Os non métastatique et cancer

Os non m
Os non mé étastatique et cancer tastatique et cancer
RM Javier Service de Rhumatologie
RM Javier Service de Rhumatologie
Strasbourg
Strasbourg
Cancer du sein
Cancer du sein
Cancer prostate
Cancer prostate
Etiologie souffrance osseuse
Etiologie souffrance osseuse
Possibilit
Possibilité és th s thé érapeutiques rapeutiques
–
–Efficacit Efficacité é
–
–Balance b Balance bé én né éfice fice- -risques risques
Os non m
Os non mé étastatique et cancer tastatique et cancer
É
Étude prospective sur 5,1 ans d tude prospective sur 5,1 ans d’ ’une cohorte multiethnique de 93916 femmes une cohorte multiethnique de 93916 femmes
m
mé énopaus nopausé ées( WHI es( WHI Observational Observational Study Study ) )
Les ant Les anté éc cé édents de cancer du sein augmentent de plus de 30 % le risque dents de cancer du sein augmentent de plus de 30 % le risque
de fractures tous sites confondus
de fractures tous sites confondus
Ant
Anté éc cé édent de cancer du sein et risque de dent de cancer du sein et risque de
fractures
fractures
Risque relatif
Risque relatif
Ant
Anté éc cé édents dents
de cancer (n = 5 298)
de cancer (n = 5 298)
Fractures (%)
Fractures (%)
Fractures (%)
Fractures (%)
Fractures
Fractures Pas d Pas d’ ’ant anté éc cé édents dents
de cancers (n = 8 848)
de cancers (n = 8 848)
1,317 (1,119
1,317 (1,119- -1,447) 1,447)
7,6
7,6
9,7
9,7
Autres
Autres
1,323 (1,119
1,323 (1,119- -1,564) 1,564)
2,3
2,3
3,2
3,2
Membre inf./poignet
Membre inf./poignet
1,287 (1,001
1,287 (1,001- -1,655) 1,655)
1,0
1,0
1,4
1,4
Rachis
Rachis
1,305 (1,205
1,305 (1,205- -1,414) 1,414)
10,5
10,5
13,6
13,6
Total
Total
0,912 (0,621
0,912 (0,621- -1,33) 1,33)
0,6
0,6
0,6
0,6
Hanche
Hanche
Chen Z Arch Int Med 2005; 165:552-8 Chen Z Cancer 2005 online 18 Aug 2005
Suivi DMO sous
Suivi DMO sous- -groupe de 5968 femmes ( 3 des 40 centres W groupe de 5968 femmes ( 3 des 40 centres WHI HI
Observational
Observational Study Study ) )
A l A l’ ’inclusion, 209 femmes survivantes inclusion, 209 femmes survivantes de cancer du sein et 5759 t de cancer du sein et 5759 té émoins moins
DMO corps entier et hanche plus basse DMO corps entier et hanche plus basse à àl l’ ’inclusion ( p= 0.001 et p= 0.02 ) inclusion ( p= 0.001 et p= 0.02 )
li
lié ées es à àl l’ ’hormonoth hormonothé érapie rapie
27 % OP chez survivantes ( 19 % t 27 % OP chez survivantes ( 19 % té émoins) dont 77% non diagnostiqu moins) dont 77% non diagnostiqué ées es
Ant
Anté éc cé édent de cancer du sein et DMO dent de cancer du sein et DMO
Odds
Odds ratio Fracture Vert ratio Fracture Verté ébrale 2,8 si cancer du sein brale 2,8 si cancer du sein
non m
non mé étastas tastasé é/ t / té émoins ( moins (é étude 352 femmes) tude 352 femmes)
Evolution DMO colonne
Evolution DMO colonne - -8% 8% à à1 an si am 1 an si amé énorrh norrhé ée e
apr
aprè ès chimioth s chimiothé érapie rapie
Cancer du sein et risque osseux ?
Cancer du sein et risque osseux ?
Kanis
Kanis JA JA Br Br J Cancer 1999;79:1179 J Cancer 1999;79:1179- -81; Shapiro C J Clin 81; Shapiro C J Clin Oncol Oncol 2001; 15:3306 2001; 15:3306- -11 11
Etiologies de cette fragilisation?
Etiologies de cette fragilisation?
Effet de la chimioth
Effet de la chimiothé érapie rapie
Effet de la privation oestrog
Effet de la privation oestrogé énique (avec nique (avec
diff
diffé érentes intensit rentes intensité és) s)
Autres ( d
Autres ( dé éclin fonction neuromusculaire clin fonction neuromusculaire… …) )

Inhibiteurs de l
Inhibiteurs de l’ ’aromatase aromatase de 3 de 3è èg gé én né ération ration
St
Sté éro roï ïdien dien
ex
exé émestane mestane
(
( Aromasine Aromasine® ®) )
Non st
Non sté éro roï ïdien dien
-
-anastrozole anastrozole
(
( Arimidex Arimidex® ®) )
-
-l lé étrozole trozole
(
( Femara Femara® ®) )
Anti
Anti- -aromatases aromatases bloquent la conversion des bloquent la conversion des
androg
androgè ènes en oestrog nes en oestrogè ènes en p nes en pé ériph riphé érie et dans rie et dans
la tumeur
la tumeur
–
–
baisse de 98% de l
baisse de 98% de l ’ ’estradiol estradiol E2 ,de E2 ,de
l
l’ ’estrone E1 et de l estrone E1 et de l ’ ’estrone sulfate E1S estrone sulfate E1S
–
–carence profonde et prolong carence profonde et prolongé ée en e en
oestrog
oestrogè ènes nes
Inhibiteurs de l
Inhibiteurs de l’ ’aromatase aromatase de 3 de 3è èg gé én né ération ration
Dowsett M Clin Cancer Res 1995;1:1511-5 ,Geisler J Proc Am Soc Clin Oncol 2000;19:102a
Anastrozole
Anastrozole ( ( Arimidex Arimidex® ®) inhibiteur de l ) inhibiteur de l’ ’aromatase aromatase
tr
trè ès s s sé électif, bien tol lectif, bien tolé ér ré é(moins de bouff (moins de bouffé ées de es de
chaleur)
chaleur)
Etude ATAC randomis
Etude ATAC randomisé ée double aveugle 9370 e double aveugle 9370
femmes m
femmes mé énopaus nopausé ées avec cancer pr es avec cancer pré écoce du coce du
sein A /
sein A / Tamoxif Tamoxifè ène ne / A + Tam pendant 5 ans / A + Tam pendant 5 ans
Os et anti
Os et anti- -aromatases aromatases ? ?
Sur 6186 femmes, 524 fractures
Sur 6186 femmes, 524 fractures
Risque
Risque fracturaire fracturaire anastrozole anastrozole/ /tamoxif tamoxifè ène ne
: HR=1.54 ( 95%CI,1.30
: HR=1.54 ( 95%CI,1.30- -1.84) 1.84)
ATAC
ATAC – –Fractures Fractures à à5 ans 5 ans
Eastell R et al ECTS Prague 2006
Eastell R et al ECTS Prague 2006
ATAC
ATAC – –Evolution DMO Evolution DMO à à5 ans sur 5 ans sur
é
échantillon de 308 femmes chantillon de 308 femmes
-1%/an -1,7%/an
«OP is unlikely to develop if the baseline BMD T-score is above –1,5»
Eastell, R. et al. J Clin Oncol; 26:1051-1057 2008
Anastrozole
Anastrozole/ /Tamoxif Tamoxifè ène ne à à5 ans 5 ans

Tamoxif
Tamoxifè ène ne puis puis l lé étrozole trozole ( ( Femara Femara® ®) )
Goss
Goss PE et al, N PE et al, N Engl Engl J Med 2003 ,349 :1793 J Med 2003 ,349 :1793- -802 802
Age (médiane)
ATCD de fracture
ostéoporose connue
« Arthrite »
Arthralgies
Myalgies
Fractures cliniques
Ostéoporose
Tamoxif
Tamoxifè ène ne puis puis l lé étrozole trozole: : ev evé énements nements rapport rapporté és par s par
patientes (aucun suivi syst
patientes (aucun suivi systé ématique) matique)
LETROZOLE
N = 2575
62,4
288 (11 %)
304 (12 %)
120 (5,6 %)
459 (21,3 %)
254 (11,8 %)
77 (3,6 %)
124 (5,8 %)
PLACEBO
N = 2582
62,0
307 (12 %)
297 (12 %)
75 (3,5 %)
355 (16,6 %)
204 (9,5 %)
63 (2,9 %)
97 (4,5 %)
< 0,001
< 0,001
0,02
0,24
0,07
Goss
Goss PE et al , N PE et al , N Engl Engl J Med 2003 ,349 :1793 J Med 2003 ,349 :1793- -802 802
Aucune donnée DMO
Letrozole
Letrozole : donn : donné ées actualis es actualisé ées es
Arrêt pr
Arrêt pré écoce de l coce de l’é ’étude tude
Plus d
Plus d’ ’ost osté éoporoses rapport oporoses rapporté ées 8% versus 6% es 8% versus 6%
(p= 0,003)
(p= 0,003)
Même incidence
Même incidence fracturaire fracturaire clinique clinique
Dans sous
Dans sous- -groupe DMO 226 femmes , groupe DMO 226 femmes ,à à2 ans 2 ans
baisse plus marqu
baisse plus marqué ée hanche e hanche
Goss
Goss PE et al ,Proc Am Soc Clin PE et al ,Proc Am Soc Clin Oncol Oncol 2004 ; Mann BS Clin Cancer 2004 ; Mann BS Clin Cancer Res Res 2005;11: 5671 2005;11: 5671- -7 7
Exemestane
Exemestane ( ( Aromasine Aromasine® ®) )
et os
et os
Coombes
Coombes RC et al New RC et al New Engl Engl J Med 2004 ,350 :1081 J Med 2004 ,350 :1081- -92 92
4 742 patientes ménopausées
Exclusion des patientes si OP s
Exclusion des patientes si OP sé év vè ère re
Aucun examen syst
Aucun examen systé ématique osseux matique osseux
Ev
Evé énements ind nements indé ésirables rapport sirables rapporté és s
Exemestane
Exemestane et os: et os: é étude IES tude IES
Coombes
Coombes RC et al New RC et al New Engl Engl J Med 2004 ,350 :1081 J Med 2004 ,350 :1081- -92 92
Exemestane
Exemestane et os et os
Coombes
Coombes RC et al New RC et al New Engl Engl J Med 2004 ,350 :1081 J Med 2004 ,350 :1081- -92 92
7,4% 5,7%

Etude 2 ans 147 femmes
Etude 2 ans 147 femmes ~ 60 ~ 60 ans ans
–
–DMO colonne DMO colonne - -2,17% par an (PBO 2,17% par an (PBO - -1,84% 1,84%
par an)
par an)
–
–DMO col f DMO col fé émoral moral - -2,72% par an (PBO 2,72% par an (PBO - -1,48% 1,48%
par an) p
par an) p<0,05 <0,05
–
–Augmentation du turnover osseux (31% PAL Augmentation du turnover osseux (31% PAL
osseuse, 27,6% CTX)
osseuse, 27,6% CTX)
Exemestane
Exemestane et os et os
Lonning
Lonning PE J Clin PE J Clin Oncol Oncol 2005 ;23: 5126 2005 ;23: 5126- -37; 37; Geisler Geisler J Proc Am Soc Clin J Proc Am Soc Clin Oncol Oncol 2004 ;23:9 2004 ;23:9
Shahinian VB N Engl J Med 2005; 352:154-64 ; Tanvetyanon T Cancer 2005;103:237-41 ; Smith
MR Cancer 2003; 97: 789-95
Hommes trait
Hommes traité és par privation androg s par privation androgé énique pour nique pour
cancer de la prostate et os
cancer de la prostate et os
- Fractures 19% à 5 ans
-↑
↑↑
↑risque 54% après castration
chirurgicale, 45% après agonistes
LH-RH
Comment prot
Comment proté éger l ger l’ ’os non os non- -m mé étastatique? tastatique?
1.
1.
En rep
En repé érant la fragilit rant la fragilité éosseuse ( DMO et osseuse ( DMO et
facteurs de risque
facteurs de risque
Population g
Population gé én né érale, quels que soient l rale, quels que soient l’ ’âge et âge et
le sexe
le sexe
–
–En cas de pathologie ou traitement inducteur En cas de pathologie ou traitement inducteur
d
d’ ’ost osté éoporose oporose: :
–
–corticoth corticothé érapie syst rapie systé émique( de pr mique( de pré éf fé érence au d rence au dé ébut) but) ( > 3 mois ( > 3 mois
é
équivalent quivalent prednisone prednisone ≥ ≥7,5 mg/j) 7,5 mg/j)
–
–ATCD document ATCD documenté éde pathologie ou traitement inducteur d de pathologie ou traitement inducteur d’ ’OP OP
»
»Hypogonadisme prolong Hypogonadisme prolongé é(incluant l (incluant l’ ’androg androgé énoprivation noprivation
chirurgicale[
chirurgicale[orchidectomie orchidectomie] ou m ] ou mé édicamenteuse[traitement dicamenteuse[traitement
prolong
prolongé épar un analogue de la par un analogue de la Gn Gn- -Rh]) Rh])
»
»Hyperthyro Hyperthyroï ïdie die é évolutive non trait volutive non traité ée e
»
»Hypercorticisme Hypercorticisme
»
»Hyperparathyro Hyperparathyroï ïdie primitive die primitive
»
»Ost Osté éog ogé én nè èse imparfaite se imparfaite
Indications de l
Indications de l’ ’ost osté éodensitom odensitomé étrie trie (JO 30 juin 2006) (JO 30 juin 2006)
Premier examen
Premier examen
Comment prot
Comment proté éger l ger l’ ’os non os non- -m mé étastatique? tastatique?
1.
1.
En rep
En repé érant la fragilit rant la fragilité éosseuse ( DMO et osseuse ( DMO et
facteurs de risque
facteurs de risque
2.
2.
En traitant si besoin avec
En traitant si besoin avec
bisphosphonates
bisphosphonates ( ( ris risé édronate dronate, ,
alendronate
alendronate) )

En l En l’ ’absence de fracture chez les femmes absence de fracture chez les femmes
–
–Ayant une diminution importante de la DMO (T Ayant une diminution importante de la DMO (T- -score< score<- -3) 3)
–
–Ou T Ou T- -score < ou score < ou é égal gal à à– –2.5 associ 2.5 associé éà àd d’ ’autres facteurs de autres facteurs de
risque en particulier
risque en particulier
–
–Âge > 60 ans Âge > 60 ans
–
–corticoth corticothé érapie syst rapie systé émique ancienne ou actuelle mique ancienne ou actuelle à àune posologie une posologie ≥ ≥
7,5 mg/j
7,5 mg/j
–
–IMC <19kg/m IMC <19kg/m² ²
–
–ATCD de fracture du col du f ATCD de fracture du col du fé émur chez un parent du premier degr mur chez un parent du premier degré é( (
m
mè ère) re)
–
–M Mé énopause pr nopause pré écoce ( avant l coce ( avant l’ ’âge de 40 ans) âge de 40 ans)
Indications du traitement pr
Indications du traitement pré éventif de l ventif de l’ ’OP avec OP avec
remboursement
remboursement
AMM masculine depuis le 14 ao
AMM masculine depuis le 14 aoû ût 2007 t 2007
Traitement de l
Traitement de l’ ’ost osté éoporose chez l oporose chez l’ ’homme homme à àhaut haut
risque de fracture
risque de fracture
–
–D Dé éj jà àfracture par fragilit fracture par fragilité é
–
–En l En l’ ’absence de fracture absence de fracture
•
•
T
T- -score score
•
•
Age du malade
Age du malade
•
•
Autres facteurs de risque
Autres facteurs de risque
–
–Corticoth Corticothé érapie rapie
–
–Hypogonadisme Hypogonadisme
–
–Maladie associ Maladie associé ée ( Rhumatisme inflammatoire, MICI, e ( Rhumatisme inflammatoire, MICI,
endocrinopathie
endocrinopathie) )
–
–Tabagisme et consommation excessive d Tabagisme et consommation excessive d’ ’alcool alcool
–
–IMC< 20 IMC< 20
–
–Fracture ost Fracture osté éoporotique chez parent oporotique chez parent
Ost
Osté éoporose masculine et oporose masculine et ris risé édronate dronate
Population cible
HAS
Comment prot
Comment proté éger l ger l’ ’os non os non- -m mé étastatique? tastatique?
1.
1.
En rep
En repé érant la fragilit rant la fragilité éosseuse ( DMO et osseuse ( DMO et
facteurs de risque
facteurs de risque
2.
2.
En traitant si besoin
En traitant si besoin
3.
3.
En surveillant attentivement en l
En surveillant attentivement en l’ ’absence absence
de traitement osseux
de traitement osseux
Recommandations ASCO pour cancer du sein non
Recommandations ASCO pour cancer du sein non
m
mé étastas tastasé é