faux anevrysme et fistule arterioveineuse poplites post

FAUX ANEVRYSME ET FISTULE ARTERIOVEINEUSE POPLITES POST TRAUMATIQUES
EL MEHDI ABIR, AOUINI FATMA, MIRI RIM, JABEUR CHAKER, CHAOUCH NAZIH, SAADI ACHRAF, BEN ROMDHANE NABIL, MANAA JAMELEDDINE
Service de chirurgie vasculaire périphérique et de transplantation d’organe.HMPIT
•INTRODUCTION:
Les fistules artérioveineuses acquises sont toujours pathologiques et sont pourtant
trop souvent méconnues. Leur diagnostic est certes difficile mais doit être
systématiquement évoqué dans certaines situations, dont font parties les traumatismes
pénétrants. Les conflits militaires, fortement pourvoyeurs de ces lésions, notamment
balistiques, ont permis de poser les bases de leur prise en charge.
Le but de ce travail est de rapporter notre expérience dans la prise en charge des
faux anévrysmes (FA) et des fistules artério-veineuses (FAV) poplités post traumatiques.
•PATIENTS ET METHODES:
Il s’agit d’une étude rétrospective et descriptive de cas non sélectionnés de FA et de FAV
post traumatiques opérés dans notre service entre janvier 2006 et avril 2011 .
Caractéristiques cliniques:
* Cette étude comporte 9 patients, dont la totalité était des hommes. L’âge moyen a été
de 49,6 ans.
* Le délai moyen d’apparition des symptômes a été de 18,5 jours et la durée moyenne
d’évolution des symptômes a été de 59 jours.
Les circonstances du traumatisme :
Les circonstances du traumatisme ont été pour la majorité des cas en rapport avec un
acte de charlatanisme (3 cas), ou une plaie par balle (3 cas), on a noté un acte de
violence dans 1 cas, un accident domestique dans 1 cas et un accident de sport dans le
cas restant.
Explorations:
L’échographie doppler a été pratiquée dans tous les cas. L’artériographie a été faite dans
5cas, l’ARM dans 2 cas et l’angioscanner chez 2 patients.
6 cas de FA et 3 cas de FAV ont été diagnostiqués.
Figure n°1 angioscanner montrant
une communication artérioveineuse
•RESULTATS:
Technique chirurgicale:
En cas de faux anévrysme, l’artère poplitée a été abordée dans 5 cas par voie latérale
interne et dans 1 cas par voie postérieure.
On a préconisé une mise à plat du FA avec interposition d’un greffon veineux à partir de
la veine saphène interne (VSI) si l’abord est interne ou par la veine saphène externe
(VSE) si l’abord est postérieur.
Les FAV ont été abordés dans les 3 cas par voie latérale interne. Leur réparation a
consisté en une déconnection simple (double ligature et section) dans 2 cas et en une
fermeture sur patch veineux de l’artère avec une fermeture simple de la brèche
veineuse dans un cas.
Figure n°2 abord postérieur d’un FA poplité Figure n°3 mise à plat et greffe veineuse
Technique chirurgicale:
Dans 100% des cas les suites post opératoires ont été simples avec un séjour post
opératoire moyen de 4 jours.
Figure n°4 angio-IRM de contrôle montrant
l’intégrité des axes vasculaires
•DISCUSSION:
Dans leur localisation poplitée, les FA et les FAV post traumatiques ont généralement
un caractère insidieux et une évolution latente vu leur situation anatomique qui leur
confère une certaine marge d’expansion sans que cela se traduise cliniquement.
L’examen de choix devant une suspicion d’un FA ou d’une FAV poplités est
l’échographie doppler qui montre l’aspect anéchogène, circulant du FA et permet de
mesurer sa taille et de déterminer son origine. L’artériographie est indispensable dans le
bilan préopératoire des FA et dans le diagnostic des FAV. D’autres examens plus récents
(Tomodensitométrie, Imagerie par résonance magnétique) se sont greffés aux
précédents mais n’ont pas réussi jusque là à prendre l’avantage.
Dans cette localisation, les FA peuvent rester longtemps asymptomatiques et se
déclarer à l’occasion de complication à type de compression des structures de voisinage
à savoir nerveuses, veineuses ou même artérielles. La compression veineuse donne un
œdème et peut entrainer une phlébite le plus souvent surale et la compression artérielle
peut entrainer des signes de souffrance tissulaire qui se déclarent d’abord à l’effort
(claudications intermittentes). Comme elle peuvent à un stade plus avancé donner un
tableau plus sévère d’ischémie mettant en jeu le pronostic fonctionnel et vital du
membre.
Outre la compression, les faux anévrysmes peuvent se rompre soit spontanément soit
à l’occasion d’un traumatisme. Cette rupture peut se faire à l’extérieur et entrainer un
tableau d’hémorragie externe grave ; comme elle peut se faire à l’intérieur et là elle est
généralement moins grave car contenue par les tissus de voisinage. L’infection constitue
aussi une complication assez fréquente des faux anévrysmes pouvant alourdir le
pronostic. Elle est à suspecter devant une masse douloureuse et fébrile surtout s’il ya une
modification de la peau en regard.
Par ailleurs les FAV ne se compliquent qu’exceptionnellement et ne constituent
généralement qu’une petite gêne sous forme d’un frémissement perçu par le patient.
Le traitement de ces lésions peut être soit chirurgical soit endovasculaire.
La voie d’abord chirurgicale peut être postérieure, idéalement en « S », lorsque le FA
est limité au creux poplité, ou bien interne sus et /ou sous articulaire. Tous les FA de
l’artère poplitée ainsi que l’une de ses branches terminales (en l’occurrence le tronc tibio-
péronier) ont été réparés par l’interposition d’un greffon veineux après mise à plat du FA.
Par contre tous les FA naissant à partir d’une collatérale de l’artère poplitée ont été
traités par mise à plat et ligature de la collatérale.
Par ailleurs, le traitement chirurgical des FAV consiste tant que cela est possible en une
déconnection par le biais d’une double ligature et section de la communication. Si cette
communication est large à plein canal, une fermeture par un patch veineux du versant
artériel et une fermeture directe du versant veineux peut être indiquée.
Cependant, devant l’essor des techniques endovasculaires, plusieurs équipes ont déjà
tenté ce genre de procédures pour le traitement des FA et des FAV dans plusieurs
territoires y compris au niveau poplité . La technique peut consister soit en l’embolisation
d’une branche collatérale de l’artère poplitée alimentant le faux anévrysme, soit en
mettant en place un « stent couvert » dans la lumière l’artère poplitée ou l’une de ses
branches terminales afin de colmater le collet d’un FA ou de fermer l’orifice d’une FAV.
Cette technique a l’avantage d’être moins invasive et peut constituer une alternative pour
les patients à haut risque opératoire.
•CONCLUSION:
Malgré l’essor des techniques endovasculaires, le traitement de référence reste la
chirurgie à ciel ouvert.