Directives fistules

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Directives pour la confection et la surveillance des
accès vasculaires de type FAV (ou prothèse)
Buts pour nos patients en hémodialyse de maintenance :
FAV avant tout !
Cathéter permanent tunnelisé dans les 2 semaines post-début
hémodialyse chez patients ayant débuté l’hémodialyse en urgence
Accès vasculaire définitif à 3 mois post-début HD (FAV, prothèse ou
cathéter permanent tunnelisé)
Avant
1) Préservation du capital veineux :
instruire le patient et les équipes soignantes d’éviter de ponctionner les
axes veineux des bras et des avants-bras (si nécessité veines dos de la
main)
2) Bilan angiologique des membres supérieurs (inscrire bilan FAV)
3) Echographie cardiaque pour estimer fonction VG si patient connu pour
insuffisance cardiaque sévère (FE fortement abaissée
anamnestiquement).
4) Consultation chez les chirurgiens du service de transplantation
(équipe des fistules : Pr T.Berney, M.Bednarkiewicz) : envoyer un email
chez la secrétaire du Pr Berney, Mme Christiane Widmer) qui
convoquera les patients à la consultation des FAV. Le bilan angiologique
doit être joint à un rapport médical succint (cf formulaire en attente de
réalisation par le Dr Bourquin). La consultation aura lieu tous les lundis
de12 à 13h à l’Unité de transplantation O-AL. La présence d’un
néphrologue du 8AL est obligatoire durant cette consultation.
(Patients avec assurance privée selon leur convenance, si pas de
souhaît précis du patient, les adresser au Dr M.Bernardkiewic en
l’appellant directement au 079 6404509 )

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Le patient sera opéré et hospitalisé dans le service de chirurgie viscérale
(organisation et prise en charge de la phase opératoire et post-
opératoire sous la supervision du Pr Berney et Dr Bednarkiewicz).
Après la confection de la fistule:
Immédiatement après opération :
Surveillance immédiate clinique (plus du ressort du chirugien) à la
recherche d’une ischémie distale sur vol ou d’une autre complication
post-opératoire.
NB : l’absence de souffle audible au stéthoscope fortement suggestif
d’un échec primaire !
Si œdème persistant après 2 semaines post-confection fistule, ad ex
angiologique et/ou phlébographie du membre supérieur (suspicion
sténose proximale)
Surveillance des accès vasculaires (fistules artério-veineuses
natives et fistules prothétiques)
Par écho-doppler (division d’angiologie)
Bilan angiologique de la fistule de routine uniquement à 4-6 semaines en
post-opératoire
(RdV pris par l’assistant de néphrologie qui est en charge du patient)
En urgence selon suspicion clinique forte:
Changement du thrill ou aspect fistule
Tuméfaction,douleur au niveau de la fistule
Tuméfaction bras ou avant-bras
Baisse importante du KT/V sans explication
Non dégonflement fistule lors bras en position verticale
Tuméfaction bras ou avant-bras
Hémostase post-dialyse plus difficile que d’habitude

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Si suspicion sténose et/ou thrombose à l’examen angiologique ou baisse
de débit de plus de 25 % par rapport aux précédentes valeurs) ad
fistulographie et angioplastie vs chirurgie (traitement à définir selon la
situation clinique trouvée).
NB : débit inférieur à 500 ml/mn dans FAV : risque augmenté de
thrombose
Bilan angiologique également dans les situations suivantes :
-aggravation symptômes d’insuffisance cardiaque gauche
-symptômes compatibles avec un vol (ischémie distale)
-concernant les poses de cathéter : ad bilan angiologique des gros axes
veineux si au préalable :suspicion forte de thrombose d’un axe jugulaire
à l’échographie de débrouillage pratiqué par nos soins au 8AL
Les patients en hémodialyse avec FAV ou prothèse (patients des centres
privés également) doivent être informés sur l’importance de contrôler
quotidiennement le thrill de leur FAV et qu’en cas de baisse ou
changement du thrill, ils doivent contacter en urgence leur néphrologue
(centres privés) ou le néphrologue de garde aux HUG.
La prise en charge immédiate selon les disponibilités et le bilan
angiologique sera soit la radiologie interventionnelle ou la chirurgie
(chirurgiens de transplantations : Pr Berney, Dr Bednarkiewicz ou
chirurgien de garde pour la transplantation) à discuter avec l’attending de
néphrologie
Dr Patrick Saudan, Pr Pierre-Yves Martin
Service de Néphrologie Avril 2009