Traitement anti plaquettaire dans les SCA
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Traitement anti plaquettaire dans les SCA Je choisis selon les recommandations Efficacité coronaire Risque hémorragique Antiplatelet Therapy in ACS ASA ASA + Clopidogrel ASA + Prasugrel Reduction in Ischemic Events - 22% - 20% - 19% + 60% Placebo APTC Single Antiplatelet Rx + 38% CURE Dual Antiplatelet Rx + 32% Increase in Major Bleeds TRITON-TIMI 38 Higher IPA D’après Eikelboom JW et al. Circulation 2006;114(8):774‐82. Recommandations • ESC NSTEMI 2007 • ESC STEMI 2008 • ESC Myocardial revascularisation 2010 Etat de l’art en 2008 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Aspirine Clopidogrel AntiGPIIbIIIa HNF HBPM Fondaparinux Bivalirudine Fibrinolyse Voie d’abord Angioplastie primaire Thrombo‐aspiration Pré‐hospitalier Assistance circulatoire Bêtabloqueur Trinitrine Morphine IEC Statine Eplerenone…. La base reste la stratification du risque Interprétation d’après TIMI 11B Score TIMI 0à1 Risque CV 4.7% à 14 Jours 2 3 8.3% 13.2% 4 5 6à7 19.9% 26.2% 40.9% Registre GRACE:risque hémorragique Variables Overall Age (per 10 year ↑) Female gender History of renal insufficiency History of bleeding Killip Class IV MAP (per 20 mmHg ↓) IV Inotropics Other vasodilators Thrombolytics Diuretics Unfractionated heparin IIb/IIIa receptor blockers PA catheters PCI Thrombolytics and IIb/IIIa inhib x x x x x x x x x x x x UA x x x x x x x x STEMI NSTEMI x x x x x x x x x x x x x x x x x Moscucci M et al.Eur Heart J 2003;24:1815‐23. x x x x x x x SCA suspecté Angor supposé BB Nitrés Nitrés Aspirine Aspirine Plavix Plavix Lovenox Lovenox Ou Arixtra Ou Arixtra STScore TIMI Tropo Risque modéré Pas d’ATL immédiate a à priori CURE ESSENCE TIMI 11b OASIS 6 CAPTIM PAMI Risque élevé, ATL rapide Possible > 2H et < 2H ATL < 90mn ATL URGENTE ATL URGENTE PlavixPlavix ou Efient+ Réopro + HBPM ou Angiox Angiox ou réopro Puis PuisATL ATL PCI cure ACUITY FRISC TACTICS TIMI 18 RITA3 COMMIT HORIZON MI ADMIRAL ST+ ou BBG et douleur+ Artère ouverte ASSENT 4 < 2H >2Hou ATLLYSE > 90mn Thrombolyse Artère Artère occluse ATL occluse CLARITY TIMI 28 EXTRACT TIMI 25 RESCUE REACT ESC 2008 Depuis… • De nouvelles molécules: •TRITON‐TIMI38 •PLATO • De nouveaux dosages: •Current‐Oasis 7 ? • De nouveaux effets secondaires: •PLATO PRASUGREL (EFIENT) Schéma de l’étude TRITON UA/NSTEMI avec début des symptômes depuis moins de 72 heures ET score de risque TIMI supérieur ou égal à 3 STEMI avec début des symptômes depuis plus de 12 heures (post-STEMI) STEMI avec début des symptômes depuis moins de 12 heures (angioplastie coronaire primaire) angiographie Traitement médical ou pontage coronaire prévu ICP décidée Randomisation stratifiée sur la forme clinique Dose de charge de Efient® ou de Plavix® Pas de randomisation ICP Pas d’ICP Dose d’entretien et suivi du patient sur le long cours PRASUGREL (EFIENT) TRITON TIMI 38 (Landmark Primary Endpoint (%) Analysis - 3 days) PRASUGREL (EFIENT) Non CABG Major Bleeding : Timing UA/NSTEMI (mod‐high risk) STEMI (if primary PCI) All Receiving ASA Clopidogrel Treated or Naïve Clopidogrel If pretreated, no additional load; if naïve, standard 300 mg load, then 75 mg od maintenance (additional 300 mg allowed pre‐PCI) n=18,000 pts AZD6140 180 mg load, then 90 mg bid maintenance (additional 90 mg pre‐PCI) 12 month maximum exposure (Min=6 mo, max=12 mo, mean=11 mo) Primary Endpoint: CV Death/MI/Stroke Secondary EP: CV Death/MI/Stroke/Revascularization with PCI; CV Death/MI/Stroke; Severe Recurrent Ischemia ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00391872 Primary endpoint: CV death, MI or stroke K-M estimated rate (% per year) 15 Clopidogrel 10.65 10 9.02 Ticagrelor 5 HR: 0.84 (95% CI = 0.75–0.94), p=0.0025 0 0 60 120 180 240 300 360 Days after randomization No. at risk Ticagrelor 6,732 6,236 6,134 5,972 4,889 3,735 3,048 Clopidogrel 6,676 6,129 6,034 5,881 4,815 3,680 2,965 K-M = Kaplan-Meier; HR = hazard ratio; CI = confidence interval Primary safety event: Major bleeding* K-M estimated rate (% per year) 15 Clopidogrel 11.6 Ticagrelor 11.5 10 5 HR 0.99 (95% CI = 0.89–1.10), p=0.88 0 0 60 120 180 240 300 360 2,741 2,754 2,503 2,496 Days after randomization No. at risk Ticagrelor Clopidogrel 6,651 6,585 * PLATO definitions 5,235 5,215 4,947 4,984 4,755 4,786 3,726 3,753 Anti GpIIb‐IIIa FINESSE trial End point at 90 days PPCI Abcx in lab % Abciximab Upstream facilitated (%) Combinatio n abciximab ½ reteplase facilitated (%) P value, combinatio n vs in Lab PPCI P value, combination vs upstream abciximab Death 4.5 5.5 5.2 NS NS Cardiogenic shock 6.8 4.8 5.3 NS NS VF 0.4 0.2 0.6 NS NS TIMI major bleeding 2.6 4.1 4.8 0.025 NS TIMI minor bleeding 4.3 6.0 9.7 <0.001 0.006 TIMI major or minor bleeding 6.9 10.1 14.5 <0.001 0.008 2010 SCA ST‐ SCA ST+ NSTEMI Faible risque clopidogrel Haut risque Haut Risque Hémorragique Probable pontage Ticagrelor Clop ou ticagrelor Coro urgente Prasugrel/Tica Coro différée ClopHD/Tica STEMI Thrombolyse Angioplastie primaire Haut risque hémorragique/ Sous groupes Clopidogrel Prasugrel/ticagrelor Clop/Tica TIME IS MUSCLE McNamara et Al, JACC Vol. 47, No. 11, 2006 Chaine de survie • Urgences • SAMU • Cardiologue non interventionnel • Angioplasticien => Mieux vaut un « prêt à porter » simple et utilisable (les recommandations) plutôt qu’un « sur mesure » trop parfait et donc trop complexe Conclusion • En urgence, appliquons des règles les plus simples possibles et admises par tous • Les recommandations sont un cadre indispensable • Au‐delà de nouvelles stratégies d’adaptation fine du traitement anti plaquettaire se dessinent • Les tests rapides d’agregabilité plaquettaire se démocratisent
