Cas clinique - Une insuffisance cardiaque inhabituelle

Une insuffisance cardiaque
inhabituelle
Les Journées Françaises
de l’Insuffisance Cardiaque
Deauville 19-21 septembre 2007
Charles SOKIC
CHU Nantes
Mme V 46 ans
MH: malaise + orthopnée
- syndrome dépressif, Ø FDRCV
- asthénie, dyspnée
- ne boit que des jus de fruits…
- malaise au fauteuil
→ Urgences via SOS médecin
Admission urgences
Constantes
PA=120/65mmHg, 108/min, SpO2=92%
Examen clinique
classe III NYHA, orthopnée, toux, pâleur
crépitants dans les bases, SS 3/6 (FA),
RHF, HPM, OMI
et des genoux chauds…
Examens complémentaires
ECG, RP et ETT
profil pseudo-normal
DTD = 55 mm(34mm/m²)
VCI=23 mm
Paps=45+15=60mmhg
Un tir Doppler permettra de
faire le diagnostic…
Hyper débit à 10 l/min
soit 6,25 l/min/m²
Définition (1)
INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUE (ESC)
I)
Décompensation cardiaque aiguë
II)
Insuffisance cardiaque aiguë sur crise hypertensive
III) OAP
IV) Choc cardiogénique
V)
Insuffisance cardiaque droite
VI)
Insuffisance cardiaque à haut débit
Définition (2)
« syndrome comportant de multiples et complexes symptômes
incluant la dyspnée, l’asthénie, la tachypnée, la tachycardie, les râles
crépitants et les oedèmes périphériques » (ESC 2005)
IC < 2 l/min/m2
IC > 3,9 l/min/m2
↓ Fonction cardiaque
Baisse des RVP
↓PA
⊕ SRAA, ∑, AVP
Extrémités froides
cyanosées, p.de pouls
diminuée
Signes congestifs
Extrémités chaudes
et rouges, p.pouls
élargie
Que recherchez-vous ?
« Avez vous été opérée ? un traumatisme ?
une ponction artérielle? »
« Déshabillez vous s’il vous plaît… »
FAV
• ↓ RVP , ↑ retour veineux
• FAV acquises traumatiques (après ponction fémorale)
Am J Med Sci. 2005 Sep;330(3):150-152
iatrogènes (néphrectomie)
tumorales (Wilms)
thérapeutique (hémodialyse+)
Q > 3l/min, signe de Branham
• FAV congénitales : hémangiomes,
maladie de Osler Weber Rendu
• shunts artérioveineux : cirrhose, hépatite,
maladie de Paget (15%)
« et la TSH ? »
Hyperthyroïdie (et acromégalie)
- en l ’absence de cardiopathie sous jaçente:
↑ Q cardiaque (Starling, ↑Fc, ↑inotropisme) = ↑ besoins énergétiques
- si cardiopathie sous jacente ( coronaires, valves..)
↑ Q cardiaque
< ↑ besoins énergétiques = IC
→ cardiopathie thyréotoxique
TSH normale
Braunwald Am.J. of Medecine,2002
Vous buviez vraiment que des jus
de fruits ?
Le déficit en thiamine
ou vitamine B1
Vit B1
Lésions des noyaux sympathiques
centraux
vasodilation
Désordres
intra cellulaires
Lactates et pyruvates
rétention hydrosodée
IC+++
Béri-béri (wet,
dry et soshin)
Willet W. Nutritional Epidemiology. New York: Oxford University Press, 1998. p514
« un peu d’alcool ? »
Le syndrome hyperkinétique
Foie cirrhotique
Substances
vasodilatatrices
splanchniques
Circulation systémique
Anastomose
porto-cave
et
NO endothélium+++
La cardiomyopathie cirrhotique
pas une goutte docteur !
Moller, S et al. Heart 2002
« Quelle est sa température ? »
Choc septique…
« et la num ? »
Hb=1,5 g/dl
Anémie
érythropoïèse,extraction O2
10<Hb<12g/dl
Hb<10g/dl
↓érythrocytes
↓hémoglobine
↑ NO
↓PA
+
↓viscosité
sanguine
neurohormones
↑débit
cardiaque
↓ RVP
rétention
hydrosodée
↓distribution O2
+
chémorécepteurs
+
sympathique
↑retour
IC seulement
si Hb<5g/dl
↑tonus veineux
veineux
ie
ou si C sous-jacente
↓résistance au
retour veineux
Nephrol dial Transplant (2000)
Autres causes
• dysplasie fibreuse ( syn.Albright) : prolifération du tissu fibreux dans
l ’os
• myélome multiple : anémie, hyperperfusion du tissu néoplasique
• grossesse : ↑ volume plasmatique, ↓RVP (prostaglandine, NO…), FAV
(placenta)
• néphropathie : mécanismes complexes : ↓ RVP, anémie, + ADH, FAV
• BPCO : effet vasodilatateur de l ’hypercapnie
• + rares ( et obscurs) : syn.carcinoïde, polycythémie vraie, obésité,
Crow-Fukase syndrome ( ↑ VEGF)
Prise en charge
→ hospitalisation en réanimation
→ transfusion de 4 culots globulaires (4 jours)
→ furosémide 40 mg IVD par jour
→ supplémentation vitaminique
→ avis psychiatrique
Traitement
→Tonicardiaques et vasodilatateurs : STOP
→ Traitement symptomatique
→ Traitement étiologique
….meilleur pronostic
VCI= 12 mm
DTD = 51 mm(32mm/m²)
Evolution
(3 jours)
ITV = 40 cm
Paps= 38+5=43mmHg
→ Q= 8 l/min
Evolution radiologique
30 juillet
Hb = 1,5 g/dl
5 août
Hb = 6 g/dl
Ordonnance de sortie
→ TARDYFERON : 1-0-1
→ SPECIAFOLDINE 5 mg : 1-0-1
→ VIT B1 et B6
→ RDV dans 1 mois pour écho + consultation
Un mois plus tard
• Hb = 8,9 g/dl
• DTD = 43 mm (28mm/m2)
• pressions de remplissage normales
• syndrome hyperkinétique persistant : ITV = 28 cms-1
et DC = 7 L/min
→
RDV dans 3 mois
Trois mois plus tard
• Hg = 12,1 g/dl
• ITV = 22 cms-1 et DC = 5 l/min
Hypothèses diagnostic
• saignement digestif occulte
• dénutrition
• myélofibrose ? (dacryocytes ...)
• saignements volontaires…
Trois ans plus tard
- nouvelle hospitalisation (mai 2007)
Hb=1,5 g/dl
même traitement
fibrome utérin opéré
- consultation cardio : souffle persistant (juillet 07)
asymptomatique
hyperdébit à 7,5 l/min et anémie à 8,5 g/dl
CONCLUSION
• fréquence sous estimée
• mécanismes physiopathologiques complexes
• savoir la reconnaître: clinique, antécédents,
biologie
• traitement radicalement différent de l ’IC
traditionnelle
• meilleur pronostic
Devant une IC
à débit élevé
• recherche d ’antécédents de traumatisme ou chirurgie
• dosages biologiques : NF plaquettes
ionogramme + BH
TSH T4
phosphatases alcalines
vitamine B1 (parfois)
Fin
• Aessopos.Cli.Invest.Med. 2004
↑ DTD = 53 mm ( 33mm/m²)
↑ DTS = 35mm ( 28mm/m²)
↑ masse ventriculaire 277 g
FR stable
↑ IC > 4,5 l/min/m²
↓ RVS
- test diagnostique :
dosage de la vitamine dans le sang (Lyon, Merieux)
- 4 entités cliniques :
béri-béri «wet » (polyneuropathie)
béri-béri « dry » (congestion + débit ↑),
Shoshin béri-béri (collapsus,tachycardie,ac.lactique)
encéphalopathie de Gayet Wernicke
↓ Thiamine( >3mois)
↑shunts artérioveineux
↑ precharge
Vasodilatation
périphérique
↓ postcharge
↑ flux dans les muscles
↑ rétention hydrosodée
Insuffisance cardiaque à débit élevé
Willet W. Nutritional Epidemiology. New York: Oxford University Press, 1998. p514
5. La cardiomyopathie cirrhotique
Hyperdynamic
circulation
Circulation systémique
- volume plasmatique, vol.sang.tot:↑
-PA, RVP:↓
- FC:↑
Cœur
- volume OG, VG:↑
- volume OD, VD:↑→↓
- pressions OD:→
- PTDVD, PTDVG:→↑
- PAP, PCAP:→↑
Circulation pulmonaire
CNS: central nervous system, CO: carbon monoxide, NO: nitric
oxide,
QTc: frequency adjusted, SNS: sympathetic nervous system
TNF-: tumor necrosis factor
- Qp↑ et RVPulm.↓
Moller, S et al. Heart 2002; 87:9-1
Traitement
• différente de l’IC classique
→ Tonicardiaques et vasodilatateurs sont contre
indiqués
→ Traitement symptomatique
→ Traitement étiologique
- anémie : transfuser en surveillant les signes congestifs
- FAV : embolisation radiologique (coïls), chirurgie
- hépatopathie : RSS + spironolactone
- maladie de Paget et dysplasie osseuse : calcitonine et
diphosphonate
- néphropathies : déplétion hydrosodée (régime + diurétique),