Ulcère gastrique et duodénal Item Pneumopathie intertistielle

GASTRO-ENTERO – ULCERE GASTRIQUE ET DUODENAL ITEM
Définition : HISTO, perte de substance de la paroi gastrique ou duodénale,
amputant épith, muq, musculaire-muq, totmt musculeuse et limitée par bloc
scléreux inflammatoire
Facteurs favorisants : HP, AINS ET ASPIRINE, TABAC, Zollinger-ellinson cirrhose,
IR, génétique
AINS : risque majoré si ;
- association de 2 AINS (CI)
- ttt prolongé ou posologies élevées (mais risque même à doses aag)
- cirrhose : précautions ++ (rupture VO, IR…)
- autres FDR : âge > 65 ans, ATC ulcéreux, ATCD d’intolérance aux
AINS
Chez patients sous AINS présentant tb dyspeptiques, ↓ posologie, changer de molécules, prise
pendant repas, avant prescription FOGD
Rq : Corticoïdes non ulcérogènes, sauf forte dose (>1mg/kg/j équivalent
prednisone). Peuvent masquer Σ, srtt perforation
CLINIQUE
a possible, le plus souvent sd ulcéreux :
- Ulcar : calmé par les anti-acides et IPP, par l’alimentation
- Localisée (sans irradiations)
- Cramp, continue
- Epigastrique
- Rythmée par repas (post-prandiale tardive : 2 à 4h + tard)
- Evolutivité périodique : poussées de 2 à 3 semaines puis rémission
SDG : vomissements (sténose pyloro-bulbaire), défense, hémorragie
DD : adénoK gastrique +++, lymphome gastrique, érosion (muqueuse) ou
ulcération (sous-muqueuse), gastrite, dyspepsie non ulcéreuse, RGO atypique,
dlrs pancréatique ou biliaire, péricardite, coronaropathie (inf)
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
FOGD
- Biopsie antrales/fundiques, duodénales HP + biopsies de l’ulcère duodénal
- > 10 biopsies des berges ulcère G, ANAPATH = éliminer adK gastrique
- Aspect : perte de substance arrondie ou ovalaire, contours nets, fond blanchâtre, bordée d’un
bourrelet souple traversé de plis convergents s’arrêtant à distance de l’ulcère.
- Nb, siège, forme, gastrite ?
- Méthodes diagnostiques invasives de l’infection par Hp : histologie (Giemsa) pdt
FOGD, test rapide à l’uréase (biopsie déposée dans milieu contenant de l’urée),
culture bactério avec ATBgramme, PCR (évalue sensibilité aux antibio)
Bio : test respiratoire à l’urée C13 mettant en évidence l’activité uréasique de Hp
Si tests négatifs, confirmer absence Hp par test séro
COMPLICATIONS
HEMORRAGIE
- hématémèse massive/rectorragies +/- choc
- méléna
- anémie microcytaire chronique par carence martiale
Toute HD haute ou basse doit avoir FOGD pour éliminer UGD +++
- risque max chez UGD de face post du bulbe pouvant éroder art GD
- récidive max ulcère>2cm, en sous-cardial, ou face post du duodénum
- mortalité globale des HD sur UGD 10%
PERFORATION
Dlr épigastrique brutale en coup de poignard => défense, puis contracture
Diag = ASP : pneumopéritoine (ms 60% slmt). TDM si ASP normal, FOGD CI
Certains UCG se perforent ds organe plein et donnent « ulcères perforés-bouchés » : 0
pneumopéritoine, dlr ↓ rapidement, perfo dans pancréas responsable de dlr PA, évo vers abcès
Sténose pyloro-bulbaire (rare, 2%)
VOMISSEMENTS chroniques, post-prandiaux tardifs, non bilieux ; DEC ou
amaigrissement fréquents
FOGD TOGD confirment diag, / DD = K
K (rare, 2%) Biopsies FOGD initiale (>10 des berges), FOGD fin de ttt (biopsies
cicatrice ulcéreuse si guérison)
(0 biopsie d’ulcères duodénaux qui ne dégénèrent jamais)
TRAITEMENT ULCERES NON COMPLIQUES
Ttt MEDICAL (essentiellement +++)
- ARRÊT TABAC et AINS si possible, sinon couverture IPP ou AINS sélectifs anti-cox-2
- éradication HP si présent : TRITHERAPIE 7J :
R* IPP double dose (Oméprazole 20mg mat et soir) permet action ATB
R* bi-ATB : Clamoxyl, Clarithromycine (ou Flagyl si allergie amox)
Si échec, 2e ligne = (IPP + amox + flagyl) 14j
Si échec, ATBg, 3e ligne = (IPP + amox + lévofloxacine), ou (amox + rifabutine) si quinolone-R
Ttt complémentaire et surveillance
Ttt
complémentaire
Surveillance endoscopique de
cicatrisation 4 semaine après arrêt
ttt, et ctrl de l’éradication de HP
Ulcère gastrique
IPP simple
dose
5 semaines
FOGD obligatoire avec biopsies
multiples de la cicatrice (recherche
adénoK et éradication HP)
Ulcère duodénal
compliqué (ou non
compliqué + dlr
persistante après
éradication HP ou FDR )
IPP simple dose
3 semaines
- test respiratoire
- FOGD + biopsies et ATBgramme si
test respiratoire +
Ulcère duodénal non
compliqué, a après
éradication HP
0
Ulcère après ttt bien conduit = endoscopie
Ttt chirurgical
Indications limitées +++ après avoir éliminé causes ci-contre
- Ulcères compliqués
- Ulcères résistants au ttt médical bien conduit
- Ulcères récidivants à courts terme à l’arrêt du ttt
Techniques : vagotomie, gastrectomie
TRAITEMENT ULCERES COMPLIQUES
● HD GD
- Ttt  (QS) , O2, transfu culots si <7g/dl, et <10 chez IC ou Irespi
Rq : 1% = HD cataclysmique, choc, non corrigée par remplissage volémique = chir
d’hémostase en extrême urgence
- Ttt médical en U (même avant FOGD) : IPP 80mg IVD puis perf IVSE 8mg/h 72h
en cas d’ulcère Forrest I ou IIa, IPP simple dose sinon
- FOGD :
* diagnostique, pronostique, thérapeutique,
* état hémodynamique stable, sans tb cs ou ventilatoire (sinon intubation-ventilation),
* class° Forrest
* ttt endosc (sclérose à l’adrénaline et clip hémostatique si Forrest<IIb)
-
- Prévention IIr : CI gastrotoxiques, éradication HP, endoscopie de ctrl
● Perforation d’ulcère
Ttt princpialement chir, mais méthode de Taylor conserve encore qq indications
 Urgence chirurgicale
Ttt : après réa, aspi gastrique, à jeûn+++, IPP, Augmentin, SNG, bilan pré-op
Ttt curateur : laparo ou coelio +++, SUTURE d’un ulcère duodénal ; excision-
suture d’un ulcère gastrique (+ envoi AP), toilette péritonéale
Par la suite : éradication HP, ttt maladie ulcéreuse, surveillance
 Méthode de Taylor = aspiration gastrique continue, indications (ttes) :
- apyrexie
- absence de signes d’irritation péritonéale
- maladie ulcéreuse récente (ou suspectée cmome telleà et sans CTC lg cours
- malade à jeûn lors de la perforation
- délai entre 1ers signes et mise en route ttt <6h
- diagnostic certain
- possibilité de surveillance médicale et chirurgicale rapprochées
● Sténose pyloro-bulbaire
Ttt  (rééquilibration hydroélectrique, aspiration gastrique si vomissement) +
médical (IPP, éradication HP) habituel en 1e intention
Si échec : - ttt endoscopique + biopsies +++ dilatation sténose au ballonnet
- ttt chir : si échecs répétés de dilatation endoscopique (vagotomie tronculaire,
duodéno-antrectomie ou gastrectomie)
Indications FOGD :
- Σ typique d’ulcère
- >45ans
- <45 ans+ anémie, amaigrissement, test ayant
prouvé présence d’HP ou échec ttt médical
- AINS, si  persistent après ↕ttt ou ↕impossible
Classification de Forrest (à la FOGD)
- Ia : saignement actif en jet (artériel)
- Ib : saignement actif en nappe (veineux)
- IIa : ulcère avec vaisseau visible
- IIb : ulcère avec caillot adhérent
- IIc : ulcère à fond noir
- III : à fond blanc
*Persistance de l’ulcère :
- erreur diagnostique
- non éradication HP (non
observance, souche résistante d’HP)
- prise d’AINS
- Zollinger-Ellinson
- hyperparathyroïdie
Indications chir :
- HD massive inaccessible à l’endoscopie
- persistance HD après transfu >6-8 culots
- récidive après 1er ttt endoscopique :
* 1e hémorragie grave
* ulcère >2cm
* ulcère face post du bulbe
* ulcère de la petite courbure