas la peine d’être vécu, je suis un fardeaux pour mes proches et mes collègues. Je n’ai jamais été bonne à rien de toute façon. Pour preuve j’ai même échouée pour partir. Ma vie est un échec, je ne ressens plus rien, je n’en peux plus, je suis épuisé ». Mlle X est enseignante dans un lycée. Elle trouve son travail pénible et passe beaucoup plus de temps que d’ habitude à préparer ses cours ou dans la correction des copies. Elle pense que ses élèves n’ont pas de chance de l’avoir l’année du baccalauréat car elle est incapable de les conduire à un succès. Son mari vous explique que son discours est loin de refléter la situation réelle, son couple va plutôt bien et sa femme est très appréciée dans son établissement. Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 27 Parmi les proposition suivantes, les quelles sont vraies. Les signes d’HUMEUR DEPRESSIVE présentés par cette patiente sont: A. Tristesse adaptée B. pessimisme C. Idéation suicidaire D. Diminution ou absence de plaisir (anhédonie) Parmi les proposition suivantes, les quelles sont vraies. Les signes de RALENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR présentés par cette patiente sont: A. Trouble de la concentration, de l’attention B. Des troubles de la mémoire C. Une hypomimie D. Une aboulie Parmi les proposition suivantes, les quelles sont vraies. Les signes de SIGNES SOMATIQUES présentés par cette patiente sont: A. Asthénie « je suis épuisée.. » B. Troubles du sommeil « traitement par somnifères pour des troubles du sommeil » C. Troubles de la sexualité D. Des douleurs diffuses Parmi les proposition suivantes, les quelles sont vraies. Les 2 éléments indispensables pour faire le diagnostic d’épisode dépressif caractérise sont: A. Les symptômes doivent être présent depuis au moins 7jours B. Les symptômes doivent être présent depuis au moins 15 jours C. Les symptômes doivent marquer une rupture avec le comportement habituel du sujet D. Les symptômes doivent être dans la continuité du comportement habituel du sujet Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 28 Quelles précision s souhaitez –vous recueillir auprès de la patiente PRECISER LES ANTECEDENT PERSONNELS ET FAMILIAUX Recherche d’une bipolarité, préciser l’épisode d’exaltation du post partum (intensité, dépenses, hospitalisation) RECHERCHE D’AUTRES SYMPTOMES DEPRESSIFS Symptômes Somatique: Préciser si l’insomnie est a recrudescence matinale Troubles de l’alimentation : anorexie associée ou non à une perte de poids (facteur de gravité) Préciser les troubles du sommeil : insomnie de la 2e partie de nuit (grande valeur diagnostique) et /ou insomnie d’endormissement (anxiété associée, ruminations anxieuses) ? Autres : trouble de la sexualité, douleurs RECHERCHE UN FACTEUR DECLENCHANT Conflit, traumatisme… Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 29 De quelle pathologie souffre actuellement cette patiente? Quelle pathologie à long terme est possible ? Dans cette éventualité quels traitements lui seront proposés ? Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 30 PAUSE Introduction: Les Grandes Pathologies Psychiatriques de l’adulte (1) 1. Troubles de l’humeur dépression manie Aigus <6mois 2. Délires Chroniques <6mois dépression troubles bipolaires dépressions recurrentes ou trouble unipolaire guérison BDA récidive Dissociatifs: la schizophrénie Non Dissociatifs •Délires paranoiaques •Psychose Hallucinatoire Chronique •Paraphrénie Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 32 Analyse sémiologique d’un délire • Mécanismes. – – – – • • • • Hallucinatoire: Perception sans objet. Interprétatif: Raisonnement erroné à partir le plus souvent de faits réels. Intuitif: Imaginatif: Fabulations imaginaires reconnues comme des constructions logiques, adaptées à la réalité par le patient. Thèmes Vécu délirant Adhésion Organisation/systématisation Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 33 Bouffée Délirante Aigue (BDA) • Adulte jeune. – Brutal « Coup de Tonnerre sur un ciel serein » – cependant prodromes : insomnie, anxiété, possible prise de toxique • • Durée < à 6 mois = aigu. Délire Polymorphe – – • • Plusieurs mécanismes Plusieurs thèmes Participation thymique Vécu délirant. – Angoisse importante. – Exécution. – Dépression. • Adhésion – Conviction délirante absolue. Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 34 Bouffée Délirante Aigue (BDA) (2) • Évolution < 6 mois. – A court terme. • • • Quelques jours ou semaines. Réduite par le traitement. Risque : geste auto ou hétéro agressif. – A long terme. • • • Rémission complète et définitive (40 à 50%). Récidive à distance (25%). Évolution vers pathologies (25%) : – Troubles bipolaires – Schizophrénie – Autre Délire chronique (à distance). Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 35 Ferreri F, Agbokou C: Psychiatrie et développement. Maturation et vulnérabilité. Paris: Med-Line, 2006 Diagnostic différentiel • Réactivation d’une psychose (schizophrénie, délire chronique) • Episode maniaque ou mélancolique • Psychose aigue organique : – infectieuse (encéphalite virale, bactérienne ou fungique) – vasculaire (thrombophlébite cérébrale) Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 37 Situation clinique Mlle X est une jeune femme de 19 ans amenée au service des urgences dans la soirée par les sapeurs pompiers suite à un état d’agitation clastique dans un bar. Extrêmement agitée, elle n’est pas interrogeable à son arrivée. Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 38 Quel est le diagnostic le plus probable ? • Ivresse pathologique de type excito-motrice • Prise de toxique Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 39 Situation clinique Le lendemain, la patiente présente une agitation motrice mais parvient à se calmer et accepte l'entretien. Elle semble très anxieuse. Il s’agit d’une jeune étudiante, issue d'une famille bourgeoise, passionnée de généalogie. Vous remarquez une tachypsychie. Vous lui demandez ce qui s'est passé en ville. Le contenu de ses propos est globalement incohérent: "Je suis quelqu'un d'important, vous savez, je suis la fille cachée de Napoléon et c'est pour cela qu'on m'en veut, d'ailleurs meilleurs vœux docteur. La police me traque depuis 48 h, j'ai remarqué que sur leur véhicule ils avaient retiré l'inscription police pour mieux m'arrêter. J'ai peur docteur, mais mon père est un homme influent et intelligent qui sait me conseiller et me guidera pour leur échapper". La patiente alterne pendant l'entretien des périodes d'exaltations lorsqu'elle parle de ses ancêtres et de pleurs lorsqu'elle se sent menacée. Ses parents vous apprennent que leur fille n'a aucun antécédent. Sa scolarité est normale et son réseau amical bien développé. Cependant, depuis 48 h, ils ont remarqué des propos bizarres. De plus, elle semble communiquer avec des personnes invisibles et ne cesse de s'agiter dans tous les sens afin de mener à bien une mission secrète. Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 40 Analyse • • • Terrain :adulte jeune sans antécédent psychiatrique Mode de début : brutal ("coup de tonnerre dans un ciel serein") Syndrome délirant polymorphe : – – – – – • • mécanismes multiples : hallucinatoire, interprétatif, intuitif thèmes multiples : grandeur, persécution vécu délirant : intense avec angoisse et trouble du comportement congruent au délire adhésion totale : pas de critique du délire organisation :non systématisée, réseau Trouble de l'humeur : humeur labile et fluctuante en rapport avec l'expérience délirante Conscience normale Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 41 Quelle question importante doit être posée? • Prise de toxiques : – Cannabis ++, alcool, psychostimulants…. Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 42 F. Ferreri – Faculté de Médecine Paris VI Quel trouble évoquez-vous ? Quelles sont les autres hypothèses? • • BOUFFEE DELIRANTE AIGUË Autres hypothèses : – – – – – confusion mentale, pathologie organique pharmaco-psychose Trouble de l’humeur délirante (manie délirante, mélancolie délirante Délire chronique: schizophrénie alcool : ivresse pathologique, delirium tremens Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 43 Quelle prise en charge sera proposée à cette jeune patiente? • • Isolement au calme Surveillance du risque suicidaire : – • • • • mise en pyjama, inventaire des biens Mesure de protection des biens : sauvegarde de justice Examens complémentaires Traitement médicamenteux Psychothérapie de soutien au patient et à sa famille Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 44 Les Grandes Pathologies Psychiatriques de l’adulte (1) 1. Troubles de l’humeur dépression manie Aigus <6mois 2. Délires Chroniques <6mois dépression troubles bipolaires dépressions recurrentes ou trouble unipolaire guérison BDA récidive Dissociatifs: la schizophrénie Non Dissociatifs •Délires paranoiaques •Psychose Hallucinatoire Chronique •Paraphrénie Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 45 Les Grandes Pathologies Psychiatriques de l’adulte (2) Angoisse Attaque de Panique/Trouble panique/Tr anxiété généralisée Phobique 3. “Névroses” Obsessionnelle Hystérique Traumatique T.O.C Tr somatoformes/ Tr dissociatifs Etat de Stress Post Traumatique Hypochondriaque 4. Addictions 5. Troubles des conduites alimentaires 6. Troubles de la grossesse et du post-partum 7. Troubles de la personnalité 8. Autres: conduites suicidaires, psychotropes, troubles du sommeil... Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 46 Conclusion • Enjeux importants en terme de santé publique – Pathologies psychiatriques très fréquentes • En population générale: dépressions, troubles anxieux • Aux urgences: au moins 20 % des urgences – Prévention du risque suicidaire • Dépression : première cause de morbidité chez la femme et la deuxième chez l'homme en 2020 selon l’OMS. • Nombreuses spécificités: grande transversalité, organisation des soins, médico-légaux… • Rôle infirmier majeur Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 16_09_2016 47