thérapeutiques les voies veineuses périphériques
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Les accès vasculaires au cours des aphérèses thérapeutiques : les voies veineuses périphériques Antoine Huart, Service de Néphrologie et Immunologie Clinique, Toulouse Paris, le 24 Novembre 2011 Abord vasculaire en Aphérèse Thérapeutique • Patient hémodialysé – Chronique : – Aigu : Fistule artério-veineuse ou Cathéter tunnelisé Cathéter central • Patient non hémodialysé – Cathéter central ( fémoral, jugulaire ou sous-clavier ) ? – Voie veineuse périphérique exclusive ? L’expérience toulousaine • Service d’aphérèse thérapeutique – 4 lits de plasmaphérèse – 2 séries par jours ouvrés 6/7 patients par jours – 3,3 IDE ETP • Activités (EP + LDL-aphérèse) – 1038 séances, dont 247 LDL-aphérèses – 20% de patients traités en chronique – Dont 14 patients en LDL-aphérèse L’expérience toulousaine myasthénie 14 maladie de Devic 5 myélite 4 NORB 4 neurologie 44 • 96 % de patients traités par VVP SEP 6 neuropathies périphériques 7 encéphalomyélite 1 neurolupus 1 • 1 FAV chez un patient myasthénique autres 2 vascularite 13 good pasture 2 néphrologique 29 MAT 8 cryoglobulinémie 3 autre 6 hyperviscosité 4 hémato. 7 myélome 3 autre 1 cryofibrinogène • 4 % sur VVC (Cathéter non tunnélisé) essentiellement si besoin d’EER Données du registre • Nombre d’EP déclarée en 2010 • Usage de la VVP : % • Usage exclusif de la VVP par centre ou nombre de centre VVP exclusif • VVP/indication à EP Abord vasculaire en Aphérèse Thérapeutique • Avantages de l’abord périphérique exclusif • Moins de risques (pas d’infection), moins de complications (peu d’hématomes, de thromboses,…) • Bonne tolérance (moins d’événement hypotensif, avec des débit acceptable) • Confort du patient (moins agressif) • Retour à domicile possible L’abord périphérique exclusif est presque toujours possible Complications attendues • Thromboses des veines • Sténoses multiples, avec impossibilité de créer ultérieurement une FAV au besoin = « détruire » le réseau veineux • En regard d’autres possibilités d’accès vasculaires (FAV, cathéters,…) • Nécessite une évaluation fine – Du réseau veineux initial comment son les veines du patient ? (taille, épaisseur, …) – De son évolution à moyen et long terme) comment est le réseau veineux après plusieurs séances d’EP ? – De nos pratiques cliniques quel matériel est utilisé (aiguille à FAV, cathéter souple…) – Des possibilités initiales et ultérieurs de reours à un accès vasculaire le calibres des vaisseaux piqués, la liberté de la jugulaire interne,… Évaluation de l’abord vasculaire • Exemple de 6 Patients pris en charge en LDL-aphérèse (prévention secondaire) • Délai moyen : 5 (1-8) ans • Nombre de séances par patient : 1/15 jours = +/- 650 séances Évaluation vasculaire • Cartographie du bras • Évaluation du calibre de chaque vaisseau (artère, veineux,…), lésions athéromateuses éventuelles • Nombres de sténoses, évolution,… Résultats • 1 patiente avec artères calcifiées, sténose de 50% de l’artère sous-clavière • 1 TV superficielle < 1 cm, d’évolution à suivre • Sténoses ou artère radiale filiforme (liée à l’athéromatose) Étude toulousaine sur la prise en charge des patients en Aphérèse Thérapeutique (1979): facteurs de risque de développement d’infections L’abord vasculaire périphérique est presque toujours possible • Les clés de la réussite ? – 1. La conviction des prescripteurs – 2. L’acharnement des infirmières – 3. Eléments techniques • • • • • Matériel adapté Patient « déstressé » et non à jeun Gestion du capital veineux périphérique Manœuvres favorisant le débit veineux La température • film Conclusions • La voie veineuse périphérique exclusive doit être utilisée en aphérèse thérapeutique chaque fois qu’elle n’est pas impossible • Quelle que soit la technique d’aphérèse utilisée
