Retard de croissance Conduite pratique
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Retard de croissance Conduite pratique Dinane Samara-Boustani Service d’Endocrinologie, Diabétologie et Gynécologie Pédiatriques Pr Polak Centre des Maladies Endocriniennes Rares de la Croissance Hospital Necker Enfants Malades , Paris Croissance normale 5 phases Croissance intra-utérine - dépendante des facteurs de croissance - IGFs, insuline, nutriments - rôle environnement utéro-placentaire De la naissance à 3 ans - influence des facteurs génétiques - possibilité de changement de couloir De 3 ans à la puberté - vitesse de croissance régulière : 5 - 6 cm /an Puberté - Pic de croissance Adulte - Fin de croissance foetale nourrisson enfance puberté Vitesse de croissance : intérêt ++ dans évaluation clinique d’un retard de croissance Croissance normale Puberté Fille Garçon 11 (10 – 13) 11.7 (11 – 14) apparition bourgeon mammaire augmentation volume testiculaire (L>3 cm) 12 14 nbe cm pris entre début puberté et taille finale 25.3 4.1 27.6 3.6 nbe cm pris entre 1è règles et taille finale 7 (4 – 13) - Age moyen démarrage puberté (ans) 1è signe puberté Age moyen pic pubertaire (ans) Croissance pubertaire Différence de taille entre les sexes : essentiellement due à la croissance prépubertaire prolongée des garçons Croissance normale • Fin de croissance – croissance < 2 cm / an • Taille finale moyenne actuelle hommes : 176 cm (162 - 188 cm) femmes : 163 cm (152 - 175 cm) Facteurs de la croissance post-natale • Facteurs endocriniens – Hormone de croissance (GH) ++ Hormone de croissance Hypothalamus • sécrétion pulsatile, surtout nocturne GHRH + • action indirecte sur croissance par l’intermédiaire de l’IGF-I • augmente synthèse protéique (muscles) Hypophyse _ GH + Foie • augmente lipolyse IGF-I • augmente glycémie + Cartilage Facteurs de la croissance post-natale • Facteurs endocriniens – Hormone de croissance (GH) ++ – Hormones thyroïdiennes – Stéroïdes sexuels • Facteurs génétiques Interviennent sur : – niveau de taille – âge de la puberté Taille cible(cm)= taille père + taille mère 13 (selon sexe) 2 Calcul non interprétable en cas de grande différence entre la taille des 2 parents Facteurs de la croissance post-natale • Facteurs endocriniens – Hormone de croissance (GH) ++ – Hormones thyroïdiennes – Stéroïdes sexuels • Facteurs génétiques • Os • Facteurs nutritionnels • Facteurs environnementaux Age osseux (Greulich et Pyle) : exemples (filles) • Nombreux facteurs (génétiques et hormonaux impliqués dans la maturation osseuse • Pertinence modeste à l'évaluation de la croissance • Permet de prédire la taille adulte à l'adolescence avec une marge d'erreur importante Surveillance de la croissance • Mesure régulière du poids, de la taille : – tous les 3 à 6 mois avant 2 ans – puis 1 fois par an • Mesures inscrites sur carnet de santé, reportées sur courbes pour suivre l’évolution +++ • Niveau statural exprimé en déviations standards (DS) – 95% des enfants ont une taille entre -2 et +2 DS • Evaluer le stade pubertaire • Comparer le niveau statural aux tailles des parents, de la fratrie Retard statural – Le niveau statural et la croissance sont-ils pathologiques ? – Quelle est la cause du retard ? – Quel bilan de débrouillage ? La croissance est-elle pathologique ? • Informations nécessaires : - Tailles - âges pubertaires dans famille Terme - poids - taille de naissance : RCIU? ATCD personnels Traitement Troubles fonctionnels: troubles digestifs, céphalées, troubles visuels? - Enquête alimentaire - Contexte psycho-affectif • Courbes staturale pondérale • Examen clinique complet anorexie, polyurie, Retard de croissance • En faveur d’une anomalie de la croissance : – Diminution de la vitesse de croissance +++ – Niveau statural inférieur à - 2 DS – Discordance importante entre le niveau statural de l’enfant et celui de ses parents (> 1,5 DS) Retard de croissance Ralentissement VC Taille < -2 DS Quelle est la cause du retard statural ? • Pathologies endocriniennes – – – – • • • • • • déficit en GH / resistance GH (gène récepteur GH) retard pubertaire hypothyroïdie Hypercorticisme Syndrome de Turner RCIU Maladies génétiques, osseuses Maladies chroniques : digestives, rénales … Nanisme psycho-social Petite taille idiopathique ++ Déficit en hormone de croissance • 1/4000 • ATCD évocateurs: – hypoglycémies – malformation de ligne médiane, ophtalmologique, cérébrale – souffrance néo-natale – ictère néo-natal prolongé • Ralentissement de vitesse de croissance +++ – inconstant Déficit en hormone de croissance • Signes cliniques évocateurs – faciès poupin, front bombant – cheveux fins – petites extrêmités – adiposité abdominale – micropénis+++, ectopie testiculaire Le plus souvent retard statural isolé Déficit en hormone de croissance Déficit en hormone de croissance : explorations • Dosage IGF-I • Epreuves de stimulation de GH – réponse normale : pic GH > ou égal à 20 µU/mL – si réponse insuffisante : faire 2è test différent réponse normale à 1 test pas de déficit en GH réponse insuffisante aux 2 tests différents déficit en GH possible rechercher un autre déficit hypophysaire (TSH, ACTH, LH, FSH, PRL) faire une IRM cérébrale+++ Déficit en hormone de croissance : étiologies • Déficits acquis en GH – tumeurs de région hypothalamo-hypophysaire • crâniopharyngiome +++, germinome…. – irradiation crânienne (tumeur cerebrale..) – plus rarement: histiocytose, traumatisme... Déficit en hormone de croissance : étiologies • Déficits acquis en GH – tumeurs de région hypothalamo-hypophysaire • crâniopharyngiome +++, germinome…. – irradiation crânienne (tumeur cerebrale..) – plus rarement: histiocytose, traumatisme... • Déficits congénitaux en GH – syndrome d’interruption de tige pituitaire – Anomalie du gène de GH (exceptionnel) – Anomalie d’un gène de différenciation de l’antéhypophyse : autres déficits associés • gène Pit1 (déficit TSH, PRL) • gène Prop-1 (déficit TSH, PRL, LH, FSH) • gènes Hesx-1,… Déficit en hormone de croissance : étiologies Syndrome d’interruption de tige Déficit en hormone de croissance : étiologies • Déficits acquis en GH – tumeurs de région hypothalamo-hypophysaire • crâniopharyngiome +++, germinome…. – irradiation crânienne (tumeur cerebrale..) – plus rarement: histiocytose, traumatisme... • Déficits congénitaux en GH – syndrome d’interruption de tige pituitaire – Anomalie du gène de GH (exceptionnel) – Anomalie d’un gène de différenciation de l’antéhypophyse : autres déficits associés • gène Pit1 (déficit TSH, PRL) • gène Prop-1 (déficit TSH, PRL, LH, FSH) • gènes Hesx-1,… Déficit en hormone de croissance : étiologies • Déficits acquis en GH – tumeurs de région hypothalamo-hypophysaire • Déficits congénitaux en GH – syndrome d’interruption de tige pituitaire – Anomalie d’un gène de différenciation de l’antéhypophyse : autres déficits associés • Déficit « idiopathique » - déficit isolé en GH - IRM hypophysaire normale - évaluation en fin de puberté : réponse peut être normale (67% déficit transitoire en GH) (M Tauber J Clin Endocronology Metab 1997) Déficit en hormone de croissance • Difficulté de différencier déficits en GH permanents des déficits transitoires si IRM normale utilisation d’autres marqueurs de déficit en GH : – IGF-I – évaluation de la sécrétion spontanée nocturne de GH – évaluation de GH après priming par stéroïdes, en période peripubertaire (>11 ans fille, >12 ans garçon) • Si doute traitement par GH puis nouvelle évaluation de sécrétion de GH (2 ans ou plus en fonction de la réponse) Quelle est la cause du retard statural ? • Pathologies endocriniennes – déficit en GH – retard pubertaire Retard pubertaire • Définition : – pas d’augmentation du volume testiculaire après 14 ans chez garçon – pas de développement des seins après 13 ans chez fille • Fréquent chez garçon Plus rare chez fille (50% cas secondaire à une pathologie) • Responsable du retard de survenue du pic de croissance pubertaire changement de couloir Retard pubertaire Retard du pic de croissance pubertaire Retard pubertaire • Qu’elle est l’étiologie du retard pubertaire? • Le retard statural est-il dû uniquement au retard pubertaire? • Faut-il traiter le retard pubertaire? • • • • • • • Age osseux T4 - TSH IGF-I Prolactine Exclure insuffisance gonadique : FSH, LH Exclure une maladie générale : ionosg, VS, NFS IRM hypophyse si doute (surtout fille) Retard pubertaire Traitement ? Chez garçon • Si retard statural ou pubertaire mal toléré après l’âge de 15 ans • Traitement par Testostérone à petites doses pendant 6 mois – accélération staturale – développement des OGE • N’entraîne pas de réduction de la taille finale (Rishman, N Engl J Med 1988) Quelle est la cause du retard statural ? • Pathologies endocriniennes – déficit en GH – retard pubertaire – hypothyroïdie Hypothyroïdie • • • • • Ralentissement statural Prise de poids Goitre Retard d’âge osseux Diagnostic : dosage T4 - TSH thyroïdite auto-immune ++ Avant Après Quelle est la cause du retard statural ? • Pathologies endocriniennes – déficit en GH – retard pubertaire – hypothyroïdie – hypercorticisme Hypercorticisme • • • • • Ralentissement statural Prise de poids HTA, vergetures, hirsutisme Bilan : cortisolurie/24h test de freination Cause : maladie de cushing tumeur surrénalienne Quelle est la cause du retard statural ? • Pathologies endocriniennes • Syndrome de Turner Syndrome de TURNER • Fréquence élevée 1/2500 naissances filles • Associe: – retard statural constant – dysgénésie gonadique – anomalie du caryotype portant sur X (45 X0++) • Autres anomalies inconstantes – Anomalies morphologiques parfois très discrètes – TN souvent diminuée – Fréquence des otites ++ • Pas de retard mental Syndrome de TURNER Quelle est la cause du retard statural ? • Pathologies endocriniennes • Syndrome de Turner • RCIU Retard de croissance intra-utérin • TN et/ou PN < -2 DS pour âge gestationnel • 2.5% des enfants à la naissance • rattrapage statural dans les 2 premières années 10% taille < - 2DS (Karlberg, 1995) • Taille adulte (Lienhardt,2002) hommes 161.4 4.7 cm (-2.3 0.8 DS) femmes 147.9 6.7 cm (-2.8 1.2 DS) • Etiologies RCIU multiples : - Causes maternelles (40%) toxémie gravidique, tabac, alcool++, anomalies de perfusion, sous nutrition, maladie chronique - Causes placentaires (15%) placenta praevia grossesses multiples - Causes fœtales (30%) anomalies chromosomiques, sd polymalformatifs infections virales (CMV…) - « Idiopathiques » (25%) Quelle est la cause du retard statural ? • Pathologies endocriniennes • Syndrome de Turner • RCIU • Maladies génétiques (sd de silver russel, sd de Noonan…) / Osseuses Maladies osseuses • Retard statural dysharmonieux • Ralentissement statural • A évoquer surtout si petite taille familiale (souvent transmission AD) • RX bassin F, rachis lombaire F+P, avant-bras F+P • Hypochondroplasie, dyschondrostéose... Hypochondroplasie • • Maladie osseuse Transmission : autosomique dominante (FGFR3) Phénotype variable Formes les plus sévères • Petits membres, hyperlordose lombaire, macrocéphalie, petites mains, petits pieds • Retard statural sévère Formes modérées • Aspect dysharmonieux visible qu’à la puberté Croissance pubertaire insuffisante Taille finale (Maroteaux) • Hommes : 138 – 153 cm • Femmes : 128 – 147 cm Dyschondrostéose -Diagnostic souvent tardif (retard statural, déformation) -Taille finale : F: 145 cm – H: 155 cm -Transmission autosomique dominant - Gène SHOX ,région pseudo-autosomique de X (haplo-insuffisance) - Hétérogénéité génétique(SHOX normal) R C C R Quelle est la cause du retard statural ? • • • • • Pathologies endocriniennes Syndrome de Turner RCIU Maladies osseuses Maladies chroniques Maladies chroniques Maladies digestives • • • Retard statural peut révéler une maladie digestive Maladie coeliaque – cassure de courbe pondérale précède ralentissement statural – dosage : Ac anti-transglutaminase, ac anti-endomysium – IGF1 bas Maladie de Crohn – exceptionnel avant 10 ans – signes digestifs peuvent être très discrèts – sd inflammatoire : élévation de VS Maladies rénales •Insuffisance rénale chronique retard statural important possibilité de traitement par GH avant transplantation rénale •Tubulopathie (iono sg acidose labstix) Quelle est la cause du retard statural ? • • • • • • Pathologies endocriniennes Syndrome de Turner RCIU Maladies génétiques, osseuses Maladies chroniques Nanisme psycho-social Nanisme psycho-social • Diagnostic difficile à affirmer : – Ralentissement statural parfois majeur – Troubles du comportement fréquents – Difficultés familiales – Réponse GH variable - IGF-I bas • Critère diagnostique: évolution favorable de croissance après séparation complète de la famille Quelle est la cause du retard statural ? • • • • • • • Pathologies endocriniennes Syndrome de Turner RCIU Maladies osseuses Maladies chroniques Nanisme psycho-social Petite taille idiopathique Petite taille idiopathique • Cause la plus fréquente +++ • • • – Taille de naissance normale – ralentissement statural dans les 3 premières années – de 3 ans puberté : vitesse de croissance régulière – parfois retard pubertaire – parfois retard d’âge osseux mais disparaît souvent à la puberté Souvent enfant maigre Souvent petite taille familiale Pas de possibilité thérapeutique Petite taille idiopathique CAT devant un retard statural Signes cliniques évocateurs d’une pathologie? • • • • • • • • • Age osseux IGF-I T4 - TSH Ac anti-transglutaminase (taux d’IgA) VS NFS Ionosg, créatininémie, labstix Caryotype si fille RX os (bilan neg , petite taille familiale, signes morphologiques Test de stimulation GH IRM cérébrale (retard important, signes d’HTIC) +++ Retard de croissance : Traitement Hormone de croissance • Hormone de croissance synthétique • Injections journalières en sous cutanées (possible 6j/7) faites par les parents (formation par infirmière) • Indication: -deficit en hormone de croissance avec ou sans anomalie hypophysaire -Sd de Turner -Retard de croissance intra utérin (taille < -3 DS de plus de 4 ans) -Dyschondrosteose (gène SHOX) - Sd de Prader Willy - Insuffisance rénale avant greffe Retard de croissance : Traitement Hormone de croissance Posologie - Deficit GH 0.025 – 0.035 mg/kg/j - Sd de Turner / RCIU/ SHOX 0.035- 0.05 mg/kg/j - Sd de Prader Willy 0.035 - 0.05 mg/kg/j Sans dépasser 0.05 mg/kg/j si possible Suivi: - Cs tous les 6 mois - IGF1 /6 à 12 mois adapter les doses ( fonction croIssance staturale) - Si déficit GH contrôler les autres axes / 12 mois - Vérifier métabolisme glucidique chez sujet à risque (Sd De turner, RCIU, SPW) Glycemie à jeun hbA1c/mois Retard de croissance : Traitement Hormone de croissance Effets secondaires potentiels - HTIC en début de traitement (3 premiers mois) céphalées Suspendre FO reprendre à dose faible puis augmentation progressive -Augmentation risque altération métabolisme glucudique voire DNID (adulte) chez patients à risques A surveiller Pas d’augmentation du risque de DID -Osteochondrite de hanche facteurs de risque( patho os sous jacente, obesité) -Pas d’augmentation de risque de recidive tumoral A suspendre en cas de rechute Retard de croissance • Savoir reconnaitre un retard de croissance = tracer la courbe de croissance • Retard de croissance d’origine le plus ouvent idiopathique MAIS penser +++ craniopharyngiome reconnaitre sd turner • Bilan de debrouillage eliminer qq causes IRM cérébrale +++ • Traitement bien codifié Necessité de suivi IGF1 sous GH
