Infiltración de los forámenes raquídeos cervicales y lumbares

Dr. Denis Krause
Presidente
Sociedad Francesa de Radiología
Profesor de Radiología
Jefe de Servicio de Imagen Médica y Terapéutica
Centro Hospitalario Universitario
Dijon, Francia
Infiltración de los forámenes raquídeos
cervicales y lumbares guiadas por
Tomografía Conputada: Experiencia de 15 años
Les infiltrations cervicales sous scanner.
Risque ou absence de risque?
Expérience de 15 ans
Introduction
La névralgie cervico-brachiale chez l’individu plutôt jeune est essentiellement liée à
une hernie cervicale (fragment mou qui va comprimer la racine dès l’entrée ou la
partie moyenne du foramen cervical).
La douleur est liée, comme à l’étage lombaire, au processus mécanique lié à la
migration d’un petit fragment de disque mais aussi aux réactions locales
inflammatoires qui sont en rapport des phénomènes de libération d’enzymes, de
pro-enzymes et de facteurs pro-inflammatoires.
Concernant la névralgie cervico-brachiale, la douleur est très souvent nocturne,
difficile à supporter, beaucoup plus intense qu’une douleur de sciatique.
Après un traitement médical bien conduit de 3 à 4 semaines en règle générale, il y
a une indication pour une injection locale de corticostéroïde.
Pour être très efficaces, cette injection doit se faire très proche de la racine ou plutôt
du conflit disque –racine et en l’occurrence au contact du ganglion cervical incriminé.
La majeure partie des voies d’abord consiste en une approche foraminale à son
extrémité distale mais d’autres abords existent tels que l’abord transfacettaire en
injectant le corticostéroïde dans l’espace synovial.
Enfin, certains auteurs préconisent un abord interlamaire par voie postérieure stricte.
De nombreuses publications ont rapporté des complications extrêmement sévères
liées aux injections de corticoïdes à l’étage cervical.
Ces complications comprennent des infarctus médullaires et éventuellement des
infarctus au niveau de la fosse postérieure responsables d’un tableau clinique
gravissime tel une paraplégie, une tétraplégie ou même le décès. En 2011, les
complications neurologiques graves étaient de 14 en France et d’environ une
soixantaine dans le monde entier.
Le but de cette conférence est de démontrer sous scanner les conditions de sécurité
absolue lors de l’instillation, de la mise en place de corticostéroïdes.
En effet, la majorité des accidents est liée à des causes vasculaires par mise en
place de corticoïdes au sein d’une artériole et/ou d’une artère plus volumineuse telle
une artère vertébrale.
Seront donc rappelés les principaux aspects observés en radio-anatomie à propos
du foramen, de son contenu et également de l’importance des structures
vasculaires.
En effet, une petite artère radiculo-médullaire peut être ponctionnée de façon
accidentelle et en cas de mise en place de corticoïdes, peut se produire une
thrombose.
Si en l’occurrence une branche à destinée médullaire est thrombosée, l’accident
neurologique très grave est quasiment inévitable.
D’autre part, les études radio-anatomiques ont démontré la présence de très
importantes veines en foraminal, également en intracanalaire de part et d’autre de
la moelle.
Ces plexus veineux, beaucoup plus importants qu’à l’étage lombaire, communiquent
également avec des veines au niveau périrachidien dans les muscles du cou comme
dans les parties molles au contact du rachis cervical.
Technique d’infiltration cervicale
Le patient est installé en décubitus, une légère traction est exercée sur ses poignets.
La procédure consiste à bien repérer, sous scanner, l’étage concerné, retenu, en
grande majorité C5 – C6 et C6 – C7 (80% des cas). Certaines infiltrations peuvent
concerner C4 – C5 et/ou C7-T1.
Les coupes de repérage permettent de tracer une balistique entre la peau du patient
en situation latérale en évitant bien entendu la veine jugulaire externe et les
vaisseaux plus profonds du cou c’est-à-dire l’artère carotide et la jugulaire interne.
Le marquage cutané est réalisé, puis une anesthésie locorégionale est faite au
niveau des parties molles.
Secondairement, une aiguille de 22 G est utilisée et qui va, en quelque sorte,
« viser », atteindre le processus zygapophysaire.
Le but est de pouvoir placer le biseau de l’aiguille immédiatement au contact, devant
ce processus zygapophysaire toujours en arrière du ganglion et la règle est donc de
contrôler la position de l’aiguille avec du contraste.
En effet, l’injection de contraste va permettre de réaliser un certain nombre d’aspects
morphologiques que nous allons décrire au cours de ce cours. Il est fondamental de
démontrer que nous n’atteignons pas de structure vasculaire ni artériolaire ni
veineuse.
Il faut savoir que la contamination peut être mixte, elle peut être satisfaisante mais
avec injection en quelque sorte de veines ce qu’il faut impérativement éviter.
Seront donc décrits les aspects normaux, après mise en place de contraste, avec
un aspect en motte, un aspect en pattes de crabe ou un aspect très particulier,
autour du ganglion, de même un reflux peut être observé le long de l’aiguille. Enfin,
cette injection de contraste de 1,5 ou 2 ml peut parfaitement mouler la capsule
synoviale ce qui est une condition supplémentaire de sécurité.
Après vérification des aspects strictement normaux observés sur console avec étude
d’au minimum 6 coupes réalisées tous les 1,2 mm, il est alors autorisé et seulement
à ce moment de mettre en place 2 ampoules de corticoïde retard. En France, nous
utilisons l’Altim depuis des années. Ce corticoïde va littéralement mouler toute la
région autour du ganglion et quelquefois même passer par le foramen en situation
intracanalaire.
Ce mode de réalisation technique est extrêmement sécurisant pour le radiologue
interventionnel mais aussi et surtout pour le patient qui doit bien sûr garder
l’immobilité. Ce geste est en fait relativement rapide ; installation et positionnement
du patient ne nécessitant guère plus de 10 minutes.
Nous insistons, bien sûr, sur le fait qu’il ne faut pas mettre d’anesthésie
locorégionale en profondeur au niveau du foramen car les risques de spasmes
vasculaires sont trop importants.
Il faut enfin savoir que, sur le plan clinique, les résultats sont particulièrement
satisfaisants. En effet, un fragment discal à l’étage cervical est de très petite taille et
il est parfaitement habituel d’avoir une régression de la radiculalgie, de la névralgie
dans les jours qui suivent. On peut considérer que le taux de bons résultats sur la
douleur varie entre 75 et 85%. Actuellement, il y a très peu de patients opérés pour
échec mais dans notre pratique, d’environ 70 à 80 infiltrations cervicales par année,
le taux d’échecs opérés est inférieur à 5%.
En conclusion
L’injection de corticostéroïdes pour névralgie cervico-brachiale après traitement
médical bien conduit (anti-inflammatoires ou Cortisone par voie orale) est
parfaitement justifiée après 3 à 4 semaines en cas d’échec du traitement médical.
Le geste est réalisé de façon systématique en conditions ambulatoires.
Il est fondamental de réaliser une injection de contraste préalablement à l’infiltration
par corticostéroïdes pour non seulement connaître les aspects normaux et habituels
qui sont en fait représentatifs de l’espace de diffusion, mais aussi et surtout pour
identifier une éventuelle cause de diffusion vasculaire qui pourrait être grave,
potentiellement.
L’expérience, les habitudes de l’équipe font que ce geste est très aisé, en routine
quotidienne et est extrêmement rassurant pour le patient et surtout efficace.