Traitement de 3 ème intention

Traitement et suivi de l’ulcère
duodénal / gastrique
Dr Monia Fekih
Service de gastroentérologie A
Hopital la Rabta. Tunis
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
INTRODUCTION




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L’ulcère duodénal (UD) et l’ulcère gastrique (UG)
= maladie ulcéreuse (90 %)
La maladie ulcéreuse duodénale (MUD) :
10 % de la population
La maladie ulcéreuse gastrique (MUG) :
4 x moins fréquente
Leur étiopathogénie est sensiblement différente
- MUD : Hélicobacter Pylori ou HP ( 98 %)
- MUG : HP ( 70 %) , les AINS
INTRODUCTION
Circonstances du diagnostic
- Syndrome ulcéreux typique ou atypique
- Une complication : hémorragie digestive …
Diagnostic =
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FOGD
(sauf perforation)
TRAITEMENT DE L’UD
♦ La recherche de l’HP : non systématique
( l’infection est retenue par présomption)
♦ Les objectifs du traitement :
l’éradication de l’HP + la cicatrisation de
l’ulcère
la prévention des récidives et
des complications
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TRAITEMENT DE L’UD
♦ Règles hygièno diététiques :
- Arrêt du tabac ,
de l’alcool
- Eviction des médicaments gastro agressifs
- Pas de régime alimentaire particulier !!
( La caféine, les épices et les agrumes : à éviter s’ils
entraînent des douleurs)
♦ Le traitement médical :
UN ANTISECRETOIRE + 2 ANTIBIOTIQUES
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TRAITEMENT DE L’UD
LES ANTISECRETOIRES
( Double dose)
♦ Les inhibiteurs de la pompe
à protons (IPP) :
Oméprazole – Lansoprazole
Pantoprazole – Esoméprazole
Rabéprazole (indisponible)
Les ATB
♦ Amoxicilline : 1g x 2/j
♦ Clarithromycine:
500mgx2/j
♦ Les imidazolés :
- Métronidazole :
♦ Les antihistaminiques (anti H2)
(si intolérance aux IPP ou indisponibilité)
Famotidine - Ranitidine
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500mgx2/j
/ 500mgx3/j.
- Tinidazole : 500mgx2/j
TRAITEMENT DE L’UD
♦ Le choix de l’IPP : d’efficacité similaire
le choix
dépend de l’habitude du médecin
♦ Le choix de l’antibiotique : de la fréquence de la
résistance de l’HP à l’ATB
- à la Clarithromycine = 14,6 %
- au Métronidazole = 56,8 %
- à l’Amoxicilline = 0 %
Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2010
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TRAITEMENT DE L’UD
L’association de référence.
IPP + Amoxicilline + Clarithromycine
Si allergie à l’Amoxicilline,IPP + Métronidazole + clarithromycine
♦ Durée de la trithérapie : 7 jours
♦ Poursuite de l’IPP simple dose : patients à risque
- un ulcère compliqué d’hémorragie,
- prise d’anticoagulants, d’AINS ou d’aspirine au long cours.
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TRAITEMENT DE L’UD
♦ Eradication de l’HP + cicatrisation de
l’ulcère : 64 - 83%
♦ A 1 an , après éradication :
- la réinfection par HP : 3 %.
- la récidive ulcéreuse : 2 à 5 %
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TRAITEMENT DE L’UD
Traitement de 1ère intention
Surveillance clinique
Disparition des douleurs
Vérifier l’éradication de l’HP : 0
Fibroscopie de contrôle : 0
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TRAITEMENT DE L’UD
Traitement de 1ère intention
Disparition des douleurs
mais patient à risque
Persistance des
douleurs
Vérifier la cicatrisation de l’ulcère et l’éradication d’HP
4 - 8 semaines après
l’arrêt de la trithérapie
FOGD
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TRAITEMENT DE L’UD
FOGD de contrôle
Normale
Biopsies
gastriques :
Statut HP + ATB gramme (si possible)
HP - IPP : patients à risque
- Chercher une autre
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Ulcère
cause aux douleurs
HP +
Traitement de
2ème intention
HP -
Traitement
antisecretoire
TRAITEMENT DE L’UD
Traitement de 2ème intention
♦ Le choix des ATB : fonction de l’ATBgramme
(si possible)
Sinon,
♦ Remplacement de la clarithromycine par le MTZ ou
inversement en fonction du 1er traitement prescrit.
Ou
♦ Augmentation de la durée de la trithérapie à 14 j
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TRAITEMENT DE L’UD
Echec du ttt de 2ème intention
Traitement de 3ème intention
- LesAntibiogramme
cyclines : Tétracycline ,recommandé
Doxycycline
- Les quinolones : Lévofloxacine ( 250mgx2/j )
Rifabutine
- Le subcitrate de Bismuth
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(non disponible en Tunisie)
(non disponible en Tunisie)
TRAITEMENT DE L’UD
Traitement de 3ème intention
- Trithérapie avec une quinolone.
ou
- Quadrithérapie : IPP+ Subcitrate de Bismuth +
Métronidazole + Tétracyclines
Si échec d’éradication, IPP au long cours ou au
coup par coup
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TRAITEMENT DE L’UG
Fibroscopie : un ulcère gastrique
♦ S’agit - il d’un cancer gastrique ulcéré
( 7 à 10 % des UG sont des cancers)
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??
ENDOSCOPIE : ULCERE GASTRIQUE
CANCER
ULCERE
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ENDOSCOPIE : ULCERE GASTRIQUE
ULCERES SANS SIGNE DE MALIGNITE
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PRECAUTION !!

PAS DE TRAITEMENT
ANTISECRETOIRE
AVANT DE CONFIRMER LE DG
D’ULCERE
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ENDOSCOPIE : ULCERE GASTRIQUE
♦ Est-ce que l’ulcère est lié à l’HP ???
Multiples biopsies des berges de l’ulcère
+
Recherche de l’HP sur biopsies gastriques
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TRAITEMENT DE L’UG
Une trithérapie anti HP de 1ère intention
suivie par un IPP simple dose pendant 3-5 semaines
6 à 8 semaines
après le début du ttt
(anapath: pas de malignité)
HP +
Une FOGD obligatoire
 la cicatrisation de l’ulcère ?
 l’éradication de l’HP ?
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TRAITEMENT DE L’UG
FOGD de contrôle
Cicatrisation de l’ulcère
HP (-)
Pas de ttt
HP (+)
ttt d’éradication de 2ème ligne
Si échec
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ttt de 3ème ligne / UD
TRAITEMENT DE L’UG
FOGD de contrôle
Ulcère non cicatrisé
HP (+)
HP (-)
IPP
Trithérapie de 2ème intention suivie d’IPP
6-8 semaines
FOGD
Ulcère non cicatrisé
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CHIRURGIE
HEMORRAGIE DIGESTIVE
Circonstances du Dg : Hématémèse, méléna
Hospitalisation
(quelque soit l’abondance de l’hémorragie)
- Evaluation clinique et biologique de l’hémorragie
- Stabilisation de l’état hémodynamique
- Vidange gastrique : Lavage gastrique / érythromycine IV
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HEMORRAGIECONCLUSION
DIGESTIVE
FOGD : Dg + classification de FORREST
Ia: saignement en jet
récidive
Hémorragique:
90 %
Ib: saignement en nappe
20 %
IIa: vaisseau visible
50 %
TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
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HEMORRAGIE DIGESTIVE
Traitement endoscopique
♦
Injections : Sérum salé ou Adrénaline 1/10000
Agents sclérosants (alcool absolu, polidocanol,
♦ Méthodes thermiques : Electrocoagulation ou par
plasma argon
Thermocoagulation
♦ Méthode mécanique : clips
Si indisponible
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CHIRURGIE
HEMORRAGIE DIGESTIVE
IIc: taches pigmentées
récidive
Hémorragique: 7%
III: ulcère à fond propre
3%
IPP en IV puis Trithérapie
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IIb: caillot adhérent
20 %
Ttt médical /
Endoscopique
CONCLUSION
♦ Le diagnotic de l’ulcère duodénal ou
gastrique est ENDOSCOPIQUE
♦ Le traitement de la maladie ulcéreuse
= éradication de l’HP
♦ La résistance de l’HP aux ATB du ttt de 1ère
intention (Clarithromycine +)
un véritable
problème thérapeutique
limiter leur
utilisation
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Questions ? ~ Réponses !
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