Troubles bipolaires

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Les indispensables pour la pratique infirmière :
Psychiatrie de l’adulte
UE 2.6 S5 PROCESSUS PSYCHOPATHOLOGIQUES
Dr Florian FERRERI
Maitre de Conférence –Praticien Hospitalier
Service de Psychiatrie des Adultes, Hôpital Saint-Antoine,
Université Pierre et Marie Curie, Paris VI
Sommaire
• Caractéristiques de la psychiatrie comme discipline médicale
• Grandes pathologies psychiatriques
• Illustrations cliniques
• Conclusion
Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 18_09_2015
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Caractéristiques de la psychiatrie comme discipline médicale
• La psychiatrie au sein des disciplines médicales
– Un organe : le système nerveux central
– Dimensions spécifiques
• Aspects organiques et fonctionnels
• Caractéristiques de l’espèce humaine :
- langage, symbole
- nécessité de donner du sens
- interaction sociale
• Statut particulier des symptômes en psychiatrie
– Doivent être compris dans le cadre d’une analyse du contexte de leur survenue
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Caractéristiques de la psychiatrie comme discipline médicale
• Un système explicatif à plusieurs entrées
– La biologie supporte et commande la pensée et l’émotion
– L’environnement influence la biologie (composantes affectives et intellectuelles)
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Caractéristiques biologiques en psychiatrie
• Un exemple : l’action des psychotropes
– Amphétamines, corticoïdes, antihypertenseurs (réserpine)
• Modifications prévisibles des pensées et du comportement
– Antidépresseurs, anxiolytiques
• Prévisibilité scientifique de leur activité thérapeutique
• Pathologies du SNC (Parkinson, Alzheimer)
– Modifications des pensées et des émotions en fonction de l’état biologique
• La biologie du SNC gouverne :
les pensées : contenu, organisation, pertinence
les émotions : stabilité, plaisir, tristesse, colère
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Une terminologie équivoque
• Sens médical et sens du langage commun différents
–
–
–
–
Hystérie
Paranoïa
Manie
Psychose
Jugement péjoratif
• De nombreux symptômes psychiatriques ont un équivalent chez le
bien-portant
–
–
–
–
Tristesse
Pleurs
Anxiété
insomnie
En cas de maladie, leur vécu est de
nature différente
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L’établissement du diagnostic en psychiatrie
• Nécessite un faisceau important d’informations
– L’absence de l’une d’entre elles peut conduire à une conclusion
opposée :
• dimension contextuelle du symptôme
• dimension temporelle des symptômes
– L’ordre d’apparition et les mouvements relatifs des symptômes
les uns par rapport aux autres peut être déterminant.
– La perception d’un état clinique à un moment donné ne reflète
qu’imparfaitement l’état d’un malade
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Moyens Thérapeutiques
• Hospitalisation vs ambulatoire
• Service de psychiatrie vs psychiatrie de liaison
• Psychotropes:
–
–
–
–
–
–
Anxiolytiques
Antidépresseurs
Thymorégulateurs
Antipsychotiques
Hypnotiques
(Psychostimulants)
• Psychothérapies
• Traitements physiques
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Les Grandes Pathologies Psychiatriques de l’adulte
1. Troubles
de l’humeur
dépression
manie
dépression
troubles
bipolaires
dépressions
recurrentes ou
trouble unipolaire
Humeur ou thymie :
“disposition affective fondamentale qui
donne à chacun des états d’âme une
tonalité agréable ou désagréable oscillant
entre les 2 pôles extrêmes du plaisir et de
la douleur.” (J. Delay).
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Les troubles de l’humeur: généralités
•
La dépression unipolaire est un trouble fréquent :
– Prévalence en population générale = 5 % (morbidité)
– Incidence vie entière = 15 %
– La dépression est une maladie récidivante 50 % des patients récidivent dans les
2 ans
– Sex ratio: 2F/1H
•
Le trouble bipolaire
– Incidence en population générale: 1%
– Sex ratio F=H
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Importance du rôle infirmier
• Rôle infirmier
–
–
–
–
–
Repérage des symptômes dépressifs et maniaques
Repérage et surveillance du risque suicidaire
Repérer les troubles du sommeil
Identifier les conduites addicitves
Aider, encourager, expliquer.....
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Un ensemble varié de symptômes
Tristesse
Dévalorisation
Troubles
concentration
Ralentissement
psychomoteur
Troubles
mémoire
Ruminations
obsessives
Humeur
Anxiété
Culpabilité
Repli social
Dépression
Idées
suicidaires
Aboulie
Anhédonie
Modifications
psychomotrices
Irritabilité
Fatigue
Douleur
morale
Perte
d’intérêt
Symptômes
physiques
douloureux
Troubles
sommeil
OMS. La classification des maladies mentales CIM 10. 1994 ; 131–7.
American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ;
DSM-IV-TR (Washington DC, 2000).
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Troubles
Appétit
Troubles
libido
Symptômes
physiques
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Attention!!!
•
Cette symptomatologie doit :
– être installée depuis au moins 15 jours
– marquer une rupture avec le comportement habituel du sujet
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Formes cliniques
•
Dépression mélancolique
•
Mélancolie délirante
•
Dépression anxieuse
•
Dépression saisonnière
•
Dépression masquée
•
Cas particulier lié au terrain
– Sujet âgé: forme pseudo-démentielle, forme hyponchondriaque
– dépression enfant et adolescent
– Dépression du post partum
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Hypothèses Neurobiologique
Noradrenaline
serotonine
Ralentissement
Energie
Vigilance
Douleur
Anxiété
Irritabilité
Humeur
dépressive
Fonctions
cognitives
Traitement de
information
Motivation
Adapté de Baldwin D
Essential considerations when
choosing a modern antidepressant.
Int J Psych Clin Pract 2003;7(Suppl
1):3-8.
Contrôle du
Comportement et
impulsions
Sexualité
Appétit
Agressivité
Motricité
Initiative
Conduite cognitive
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dopamine
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Importance des facteurs de stress
Plus un patient a eu d’épisodes dépressifs dans son histoire, et moins le
déclenchement de nouveaux épisodes dépendra de la survenue
d’événements de vie stressants. (Phénomène de « Kindling »)
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Maletic V, et al. Neurobiology of depression: an integrated view of key findings. Int J Clin Pract. 2007
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Diagnostics et classifications: classifications étiologiques
•
Dépression primaire (patient
sans trouble somatique ou
psychiatrique autre qu’un
trouble de l’humeur)
– l’épisode dépressif majeur
ou caractérisé
– L’accès dépressif d’un
trouble bipolaire
•
Dépression secondaire à :
– une maladie psychiatrique (névrose,
psychose…)
– une maladie organique
– Dépression secondaire iatrogénique ou
toxique
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Clinique de la bipolarité
DEPRESSION
MANIE
•Humeur triste
•Euphorie
•Ralentissement
•Excitation
psychique
•Troubles cognitifs
•Excitation
motrice
•Affects
•Troubles
•Idéation
•Hyperactivité
•Anxiété
•Hyperinvestissement
•Signes somatiques
activités hédoniques
•Signes
+ ou - Symptômes
délirants congruents ou
non à l’humeur
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pathologique
du comportement
dans des
somatiques
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Formes cliniques
•
Manie délirante
– Le délire se différencie des constructions imaginatives habituelles et labiles du
maniaque par sa stabilité et l’adhésion totale du patient au délire
•
Fureur maniaque
– Urgence psychiatrique
– État caractérisé par une agitation agressive et violente
•
Hypomanie
– forme atténuée de manie (accroissement des performances et créativité
inhabituelle).
États mixtes
•
– labilité thymique
– coexistence d’éléments maniaques et dépressifs dans le même accès
– symptomatologie appartenant au trouble bipolaire
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Aspects clinique et classification
Épisode maniaque, définition selon le DSM IV:
« période » nettement délimitée durant laquelle
l’humeur est élevée de façon anormale et persiste
pendant au moins une semaine”
TB I
Cyclothymie
TB II
TB III
antidépresseur
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Évolution - épisode dépressif unipolaire
•
Évolution spontanée
– guérison ≈ 6 mois (antidépresseurs ≈ 2 mois)
•
Évolution sous traitement
– rémission complète: 1 à 2 mois
– guérison: rémission complète d’au moins 6 mois
•
Suicide:
– 30 à 35 % des suicides sont dus à des dépressions
– 15 % des déprimés décèdent par suicide
– acte impulsif (raptus anxieux) ou acte prémédité
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Évolution – accès maniaque
•
Évolution Spontanée
– guérison ≈ 6 mois
•
Évolution sous traitement adapté
– le délai de guérison : 1 à 2 mois.
– bon critère de guérison: disparition de l’insomnie
•
Complications
– immédiates de l’accès maniaque :
• dépenses inconsidérées, ruine, faillite
• conduites médico-légales
• déshydratation
– sous traitement : virage de l’humeur  humeur dépressive (aussi possible
spontanément)
–
à distance :
•
•
récidive
évolution cyclique : entrée dans une maladie maniaco-dépressive (trouble
bipolaire)
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complications troubles bipolaires
•
Complications
– suicide (20 % des sujets maniaco-dépressifs décèdent par suicide).
– conduites addictives : l’abus ou la dépendance à l’alcool sont des facteurs de comorbidité
associés et aggravant à long terme le pronostic de la maladie
– de l’accès maniaque :
• dépenses inconsidérées, ruine, faillite
• conduites médico-légales
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Principes de la prise en charge
TCC
Psychanalyse
Chimiothérapie
Psychoéducation
Intervention
psychosocial
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Psychoéducation
• Psychoéducation
–
–
–
–
–
–
Sous forme de modules
Information sur la maladie
Hygiène de vie
Régularité des rythmes de vie et durée du sommeil
Adhésion à la prise en charge, observance
Détection précoce des prodromes et des symptômes de rechutes ; mise en place
d’une stratégie de prévention de la progression vers un épisode aigu
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Situation clinique
Mlle X est une jeune femme de 27 ans qui vient juste d’être hospitalisée
dans un service de Psychiatrie après un court passage aux urgences.
Il s’agit d’une femme longiligne, à la chevelure désordonnée, au visage
peu expressif. Elle n’a aucun maquillage et les yeux cernés.
Mlle X a initialement été amené par les pompiers aux urgences pour la
prise en charge d’une intoxication médicamenteuse volontaire aux
hypnotiques. Il s’agit d’une première hospitalisation en psychiatrie.
Elle bénéficie depuis trois semaines d’un traitement par somnifères
pour des troubles du sommeil. Elle rapporte également un post partum
bleue suivi d’un état d’excitation d’environ une semaine, ayant
nécessité une hospitalisation, après la naissance de son premier et
unique enfant maintenant âgé de 6 ans.
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Situation clinique
A l’entretien la patiente est calme, cohérente et bien éveillée, cependant des difficultés
mnésiques et d’attention rendent l’histoire des troubles difficile à reconstituer. Le ton
est monotone et le débit verbal est ralenti.
La patiente vous explique être triste depuis plusieurs semaines et encore plus triste
d’avoir raté son geste. « J’ai l’impression que la vie ne vaut pas la peine d’être vécu, je
suis un fardeaux pour mes proches et mes collègues. Je n’ai jamais été bonne à rien de
toute façon. Pour preuve j’ai même échouée pour partir. Ma vie est un échec, je ne
ressens plus rien, je n’en peux plus, je suis épuisé ».
La patiente exprime également une anxiété importante présente toute la journée mais
semblant se majorer le matin.
Mlle X est enseignante dans un lycée. Elle trouve son travail pénible et passe beaucoup
plus de temps que d’ habitude à préparer ses cours ou dans la correction des copies. Elle
pense que ses élèves n’ont pas de chance de l’avoir l’année du baccalauréat car elle est
incapable de les conduire à un succès.
Son mari vous explique que son discours est loin de refléter la situation réelle, son
couple va plutôt bien et sa femme est très appréciée dans son établissement.
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Repérez les principaux signes de dépression
HUMEUR DEPRESSIVE
Tristesse pathologique : « triste depuis plusieurs semaines.. », dévalorisation « je suis un fardeaux , ma vie est
un échec…», pessimisme « la vie ne vaut pas la peine d’être vécu »
Idéation suicidaire et intoxication médicamenteuse volontaire non critiquée « triste d’avoir raté son geste »
Diminution ou absence de plaisir (anhédonie) ou de l’intérêt pour les activités habituelles « je ne ressens plus
rien »
RALENTISSEMENT PSYCHO-MOTEUR
Ralentissement intellectuel : trouble de la concentration, de l’attention et de la mémoire « des difficultés
mnésiques et d’attention rendent l’histoire des troubles difficile à reconstituer », « passe beaucoup plus de
temps que d’ habitude à préparer ses cours ou dans la correction des copies »
Ralentissement moteur «visage peu expressif »
SIGNES SOMATIQUES
Asthénie « je suis épuisée.. »
Troubles du sommeil « traitement par somnifères pour des troubles du sommeil »
CETTE SYMPTOMATOLOGIE
est installée depuis au moins 15 jours
marque une rupture avec le comportement habituel du sujet : « loin de refléter la situation réelle »
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Quelles précision s souhaitez –vous recueillir auprès de la
patiente
PRECISER LES ANTECEDENT PERSONNELS ET FAMILIAUX
Recherche d’une bipolarité, préciser l’épisode d’exaltation du post partum (intensité,
dépenses, hospitalisation)
RECHERCHE D’AUTRES SYMPTOMES DEPRESSIFS
Symptômes Somatique:
Préciser si l’insomnie est a recrudescence matinale
Troubles de l’alimentation : anorexie associée ou non à une perte de poids (facteur de gravité)
Préciser les troubles du sommeil : insomnie de la 2e partie de nuit (grande valeur
diagnostique) et /ou insomnie d’endormissement (anxiété associée, ruminations anxieuses) ?
Autres : trouble de la sexualité, douleurs
RECHERCHE UN FACTEUR DECLENCHANT
Conflit, traumatisme…
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De quelle pathologie souffre actuellement cette patiente?
Quelle pathologie à long terme est possible ? Dans cette
éventualité quels traitements lui seront proposés ?
Quelles sont les deux principales comorbidités à rechercher chez
cette patiente?
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PAUSE
Introduction:
Les Grandes Pathologies Psychiatriques de l’adulte (1)
1. Troubles
de l’humeur
dépression
manie
Aigus <6mois
2. Délires
Chroniques
<6mois
dépression
troubles
bipolaires
dépressions
recurrentes ou
trouble unipolaire
guérison
BDA
récidive
Dissociatifs: la schizophrénie
Non Dissociatifs
•Délires paranoiaques
•Psychose Hallucinatoire Chronique
•Paraphrénie
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Analyse sémiologique d’un délire
• Mécanismes.
–
–
–
–
•
•
•
•
Hallucinatoire: Perception sans objet.
Interprétatif: Raisonnement erroné à partir le plus souvent de faits réels.
Intuitif:
Imaginatif: Fabulations imaginaires reconnues comme des constructions
logiques, adaptées à la réalité par le patient.
Thèmes
Vécu délirant
Adhésion
Organisation/systématisation
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Bouffée Délirante Aigue (BDA)
•
Adulte jeune.
– Brutal « Coup de Tonnerre sur un ciel serein »
– cependant prodromes : insomnie, anxiété, possible prise de toxique
•
•
Durée < à 6 mois = aigu.
Délire Polymorphe
–
–
•
•
Plusieurs mécanismes
Plusieurs thèmes
Participation thymique
Vécu délirant.
– Angoisse importante.
– Exécution.
– Dépression.
•
Adhésion
– Conviction délirante absolue.
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Bouffée Délirante Aigue (BDA) (2)
•
Évolution < 6 mois.
–
A court terme.
•
•
•
Quelques jours ou semaines.
Réduite par le traitement.
Risque : geste auto ou hétéro agressif.
– A long terme.
•
•
•
Rémission complète et définitive (40 à 50%).
Récidive à distance (25%).
Évolution vers pathologies (25%) :
– Troubles bipolaires
– Schizophrénie
– Autre Délire chronique (à distance).
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Ferreri F, Agbokou C: Psychiatrie et développement. Maturation et vulnérabilité. Paris: Med-Line, 2006
Diagnostic différentiel
• Réactivation d’une psychose (schizophrénie, délire chronique)
• Episode maniaque ou mélancolique
• Psychose aigue organique :
– infectieuse (encéphalite virale, bactérienne ou fungique)
– vasculaire (thrombophlébite cérébrale)
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Situation clinique
Mlle X est une jeune femme de 19 ans amenée au service des
urgences dans la soirée par les sapeurs pompiers suite à un état
d’agitation clastique dans un bar. Extrêmement agitée, elle n’est
pas interrogeable à son arrivée.
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Quel est le diagnostic le plus probable ?
• Ivresse pathologique de type excito-motrice
• Prise de toxique
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Situation clinique
Le lendemain, la patiente présente une agitation motrice mais parvient à
se calmer et accepte l'entretien. Elle semble très anxieuse. Il s’agit d’une
jeune étudiante, issue d'une famille bourgeoise, passionnée de
généalogie. Vous remarquez une tachypsychie. Vous lui demandez ce qui
s'est passé en ville. Le contenu de ses propos est globalement
incohérent:
"Je suis quelqu'un d'important, vous savez, je suis la fille cachée de
Napoléon et c'est pour cela qu'on m'en veut, d'ailleurs meilleurs vœux
docteur. La police me traque depuis 48 h, j'ai remarqué que sur leur
véhicule ils avaient retiré l'inscription police pour mieux m'arrêter. J'ai
peur docteur, mais mon père est un homme influent et intelligent qui sait
me conseiller et me guidera pour leur échapper".
La patiente alterne pendant l'entretien des périodes d'exaltations
lorsqu'elle parle de ses ancêtres et de pleurs lorsqu'elle se sent menacée.
Ses parents vous apprennent que leur fille n'a aucun antécédent. Sa
scolarité est normale et son réseau amical bien développé. Cependant,
depuis 48 h, ils ont remarqué des propos bizarres. De plus, elle semble
communiquer avec des personnes invisibles et ne cesse de s'agiter dans
tous les sens afin de mener à bien une mission secrète.
Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 18_09_2015
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Analyse
•
•
•
Terrain :adulte jeune sans antécédent psychiatrique
Mode de début : brutal ("coup de tonnerre dans un ciel serein")
Syndrome délirant polymorphe :
–
–
–
–
–
•
•
mécanismes multiples : hallucinatoire, interprétatif, intuitif
thèmes multiples : grandeur, persécution
vécu délirant : intense avec angoisse et trouble du comportement
congruent au délire
adhésion totale : pas de critique du délire
organisation :non systématisée, réseau
Trouble de l'humeur : humeur labile et fluctuante en rapport
avec l'expérience délirante
Conscience normale
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Quelle question importante doit être posée?
•
Prise de toxiques :
–
Cannabis ++, alcool, psychostimulants….
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F. Ferreri – Faculté de Médecine Paris VI
Quel trouble évoquez-vous ? Quelles sont les autres
hypothèses?
•
•
BOUFFEE DELIRANTE AIGUË
Autres hypothèses :
–
–
–
–
–
confusion mentale, pathologie organique
pharmaco-psychose
Trouble de l’humeur délirante (manie délirante, mélancolie
délirante
Délire chronique: schizophrénie
alcool : ivresse pathologique, delirium tremens
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43
Quelle prise en charge sera proposée à cette jeune
patiente?
•
•
Isolement au calme
Surveillance du risque suicidaire :
–
•
•
•
•
mise en pyjama, inventaire des biens
Mesure de protection des biens : sauvegarde de justice
Examens complémentaires
Traitement médicamenteux
Psychothérapie de soutien au patient et à sa famille
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44
Les Grandes Pathologies Psychiatriques de l’adulte (1)
1. Troubles
de l’humeur
dépression
manie
Aigus <6mois
2. Délires
Chroniques
<6mois
dépression
troubles
bipolaires
dépressions
recurrentes ou
trouble unipolaire
guérison
BDA
récidive
Dissociatifs: la schizophrénie
Non Dissociatifs
•Délires paranoiaques
•Psychose Hallucinatoire Chronique
•Paraphrénie
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Les Grandes Pathologies Psychiatriques de l’adulte (2)
Angoisse
Attaque de Panique/Trouble
panique/Tr anxiété généralisée
Phobique
3. “Névroses”
Obsessionnelle
Hystérique
Traumatique
T.O.C
Tr somatoformes/ Tr dissociatifs
Etat de Stress Post Traumatique
Hypochondriaque
4. Addictions
5. Troubles des conduites alimentaires
6. Troubles de la grossesse et du post-partum
7. Troubles de la personnalité
8. Autres: conduites suicidaires, psychotropes, troubles du sommeil...
Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S5: Processus Psychopathologiques _ 18_09_2015
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Conclusion
• Enjeux importants en terme de santé publique
– Pathologies psychiatriques très fréquentes
• En population générale: dépressions, troubles anxieux
• Aux urgences: au moins 20 % des urgences
– Prévention du risque suicidaire
• Dépression : première cause de morbidité chez la femme et la
deuxième chez l'homme en 2020 selon l’OMS.
• Nombreuses spécificités: grande transversalité, organisation
des soins, médico-légaux…
• Rôle infirmier majeur
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