GASTRO-ENTERO – ULCERE GASTRIQUE ET DUODENAL Définition : HISTO, perte de substance de la paroi gastrique ou duodénale, amputant épith, muq, musculaire-muq, totmt musculeuse et limitée par bloc scléreux inflammatoire Facteurs favorisants : HP, AINS ET ASPIRINE, TABAC, Zollinger-ellinson cirrhose, IR, génétique AINS : risque majoré si ; association de 2 AINS (CI) ttt prolongé ou posologies élevées (mais risque même à doses aag) cirrhose : précautions ++ (rupture VO, IR…) autres FDR : âge > 65 ans, ATC ulcéreux, ATCD d’intolérance aux AINS Chez patients sous AINS présentant tb dyspeptiques, ↓ posologie, changer de molécules, prise pendant repas, avant prescription FOGD ITEM TRAITEMENT ULCERES NON COMPLIQUES Ttt MEDICAL (essentiellement +++) - ARRÊT TABAC et AINS si possible, sinon couverture IPP ou AINS sélectifs anti-cox-2 - éradication HP si présent : TRITHERAPIE 7J : R* IPP double dose (Oméprazole 20mg mat et soir) permet action ATB R* bi-ATB : Clamoxyl, Clarithromycine (ou Flagyl si allergie amox) Si échec, 2e ligne = (IPP + amox + flagyl) 14j Si échec, ATBg, 3e ligne = (IPP + amox + lévofloxacine), ou (amox + rifabutine) si quinolone-R Ttt complémentaire et surveillance Ttt complémentaire Ulcère gastrique IPP simple dose 5 semaines FOGD obligatoire avec biopsies multiples de la cicatrice (recherche adénoK et éradication HP) Ulcère duodénal compliqué (ou non IPP simple dose 3 semaines - test respiratoire - FOGD + biopsies et ATBgramme si test respiratoire + Rq : Corticoïdes non ulcérogènes, sauf forte dose (>1mg/kg/j équivalent prednisone). Peuvent masquer Σ, srtt perforation CLINIQUE a possible, le plus souvent sd ulcéreux : Ulcar : calmé par les anti-acides et IPP, par l’alimentation Localisée (sans irradiations) Cramp, continue Epigastrique Rythmée par repas (post-prandiale tardive : 2 à 4h + tard) Evolutivité périodique : poussées de 2 à 3 semaines puis rémission SDG : vomissements (sténose pyloro-bulbaire), défense, hémorragie DD : adénoK gastrique +++, lymphome gastrique, érosion (muqueuse) ou ulcération (sous-muqueuse), gastrite, dyspepsie non ulcéreuse, RGO atypique, dlrs pancréatique ou biliaire, péricardite, coronaropathie (inf) Surveillance endoscopique de cicatrisation 4 semaine après arrêt ttt, et ctrl de l’éradication de HP compliqué + dlr persistante après éradication HP ou FDR ) Ulcère duodénal non compliqué, a après éradication HP 0 Ulcère après ttt bien conduit = endoscopie Ttt chirurgical Indications limitées +++ après avoir éliminé causes ci-contre - Ulcères compliqués - Ulcères résistants au ttt médical bien conduit - Ulcères récidivants à courts terme à l’arrêt du ttt Techniques : vagotomie, gastrectomie *Persistance de l’ulcère : - erreur diagnostique - non éradication HP (non observance, souche résistante d’HP) - prise d’AINS - Zollinger-Ellinson - hyperparathyroïdie EXAMENS COMPLEMENTAIRES FOGD - Biopsie antrales/fundiques, duodénales HP + biopsies de l’ulcère duodénal - > 10 biopsies des berges ulcère G, ANAPATH = éliminer adK gastrique - Aspect : perte de substance arrondie ou ovalaire, contours nets, fond blanchâtre, bordée d’un bourrelet souple traversé de plis convergents s’arrêtant à distance de l’ulcère. - Nb, siège, forme, gastrite ? Indications FOGD : - Σ typique d’ulcère - >45ans - <45 ans+ anémie, amaigrissement, test ayant prouvé présence d’HP ou échec ttt médical - AINS, si persistent après ↕ttt ou ↕impossible - Méthodes diagnostiques invasives de l’infection par Hp : histologie (Giemsa) pdt FOGD, test rapide à l’uréase (biopsie déposée dans milieu contenant de l’urée), culture bactério avec ATBgramme, PCR (évalue sensibilité aux antibio) Bio : test respiratoire à l’urée C13 mettant en évidence l’activité uréasique de Hp Si tests négatifs, confirmer absence Hp par test séro TRAITEMENT ULCERES COMPLIQUES ● HD GD - Ttt (QS) , O2, transfu culots si <7g/dl, et <10 chez IC ou Irespi Rq : 1% = HD cataclysmique, choc, non corrigée par remplissage volémique = chir d’hémostase en extrême urgence - Ttt médical en U (même avant FOGD) : IPP 80mg IVD puis perf IVSE 8mg/h 72h en cas d’ulcère Forrest I ou IIa, IPP simple dose sinon - FOGD : * diagnostique, pronostique, thérapeutique, * état hémodynamique stable, sans tb cs ou ventilatoire (sinon intubation-ventilation), * class° Forrest * ttt endosc (sclérose à l’adrénaline et clip hémostatique si Forrest<IIb) - Indications chir : - HD massive inaccessible à l’endoscopie - persistance HD après transfu >6-8 culots - récidive après 1er ttt endoscopique : * 1e hémorragie grave * ulcère >2cm * ulcère face post du bulbe * ulcère de la petite courbure COMPLICATIONS HEMORRAGIE - hématémèse massive/rectorragies +/- choc - méléna - anémie microcytaire chronique par carence martiale Toute HD haute ou basse doit avoir FOGD pour éliminer UGD +++ - risque max chez UGD de face post du bulbe pouvant éroder art GD - récidive max ulcère>2cm, en sous-cardial, ou face post du duodénum - mortalité globale des HD sur UGD 10% Classification de Forrest (à la FOGD) - Ia : saignement actif en jet (artériel) - Ib : saignement actif en nappe (veineux) - IIa : ulcère avec vaisseau visible - IIb : ulcère avec caillot adhérent - IIc : ulcère à fond noir - III : à fond blanc PERFORATION Dlr épigastrique brutale en coup de poignard => défense, puis contracture Diag = ASP : pneumopéritoine (ms 60% slmt). TDM si ASP normal, FOGD CI Certains UCG se perforent ds organe plein et donnent « ulcères perforés-bouchés » : 0 pneumopéritoine, dlr ↓ rapidement, perfo dans pancréas responsable de dlr PA, évo vers abcès Sténose pyloro-bulbaire (rare, 2%) VOMISSEMENTS chroniques, post-prandiaux tardifs, non bilieux ; DEC ou amaigrissement fréquents FOGD TOGD confirment diag, / DD = K K (rare, 2%) Biopsies FOGD initiale (>10 des berges), FOGD fin de ttt (biopsies cicatrice ulcéreuse si guérison) (0 biopsie d’ulcères duodénaux qui ne dégénèrent jamais) - Prévention IIr : CI gastrotoxiques, éradication HP, endoscopie de ctrl ● Perforation d’ulcère Ttt princpialement chir, mais méthode de Taylor conserve encore qq indications Urgence chirurgicale Ttt : après réa, aspi gastrique, à jeûn+++, IPP, Augmentin, SNG, bilan pré-op Ttt curateur : laparo ou coelio +++, SUTURE d’un ulcère duodénal ; excisionsuture d’un ulcère gastrique (+ envoi AP), toilette péritonéale Par la suite : éradication HP, ttt maladie ulcéreuse, surveillance Méthode de Taylor = aspiration gastrique continue, indications (ttes) : - apyrexie - absence de signes d’irritation péritonéale - maladie ulcéreuse récente (ou suspectée cmome telleà et sans CTC lg cours - malade à jeûn lors de la perforation - délai entre 1ers signes et mise en route ttt <6h - diagnostic certain - possibilité de surveillance médicale et chirurgicale rapprochées ● Sténose pyloro-bulbaire Ttt (rééquilibration hydroélectrique, aspiration gastrique si vomissement) + médical (IPP, éradication HP) habituel en 1e intention Si échec : - ttt endoscopique + biopsies +++ dilatation sténose au ballonnet - ttt chir : si échecs répétés de dilatation endoscopique (vagotomie tronculaire, duodéno-antrectomie ou gastrectomie)