Injections cortisonées radioguidées du rachis cervical

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Revue du Rhumatisme 75 (2008) 755–762
Injections cortisonées radioguidées du rachis cervical
(ce que je fais, ce que je ne fais plus)
Cervical spinal steroid injections under fluoroscopic guidance
(what I am still doing, what I do no longer)
Marc Wybiera,b,∗
aService de radiologie ostéoarticulaire, hôpital Lariboisière, 5, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France
bCabinet radiologique de l’appareil locomoteur, 5, rue Alfred-Bruneau, 75016 Paris, France
Accepté le 23 mai 2008
Disponible sur Internet le 3 aoˆ ut 2008
Mots clés : Rachis cervical ; Douleur ; Injection cortisonée ; Effets indésirables
Keywords: Cervical spine; Neck pain; Steroid injection; Side effects
L’injection thérapeutique sélective du rachis cervical consiste
à déposer, sous le contrôle de l’image, un dérivé cortisoné à
proximité d’une structure anatomique choisie précisément pour
sa responsabilité présumée dans les symptômes à traiter. En
pratique clinique, ce type de traitement s’applique aux cervical-
gies sous-occipitales et à la névralgie cervicobrachiale rebelles,
moins souvent à la douleur commune du rachis cervical infé-
rieur. L’arthrose intervertébrale et les hernies discales sont les
causes habituelles de ces symptômes.
Comme celui des injections cortisonées du rachis en général,
l’usage des injections radioguidées du rachis cervical remonte
à plusieurs dizaines d’années, sur la base d’un consensus
professionnel. Cependant, la nécessité de justifier les actes
médicaux par des preuves statistiques se fait pressante : dému-
nie à ce jour de preuves pour les injections cortisonées du
rachis, voici la communauté médicale confrontée à la gravité
de certaines complications exceptionnelles, révélées par la lit-
térature scientifique récente, et désarmée pour peser le pour
et le contre. Ces complications sont la justification du présent
travail.
Les techniques passées en revue ici sont exclusivement liée
au guidage par la scopie télévisée. Elles peuvent être toutes
ambulatoires.
∗Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected].
1. Ce que je ne fais pas
1.1. L’injection épidurale cervicale inférieure
L’aiguille est placée, sous anesthésie locale, dans la par-
tie dorsale du canal cervical central par voie paramédiane
interlamaire C7-T1, sur un patient en procubitus [1]. Une épi-
durographie opaque première vérifie l’absence de la moindre
résistance mécanique au passage du liquide injecté sous faible
pression, la répartition prévisible (verticale postérieure de part
et d’autre du point de ponction) du liquide injecté et l’absence
d’opacification vasculaire. Dans ces conditions favorables, une
ampoule de dérivé cortisoné peut suivre le même chemin. Une
étude rétrospective, censée paraître prochainement dans J Vasc
Interv Radiol, fait état d’une « diminution de la douleur à dix
jours dans environ 80 % des cas », sans plus de précision à ce
jour [2] sur l’intensité et l’ancienneté initiales de la douleur et
le mode d’évaluation du résultat.
2. Ce que je ne fais plus
2.1. L’injection intradiscale d’acétate de prednisolone
Décrite en 1957 par Smith et Nichols [3], la discographie
cervicale peut être suivie d’une injection thérapeutique, prin-
cipalement dans le traitement de la névralgie cervicobrachiale
rebelle. Certaines équipes ont couramment pratiqué en leur
1169-8330/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.rhum.2008.05.004

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Fig. 1. Représentation schématique de la technique de la discographie cervicale
par la voie antérolatérale. Le doigt de l’opérateur est à proximité de l’aiguille
(têtes de flèche). L’œsophage (flèche longue) est à quelques millimètres en avant
du disque.
temps la nucléolyse cervicale à la chymopapaïne, qui leur sem-
blait donner des résultats au moins aussi bons que la nucléolyse
lombaire (cette dernière étant la seule cependant à avoir bénéfi-
cié d’une autorisation officielle). Notre expérience de l’injection
d’acétate de prednisolone ou, antérieurement, de cortivazol dans
le disque cervical n’a fait l’objet d’aucune évaluation scienti-
fique ; selon notre expérience passée (non publiée), le taux de
succès dans le traitement de la névralgie cervicobrachiale tourne
autour de 40 %.
Cependant, la ponction radioguidée du disque cervical est
grevée d’un risque de spondylodiscite infectieuse estimé à 1 %
(contre 0,1 % à l’étage lombaire), ce qui tient vraisemblablement
à la voie d’abord, obligatoirement antérolatérale entre paquet
jugulocarotidien en avant et artère vertébrale en arrière (Fig. 1).
Cette voie d’abord oblige le doigt de l’opérateur à appuyer
le plan cutané contre la surface du rachis, ce qui expose au
risque de contact avec l’aiguille ; par ailleurs, l’œsophage est
à proximité du trajet de l’aiguille, laquelle peut donc traver-
ser un imprévisible et non exceptionnel diverticule œsophagien
septique.
2.2. L’injection foraminale stricte par cathétérisme du
foramen
L’injection foraminale cervicale est pratiquée depuis plus de
20 ans (Warfield et al. 1988, Cicala et al. 1989, Ferrante et al.
1993 in [4]), selon des techniques diverses. Cette longévité laisse
supposer, comme pour l’ensemble des injections cortisonées
rachidiennes, que l’expérience clinique y trouve son compte.
Cependant, à notre connaissance, aucune technique d’injection
foraminale cervicale n’a fait, à ce jour, l’objet d’une évaluation
selon la norme scientifique actuelle (prospective contre groupe
témoin) [5].
La technique classique, recommandée par de nombreux
auteurs en particulier nord-américains [6], vise l’épinèvre, ce
qui suppose le cathétérisme partiel du foramen (Fig. 2). Sur
Fig. 2. Technique du cathétérisme foraminal. (A). Vue axiale scanographique
des artères carotide (c) et vertébrale (v). La flèche indique le trajet idéal de
l’aiguille selon cette technique, au ras du bord osseux postérieur du foramen.
(B). Vue oblique sur os sec montrant la position de l’aiguille en profondeur.
un patient en décubitus oblique, après une anesthésie locale
limitée à la peau, on vise la partie postérieure et inférieure du
foramen, pour arriver au contact osseux de la paroi postérieure
du foramen [6–12], puis l’aiguille est glissée le long de cette
paroi de fac¸on à se trouver en arrière du nerf spinal, en
présumant, selon l’anatomie classique, que toutes les structures
vasculaires éventuelles du foramen se situent en avant du
nerf [7]. L’aiguille d’infiltration est poussée sur environ 2 mm
sans dépasser la ligne médiane de l’articulation postérieure de
face [7,13] ou jusqu’au déclenchement d’une douleur ou de
paresthésies symptomatiques [6]. Après avoir éventuellement
fixé une tubulure sur l’aiguille pour éviter son déplacement
secondaire, on aspire pour vérifier l’absence de reflux de sang et

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Tableau 1
Séries non compliquées d’injections foraminales cervicales radioguidées
Cyteval et al. [21] :30cas
Vallée et al. [19] :43cas
Bush et Hillier [15] :68cas
Huston et al. [22] : 89 cas consécutifs
Série collégiale de plus de 300 cas en pratique libérale (non publiée)
Série collégiale de l’hôpital Lariboisière de plus de 350 cas (non publiée)
on opacifie l’espace épineural, qui apparaît comme une image
en rail. Enfin, un dérivé cortisoné en suspension (acétate de
prednisolone en France) est injecté.
Plusieurs études ouvertes font état d’un taux de très bons
et bons résultats d’environ 60 % de la population traitée
(Tableau 1)[14–19], avec une amélioration comparable pour
la douleur radiculaire et la douleur cervicale [19]. Bush et
Hillier disent avoir évité un traitement chirurgical à 100 % de
leurs 68 patients [15]. À titre de comparaison, le traitement
chirurgical de la névralgie cervicobrachiale donne 64 à 96 %
de bons résultats selon une revue de la littérature de 1994
[20]. Rappelons aussi que l’évolution naturelle de la névralgie
cervicobrachiale commune se fait vers la guérison dans 80 à
90 % des cas [20], information qu’il est loyal de donner au
patient avant une injection cortisonée dirigée ou traitement chi-
rurgical (Tableau 2). Cependant, le risque d’échec de l’injection
cortisonée est aussi influencé par l’ancienneté de la douleur : il
passe de 40 % pour les douleurs de moins de six mois à 80 %
pour celles de plus de 18 mois [19], ce qui fait évidemment
hésiter à laisser l’évolution naturelle suivre son cours sur un
nombre excessif de mois. De plus, la douleur radiculaire à
traiter est souvent très pénible, son niveau moyen sur une
échelle visuelle analogique étant supérieur à 6 [16,21]. Le lien
de cause à effet entre l’injection cortisonée et l’amélioration
clinique est suggéré par le bref délai qui les sépare, une à deux
semaines [16,19], et l’absence d’amélioration supplémentaire,
passé ce délai initial [19]. On ne sait pas si l’échec d’une
première injection peut être suivi du succès d’une seconde. La
reproduction de la douleur symptomatique au cours du geste
n’a aucune valeur prédictive pour le résultat clinique [19].
Les complications de l’injection cortisonée radioguidée du
foramen cervical sont exceptionnelles. Dans notre série col-
légiale non publiée de 650 cas ambulatoires consécutifs (en
pratique libérale ou hospitalière), aucune complication n’est à
déplorer à ce jour. L’étude prospective des effets secondaires de
Tableau 2
Complications de la chirurgie discale cervicale par voie antérieure [3,28]
Aggravation d’une myélopathie pré-existante : 3,3 %
Contusion médullaire sévère : 1 cas
Hématome (1 %) ou abcès (0,2 %) épidural
Infection locale : 1 %
Blessure d’une racine nerveuse : 1 %
Paralysie du récurrent :1à8%
Syndrome de Claude-Bernard-Horner : 1 %
Insuffisance respiratoire : 1 %
Instabilité intervertébrale : 1 %
Blessure du pharynx (0,2 %) ou de l’œsophage (0,4 %)
Méningite par perforation durale : 0,2 %
l’«injection sélective radioguidée des racines nerveuses cervi-
cales » avec évaluation en insu contre groupe témoin de Huston
et al. ne fait état d’aucune complication traumatique ni isché-
mique dans une série de 89 injections foraminales cervicales
consécutives [22] ; dans cette étude, aucune complication même
mineure n’a été observée dans 91 % des cas ; les désagréments
mineurs du geste sont, à côté du réveil transitoire de la cervi-
calgie et de la radiculalgie, un « étourdissement » (13,5 % des
cas), une nausée (3,4 % des cas), une céphalée non spécifique
(4,5 % des cas). À trois mois, il n’y avait aucune différence
entre le groupe traité et le groupe témoin au regard des évène-
ments indésirables. Dans une série de 134 injections dirigées
d’un foramen cervical entre C3 et T1 comprenant une stimu-
lation mécanique du nerf par l’aiguille destinée à un travail de
corrélation radioanatomique, aucune complication n’est signa-
lée [23]. Le risque d’un malaise vagal transitoire peut atteindre
25 % quand le geste est pratiqué sur un patient vertical [19].
Cependant, les publications sur des complications graves liées
à l’injection dirigée d’un foramen cervical se sont succédées
dans la littérature médicale, principalement anglophone à notre
connaissance, depuis 1999 [8,10–13,24]. Il peut s’agir d’un syn-
drome de l’artère spinale antérieure, par infarctus médullaire
[8,11,24] ou d’un infarctus cérébelleux [10,12,25], entraînant le
décès du patient ou de lourdes séquelles neurologiques. Dans
les deux types d’accidents, les complications s’installent en
24 heures, les premiers signes apparaissant au cours des minutes
qui suivent l’injection, ce qui exclut la mise en cause d’un éven-
tuel effet démyélinisant du dérivé cortisoné ou d’un excipient.
2.2.1. Le syndrome de l’artère spinale antérieure cervicale
Le syndrome de l’artère spinale antérieure cervicale
associe paralysie motrice des quatre membres, insensibilité
thermoalgésique et conservation de la sensibilité propriocep-
tive ; il s’accompagne d’images IRM d’infarctus médullaire
antérieur étendu verticalement en amont du niveau de l’injection
[7] (Fig. 3) et, exceptionnellement, étendu aux cordons médul-
laires postérieurs [26] ; il pourrait être en rapport avec
l’obstruction d’une artère par un embole médicamenteux ; en
effet, les cristaux d’acétate de méthylprednisolone, d’acétonide
de triamcinolone et de dexaméthasone ont un diamètre de plus de
50 ␮(la bétaméthasone a des cristaux de diamètre très inférieur)
et sont susceptibles de phénomènes de coalescence secondaire
à l’origine d’agrégats de plus de 100 ␮pour les deux derniers ;
la taille de ces cristaux ou de leurs agrégats est à comparer au
calibre des artères à destinée spinale : 0,2 à 0,5 mm pour l’artère
spinale antérieure [27], un calibre inférieur pour ses branches
intramédullaires ; de tels agrégats sont donc à même d’obstruer
le réseau artériolaire terminal qui irrigue les cornes ventrales, la
base des cornes dorsales et une grande partie des tractus ven-
trolatéraux de la moelle (Fig. 4). L’embolie médullaire suppose
donc une injection intra-artérielle accidentelle : elle ne concerne
pas l’artère vertébrale, dont la piqûre accidentelle donne des
infarctus non pas médullaires, mais cérébelleux (cf. infra). Le
risque est lié à la piqûre d’une artère inhabituelle située à la par-
tie postérieure du foramen [28], là où, inspirée par les données
anatomiques classiques, la technique du cathétérisme forami-
nal prétend placer l’aiguille d’injection. Il ne s’agit jamais des

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Fig. 3. Infarctus médullaire antérieur en IRM-T2 (flèches). À gauche, coupe
sagittale montrant l’extension de la lésion en hauteur ; à droite, la coupe axiale
montre la localisation électivement antérieure de l’infarctus (clichés dus à
l’obligeance du Dr Jean-Pierre Guichard, hôpital Lariboisière).
artères segmentaires, radiculomédullaires, nées des artères ver-
tébrales, qui passent dans la partie antérieure du foramen (encore
que ces artères pourraient aussi siéger chez certains individus à
la partie postérieure du foramen [29]). En revanche, l’artère cer-
vicale ascendante (Fig. 5) peut donner une branche spinale, qui
pénètre dans le foramen C3-4 ou C4-5 à sa partie postérieure et
inférieure, et l’artère cervicale profonde (Fig. 5), qui donne en
général des branches pour le plexus brachial, peut aussi donner
de larges branches spinales qui pénètrent la partie postérieure
du foramen, juste en arrière de la racine nerveuse, en C5-6,
C6-7 ou C7-T1. Ces variations anatomiques sont le plus sou-
vent impaires, de sorte qu’un antécédent d’injection foraminale
réussie sans problème n’est pas une garantie d’innocuité pour
l’injection du côté opposé au même étage cervical [11]. Au cours
Fig. 4. Vue axiale schématique des artères spinales antérieure (a) et postérieure
(p) et de leurs branches intramédullaires.
Fig. 5. Vue oblique schématique des artères cervicales (d’après [28]). L’artère
cervicale ascendante (a) donne des branches foraminales en C3-4 ou C4-5 ;
l’artère cervicale profonde (p) donne des branches foraminales en C5-6, C6-7
ou C7-T1 (v : artère vertébrale).
du placement d’une aiguille dans la partie postérieure, rétro-
nerveuse, d’un foramen cervical entre C3 et T1, des variations
anatomiques imprévisibles exposent à un risque de piqûre acci-
dentelle d’une artériole estimé à 7 % [28]. Heureusement, seule
une fraction (à notre connaissance non chiffrée) de ces artérioles
imprévues contribue à alimenter l’artère spinale antérieure. Dans
le cas compliqué d’un infarctus médullaire de Brouwers et al.,
le patient avait même subi sans difficulté une première injection
cortisonée dans le même foramen cervical trois mois plus tôt [8] !
2.2.2. L’infarctus cérébelleux
L’infarctus cérébelleux résulte de la piqûre de l’artère
vertébrale, suivie d’une possible embolie médicamenteuse [19]
ou d’une dissection de la paroi artérielle [10]. Dans l’un de ces
deux cas [12], la piqûre accidentelle de l’artère vertébrale a été
mise sur le compte d’un trajet artériel anormalement tortueux
(Fig. 6), ce qui montre qu’il est indispensable de disposer avant
le geste d’une imagerie en coupes de la région cervicale afin de
prévoir les variations anatomiques les plus grossières [16].
À notre connaissance, ces complications graves sont toutes
le fait d’auteurs américains adeptes expérimentés du placement
intraforaminal franc de l’aiguille. Initialement, notre propre
technique aussi consistait à venir au contact de l’articulation pos-
térieure, puis, par le jeu d’un retrait–réorientation de l’extrémité

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Fig. 6. Trajet aberrant d’une artère vertébrale. À droite (flèche longue), l’artère
vertébrale fait une longue boucle orientée horizontalement dans le grand axe du
foramen ; à gauche (tête de flèche), trajet vertical normal de l’artère vertébrale
en avant du foramen (Cliché dû à l’obligeance du Dr V. Vuillemin).
de l’aiguille, à glisser sur 1 ou 2 mm en avant du massif arti-
culaire au pied du foramen, mais sans chercher, comme dans
la technique nord-américaine, à arriver sur la « ligne sagittale
médiane de l’articulation postérieure ». Tous les accidents graves
sont survenus avec l’utilisation d’aiguilles à ponction fines, de
25G (soit 0,5 mm), sauf dans un cas où l’aiguille n’avait qu’un
calibre de 22G [8], encore supérieur cependant à celui que nous
préconisons (20G, soit 0,9 mm). Or le travail anatomique de
Huntoon montre que les artères susceptibles d’être accidentel-
lement croisées sur la route de la partie postérieure du foramen
cervical ont un diamètre de 0,8 à 1,2 mm et sont donc davantage
exposées au cathétérisme accidentel si l’aiguille est trop fine
[28].L’injection préalable d’un produit de contraste hydroso-
luble non neurotoxique est a priori une sage précaution : destinée
initialement à obtenir l’opacification de l’épinèvre, elle permet
aussi de vérifier que l’aiguille n’est pas dans un vaisseau, éven-
tualité rencontrée dans presque un cas sur cinq d’une série de
504 injections foraminales cervicales par Furman et al. [9] ;
cependant, cette précaution ne garantit pas contre un accident
ischémique grave, puisqu’elle avait été prise dans bon nombre
des cas de complications publiés [8,11,12] : l’explication réside
peut-être dans la survenue d’un léger déplacement de l’aiguille
entre l’injection du produit de contraste et celle du dérivé cor-
tisoné ; par ailleurs, on se souvient que l’injection d’un produit
de contraste iodé comporte en elle-même un risque, très rare,
de choc cardiovasculaire mortel. L’opacification préalable n’est
d’ailleurs pas recommandée par tous les auteurs américains.
Quant à l’aspiration préalable, à faire juste avant d’injecter le
dérivé cortisoné pour vérifier que du sang ne remonte pas dans
l’aiguille, sa sensibilité est inférieure à la moitié de celle de
l’injection d’un produit opaque [9]. Il n’est cependant pas impos-
sible que l’embolie médicamenteuse passe par voie veineuse
rétrograde, à travers les riches plexus veineux de la région.
2.3. L’injection juxtaforaminale [16]
Elle vise le bord latéral de l’articulation postérieure, sans
chercher à cathétériser le foramen (Fig. 7). Le patient est installé
Fig. 7. Technique sécurisée de l’infiltration foraminale cervicale (d’après 16).
(A). Vue oblique sur os sec : l’aiguille (flèches) vient s’appuyer latéralement
sur l’interligne articulaire postérieur. (B). Vue axiale schématique : l’aiguille en
place se situe juste en arrière de l’orifice latéral du foramen, sans cathétériser ce
dernier.
et préparé comme précédemment. L’aiguille est ici poussée
jusqu’au contact osseux du processus articulaire supérieur de
la vertèbre inférieure. Ce contact provoque inconstamment
un réveil douloureux plus ou moins complet, donc plus ou
moins facilement identifiable à la douleur symptomatique. Une
aspiration vérifie l’absence de reflux de sang dans l’aiguille,
puis on injecte quelques gouttes de produit de contraste iodé
sous contrôle scopique télévisé permanent, pour écarter la
possibilité d’une opacification intravasculaire (Fig. 8); le
passage du contraste vers le foramen n’est pas une condition
nécessaire à la poursuite du geste. L’opacification du récessus
crânial de l’articulation interapophysaire postérieure (Fig. 9)
n’est pas non plus requise, mais elle est une garantie a
posteriori qu’il n’y aura aucun passage intra-vasculaire du
produit thérapeutique ! L’injection du produit opaque, puis
celle de l’acétate de prednisolone peuvent éveiller une douleur
symptomatique plus ou moins complète (le patient est prévenu,
au fur et à mesure, de toutes les étapes pouvant éveiller une
douleur, afin de lui éviter une inutile inquiétude). Le patient
reste sous surveillance médicale pendant environ une heure en
décubitus ou semi-décubitus. Il lui est recommandé de porter un