18ème Cours Congrès de la Société Française de l’Abord Vasculaire Vendredi 31 Mai 2013 Les cathéters centraux permanents les Bo s e n n et s e s i a v u Ma indications Dr Stéphane EDET, Service de Néphrologie-Hémodialyse CH de DIEPPE Des recommandations……… EBPG, may 2007 Des recommandations……… ………bien loin de la réalité !!!! Dans le monde… …et en France 1,6% Patients prévalents - 16,5 % de KTC - 7 à 30 % selon les régions… 52 % Rapport R.E.I.N. 2010 INDICATION : Sujet très âgé ? 2011;26:2611-2617 INDICATION : Sujet très âgé ? 2008;47:144-150 U A M E S I VA INDICATION : Sujet très âgé ? INDICATION : Insuffisance cardiaque ? Patient insuffisant cardiaque sévère à l’initiation de la dialyse : § Amélioration fréquente de l’HTA § Amélioration de la fonction cardiaque avec ↓ de la surcharge →Intérêt d’une FAV distale pour limiter le risque d’hyper débit → et la DP……???? Patient aggravant une insuffisance cardiaque au cours de la dialyse § Evaluation du débit FAV et du débit cardiaque (RCP++) § Réévaluation Poids Sec +++ → Intérêt d’une FAV distale pour limiter le risque d’hyper débit → Chirurgie de réduction de débit possible → ligature si QFAV < 2/mn et IC sévère, symptomatique U A M E S I VA INDICATION : Insuffisance cardiaque ? INDICATION : Absence de réseau veineux superficiel ? • En l’absence de possibilité de FAV native au mb sup, explorer toutes les autres possibilités : – Pontage veineux autologue – PTFE – FAV aux mb inférieurs INDICATION : Absence de réseau veineux superficiel ? • En l’absence de possibilité de FAV native au mb sup, explorer toutes les autres possibilités : – Pontage veineux autologue – PTFE – FAV aux mb inférieurs G.Pons, L Frantzen (Marseille) SFAV Juin 2012 INDICATION : Absence de réseau veineux superficiel ? • En l’absence de possibilité de FAV native au mb sup, explorer toutes les autres possibilités : – Pontage veineux autologue – PTFE – FAV aux mb inférieurs • Prévention : préservation capital veineux • Réévaluation +++ E N N BO INDICATION : Absence de réseau veineux superficiel ? INDICATION : Mauvais réseau artériel ? • Privilégier FAV distale et APL secondaire de l’artère nourricière !!! 2009;49:995-999 Etude rétrospective 2000-2006 25 APL (retard maturation) Taux succès 91 % Perméabilité primaire 83 % à 1 an U A M INDICATION : Mauvais réseau artériel ? E S I VA • Privilégier FAV distale et APL secondaire de l’artère nourricière !!! 2009;49:995-999 Etude rétrospective 2000-2006 25 APL (retard maturation) Taux succès 91 % Perméabilité primaire 83 % à 1 an INDICATION : Vol vasculaire ? • Privilégier FAV distale !!! • Possibilité de traitement endovasculaire ou chirurgical • En cas de signe de gravité : ischémie monomélique et tissulaire : « sauver » le membre supérieur !!! E N N BO INDICATION : Vol vasculaire ? • Privilégier FAV distale !!! • Possibilité de traitement endovasculaire ou chirurgical • En cas de signe de gravité : ischémie monomélique et tissulaire : « sauver » le membre supérieur !!! INDICATION : Perspective de transplantation rénale ? • • Golstein. Kidney Int 2009;76:1063-1069 Amélioration morbi-mortalité si FAV même si durée de dialyse estimée courte !!! Enquête régionale REIN Haute-Normandie 2012 : Les cathéters centraux sont associés à des indicateurs qualité moins bons ! Cathéter n= 81 FAV native n=504 Calcium conforme 59,3 % 73,9 % Phosphore conforme 50,6 % 60,4 % Hb < 10g/dl 15 % 7,9 % Dénutrition 55,8 % 26,6 % CRP >15 mg/l 25 % 18,8 % Kt atteint 74,5 % 90,8 % S.Edet et al, soumission en cours 2013 U A M E S I VA INDICATION : Perspective de transplantation rénale ? • • Golstein. Kidney Int 2009;76:1063-1069 Amélioration morbi-mortalité si FAV même si durée de dialyse estimée courte !!! Enquête régionale REIN Haute-Normandie 2012 : Les cathéters centraux sont associés à des indicateurs qualité moins bons ! Cathéter n= 81 FAV native n=504 Calcium conforme 59,3 % 73,9 % Phosphore conforme 50,6 % 60,4 % Hb < 10g/dl 15 % 7,9 % Dénutrition 55,8 % 26,6 % CRP >15 mg/l 25 % 18,8 % Kt atteint 74,5 % 90,8 % S.Edet et al, soumission en cours 2013 INDICATION : • Espérance de vie très courte ? – myélome, néoplasie évolutive… • Début de dialyse en urgence ? – Peu de choix…. – Prévention en amont R.E.I.N. 2010 34 % HD en urgence dont 57 % de patients avec suivi néphrologique …. – Conversion précoce +++ INDICATION : • Espérance de vie très courte ? – myélome, néoplasie évolutive… B E N ON • Début de dialyse en urgence ? – Peu de choix…. – Prévention en amont R.E.I.N. 2010 34 % HD en urgence dont 57 % de patients avec suivi néphrologique …. – Conversion précoce +++ B E N ON INDICATION : Refus du patient ? • Les patients incidents sont les même ! âge, comorbidités.. Néphrologie et Thérapeutique, 2008;4, 497 • La prise en charge initiale est la même ! degré d’urgence, suivi néphrologique Groupe B 70 60 50 40 30 20 Groupe A 100 63,6 57,1 50 80 43,4 10 0 40 60 36,3 20,8 % Equipe 1 Equipe 5 • Refus du patient plus fréquent dans le groupe B : 6 % vs 0 % !!! Equipe 2 Equipe 6 40 69,7 44 20 Equipe 3 Equipe 7 Equipe 4 0 Taux de conversion KT/FAV à 6 mois U A M E S I VA INDICATION : Refus du patient ? Le néphrologue et son équipe doit être CONVAINCANTS, Le néphrologue et son équipe doit être CONVAINCUS !!!!