Claude Lévesque md. Cardiologue CSSS Gatineau

Les SCA en milieuCl rural
ClaudeLévesquemd.
Cardiologue
CSSSGatineau
Déclaration de conflits d’intérêts
possibles
•Honorairedeconférencier:
•BoehringerIngelheim
•Bayer
•BMS
•Sanofi
•Pfizer
Objectifs:
•ReconnaîtrelesurgencesdanslesSCA
•LetraitementdesSCA
•Commentoptimiserunpatientpouruntransfert.
Cas 1 : Homme de 50 ans
•Douleurthoracique,
apparitionà13h
•Visiteschezl’omnipraticien,
ECGeffectué
•Orientationversl’urgence
à16h
•Diagnostic?
Ischémiemyocardique
•ECGnondiagnostique :
Ischémiesoupçonnée
Notesdel’infirmière
detriage(16h05)
«Douleurthoraciqued’apparition
soudaineaucôté gauche,aeudes
douleursaubras,aprésenté des
nausées,unediaphorèse,unepâleur.
Essoufflementléger,ladouleur
adisparugraduellementaurepos.
Aeudesépisodessporadiques
dedouleurthoracique.»
Cas 1 : Homme de 50 ans
16h15:Vuparunurgentologue
16h25:IV,O2,ECG,
enzymescardiaques
Douleur4/10(8/10àlamaison)
Cas 1 : Homme de 50 ans
Notesdumédecin
Douleurthoraciquedurantles5dernièresheures.
Douleurcentralesourde.Ladouleurn'apasirradié.Sueurs,
maispasdenausées.Pasdepalpitationsnid’essoufflement.
Antécédentsmédicaux :Négatifs
Àl’examen:
Pasdedétresse.Signesvitaux :à l’intérieurdeslimites
normales
Pressionveineusejugulairenormale
Champspulmonairesclairs,bruitsducœurnormaux
ECGnormal.
Enzymesdansleslimitesdelanormale
La Maladie Coronarienne
648

Cas 1 : Homme de 50 ans
Notesdumédecin
Réévaluation :
Lepatientprésenteunegêneépigastriquerésiduelle.
Onluiaadministré unmélangedeMaaloxetdelidocaïne
(«pinklady»)etladouleuradisparucomplètement.
Diagnostic :Œsophagite
Suiviparlemédecindefamilleaubesoin
Cas 1 : Homme de 50 ans
16h15:Vuparunmédecin,échantillonenvoyé
aulabopourdosagedesenzymes
16h40:Douleur3/10
17h55:«J’ail'impressiond'avoirdesbrûlures
d'estomac»
18h00:Réévaluationparlemédecin,Maalox‐
lidocaïne
18h15:Latroponineestnormale
18h30:Pasdedouleur,congé
00h30 :Revient:signesvitauxabsents
Cas 1 : Homme de 50 ans
Erreursdejugement
•«Ladouleurn’étaitpastypiqued’unIM»
•«Ladouleuraété soulagéeparlemélangeMaalox‐lidocaïne»
•«Lesmarqueurscardiaquesétaientnormaux»
•«L’ECGétaitnormal»
Physiopathologie des
syndromes coronariens aigus
API=anginedepoitrineinstable;NSTEMI=IMsanssus‐décalagedusegmentST;STEMI=IMavecsus‐décalagedusegmentST.
D'après Cannon, CP. J Thromb Thrombolysis. 1995;2(3):205–218.
Athéro‐
thrombose
STEMIAPI/NSTEMI
:
Spectre
durisque
Rupturede
laplaque
IMsans
ondeQIMavecondeQ
Anginede
poitrine
instable
Anginede
poitrine
stable
Épidémiologie des syndromes coronariens
aigus au Canada en 2008-2009
Charles River Associates. Novembre 2010. The economic and societal burden of Acute Coronary Syndrome in Canada. Disponible à :
http://www.crai.com/uploadedFiles/RELATING_MATERIALS/Publications/files/CRA%20%20Methodology%20Report_131210%20(2).pdf
SCA=syndromecoronarienaigu;NSTEMI=IMsanssus‐décalagedusegmentST;
STEMI=IMavecsus‐décalagedusegmentST;API=anginedepoitrineinstable.
STEMI:~1/3
NSTEMI:~2/3
109109
HospitalisationspourunSCA
~22161
décèscausés
parunIM
84069
STEMI+NSTEMI
~65%
décèdentàl’extérieur
del’hôpital
25040
API
Algorithme de prise en charge du SCA
sans sus-décalage du segment ST
Stratificationdurisque
Stratificationdurisque
SCAprobable
SCAprobable
Risqueindéterminé
•Aucunecaractéristiquederisqueélevé
•ECG ‐normal
‐aucuneanomaliespécifique
anormal,maisinchangé
Peutavoirounondesantécédentsde
maladiecardiaque,demaladie
vasculaire
noncardiaqueoudediabète
Risqueindéterminé
•Aucunecaractéristiquederisqueélevé
•ECG ‐normal
‐aucuneanomaliespécifique
anormal,maisinchangé
Peutavoirounondesantécédentsde
maladiecardiaque,demaladie
vasculaire
noncardiaqueoudediabète
SCApossible
SCApossible
Risqueélevé
•ECG ‐Sous‐décalagedusegment
ST>0,5‐1mm
‐Sus‐décalagetransitoire
dusegmentST
‐Inversiondel’onde T
profondeet
symétrique
•TroponineC:>valeurderéférenceau
99epercentile
Risquetrèsélevé accompagné de:
Insuffisancecardiaque,hypotension,ischémie
r
é
fractaire avec changements
à
l
’
ECG
Risqueélevé
•ECG ‐Sous‐décalagedusegment
ST>0,5‐1mm
‐Sus‐décalagetransitoire
dusegmentST
‐Inversiondel’onde T
profondeet
symétrique
•TroponineC:>valeurderéférenceau
99epercentile
Risquetrèsélevé accompagné de:
Insuffisancecardiaque,hypotension,ischémie
r
é
fractaire avec changements
à
l
’
ECG
D’après Fitchett DH, et al. Can J Cardiol. 2006;22(8):663–677.
La Maladie Coronarienne
648

Algorithme de prise en charge précoce
du SCA sans sus-décalage du segment ST
Stratificationdurisque
Stratificationdurisque
SCAprobable
SCAprobable SCApossible SCApossible
Risqueélevé2
Risqueélevé2 Risqueindéterminé Risqueindéterminé
AAS+clopidogrelouticagrélor
Énoxaparine,fondaparinuxouHNF
Dirigerverslelaboratoiredecathétérismecardiaque
Patientstrèsinstables
Eptifibatide
Envisagerballondecontrepulsionintra‐aortique
Transfertd’urgenceaulab.decathétérisme
AAS+clopidogrelouticagrélor
Énoxaparine,fondaparinuxouHNF
Dirigerverslelaboratoiredecathétérismecardiaque
Patientstrèsinstables
Eptifibatide
Envisagerballondecontrepulsionintra‐aortique
Transfertd’urgenceaulab.decathétérisme
Cathétérismecardiaque
dansles48heures
Cathétérismecardiaque
dansles48heures
AASetenvisagerleclopidogrelouleticagrélor
Ajouterl’HNF,l’énoxaparineoulefondaparinux
chezlespatientsayantdesantécédentsdemaladie
cardiaque,demaladievasculairenon
cardiaqueoudediabète
AASetenvisagerleclopidogrelouleticagrélor
Ajouterl’HNF,l’énoxaparineoulefondaparinux
chezlespatientsayantdesantécédentsdemaladie
cardiaque,demaladievasculairenon
cardiaqueoudediabète
Caract.de
risque
élevé
Caract.de
risque
élevé
Caract.de
risque
élevé
Caract.de
risque
élevé Observerpendant8‐12h
Observerpendant8‐12h
ECGd'effort/scintigraphiedeperfusion
ECGd'effort/scintigraphiedeperfusion
Aucunecaract.derisqueélevé
Aucunecaract.derisqueélevé
HNF = héparine non fractionnée
D’après Fitchett DH, et al. Can J Cardiol. 2006;22(8):663–677.
Cas 2 : Homme de 46 ans
•Seprésenteàl'urgenceenraisondedouleursthoraciques
prolongéessemblablesàdesbrûlures,apparuesà3h,
ilya2heures
•Antécédentsdedouleursthoraciquesbrèvespendantunmois
•Antécédentsmédicaux :Fumeur,antécédentsfamiliaux
decoronaropathie
•Aucunmédicament
Cas 2 : Homme de 46 ans
Évolutionàl’urgence: 6h:pasdedouleur
TA:144/88FC:67
Champspulmonairesclairs,pasd’ICC
Bruitscardiaquesnormaux,pasdesouffle
Troponineinitiale:0,01(normal)
ECGno1
Cas 2 : Homme de 46 ans
Évolutionàl’urgence : Areçu160mgd’AASàmâcher
IV,surveillance
Dosagedelatroponinerépété
6heuresplustard(midi) :3,2
ECGrépété
ECGno2
Cas 2 : Homme de 46 ans
•Diagnostic :NSTEMI
•Risqueélevé
•Admisentélésurveillance
•Antithrombine,soithéparinenonfractionnée,héparine
defaiblepoidsmoléculaireoufondaparinux
•Antiplaquettaire :AAS+clopidogrelouticagrélor
•Dosesd’attaque :
• AASà160mg
• Clopidogrelà 300mgou600mg
• Ticagrélorà180mg
Commentchoisissons‐nous?
Anticoagulation pour un SCA
Héparinenon
fractionnée Énoxaparine Fondaparinux
Moded'action II=Xa Xa>II Xa
Réponseprévisible Faible Bonne Bonne
AdministrationPerfusioni.v. Injections.‐c.
deuxfoisparjour
Injections.‐c.
unefoisparjour
Surveillance Tempsdecéphaline
activé
Inhibitiondufacteur
Xa Aucune
Réversible Protamine Partiellementavecde
laprotamine Non
Duréed'action Courte Longue Longue
Emploienprésencede
néphropathiegrave Oui Non Non
Agrégationplaquettaire ++ Non Non
CauseuneTPH ++ +Non
Coût +++ +
La Maladie Coronarienne
648

RRA(ICà95%)
0,76(0,58,1,01)
0,81(0,60,1,10)
0,55(0,28,1,08)
1,06(0,68,1,67)
0,84(0,68,1,05)
0,81(0,70,0,94)
Essai
ESSENCE
TIMI11B
INTERACT
AtoZ
SYNERGY
Global
Risquerelatifapproché etICà95%
0,2
Énox
5,8
6,4
4,6
7,3
12,6
8,0
HNF
7,5
7,8
8,1
6,9
14,8
9,4
1,0 2,0
Énox
supérieure
HNF
supérieure
Paramètre : Décès/IM après 30 jours
Énoxaparine vs héparine non fractionnée dans le SCA
Résultats ischémiques améliorés sans accroître
les hémorragies
Testpourl'hétérogénéité :X2=2,86,dl=4,p=0,58
Petersen JL, et al. JAMA. 2004;292(1):89–96.
Décès/IM/Ischémieréfractaire Hémorragiemajeure
0
Fondaparinux
(n=10 057) Énoxaparine
(n=10 021)
1
2
3
4
5
6
%%
10 23456789
Jours Jours
10 23456789
0
1
2
3
4
RRI : 1,01
ICà95%:0,90‐1,13
p = 0,007
RRI:0,52
ICà95%:0,44‐0,61
p < 0,001
Risquecumulatif
Risquecumulatif
Énoxaparine
(n=10021) Fondaparinux
(n=10 057)
Fondaparinux vs énoxaparine dans le SCA NSTEMI
Résultats ischémiques comparables, mais moins
d’hémorragies majeures
OASIS-5 – Yusuf S, et al. N Eng J Med. 2006;354:1464–1476.
Résultatsaprès30joursetaprès6mois
Événement Fondaparinux
(n=10057)
Énoxaparine
(n=10 021) RRI(ICà95%) Valeurp
Mortalité (30jours) 2,9%3,5%0,83(0,71‐0,97) 0,02
Mortalité (6mois) 5,8%6,5%0,89(0,80‐1,00) 0,05
Lignes directrices de 2011 de l'ACC/AHA pour
l’anticoagulation dans le SCA sans sus-décalage
du segment ST
Situation Recommandation Gradedela
recommandation
Pourtouslespatients
présentantunSCAsans
sus‐décalagedusegmentST
Héparinedefaiblepoidsmoléculaire
oufondaparinuxouhéparine
nonfractionnée
1A
Pourceuxchezquiona
adopté unestratégieinvasive
précoce depriseencharge
ÉnoxaparineouHNF
Fondaparinux
1A
1B
Pourceuxchezquion
aadopté une stratégie
prudente depriseencharge
ÉnoxaparineouHNF
Lefondaparinux estrecommandé
depréférenceà l’énoxaparineou
àl’HNFdanslescasoù lerisque
hémorragiqueestaccru
1A
1B
D’après Anderson JL, et al. Circulation. 2011;123:e426–e579.
Le traitement antiplaquettaire par l’AAS et
le clopidogrel améliore les résultats importants
dans le SCA sans sus-décalage du segment ST
Rapportdesrisquescumulatifs(%)
Moisdesuivi
Clopidogrel
+AAS
(n=6259)
036912
Placebo
+AAS
(n=6303) RRR:20%
Critèred’évaluationprincipal:
IM/AVC/décèsd’origineCV
Hémorragies
majeures
+AAS
3,7
2,7
RR:1,38
ICà95%:1,13à1,67
p< 0,001
PlaceboClopidogrel
0
1
2
3
4
Incidence(%)
RR:0,80
ICà95%:0,72à0,90
p<0,001
11,4
9,3
0
2
4
6
8
12
10
Touslespatientsont
reçudel’AASetdel’HNF
oudel’HFPM
HNF = héparine non fractionnée; HFPM = héparine de faible poids moléculaire
CURE – Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345:494–502.
Limites de la dose habituelle
de clopidogrel
•Délaidansl’atteinted’une
inhibitionplaquettaireadéquate
•Requiertlaconversion
enunmétaboliteactif
•Difficulté à prédiresilepatient
présenterauneréponsefaible
ouélevée
•Variabilité interindividuelle
importanteaprèsladosed’attaque
etlesdosesd’entretien
•Partiellementdéterminéeparlagénétique
•Inhibitionplaquettaireirréversible
etlongueduréed’action
Métabolisme des antagonistes des
récepteurs P2Y12
D'après Schomig, A. NEJM. 2009;361(11):1108–1111. Monographie d'Effient (prasugrel), version du 11 mars 2011. Monographie de Brilinta (ticagrélor),
version du 26 mai 2011. Monographie de Plavix (clopidogrel), version du 9 mai 2011.
Ticagrélor
Prasugrel
Clopidogrel
Hydrolyse
parestérase
Actifparvoieorale
Oxydation
dépendanteduCYP
CYP3A4/5
Oxydationdépendante
duCYP
CYP1A2
CYP2B6
CYP2C19
OxydationdépendanteduCYP
CYP2C19
CYP3A4/5
CYP2B6
Liaison
Plaquette
Composé actif
Métaboliteactif
Promédicament
Métaboliteintermédiaire
OxydationdépendanteduCYP
CYP3A4/5,CYP2B6
CYP2C19,CYP2C9,CYP2D6
Actifparvoieorale
La Maladie Coronarienne
648

Début de l’inhibition de l’agrégation plaquettaire
sous prasugrel vs sous clopidogrel
IAPà14jours(phase
deladosed’entretien)
100
80
60
40
20
0
p<0,0001
Clopidogrel
150mg
Prasugrel
10mg
Prasugrel60mg
Clopidogrel600mg
Heures
0481216202428
74,8
64,5
31,8
20,3
4,9
30,8 32,6
69,3
100
80
60
40
20
0
%del’IAP(20µMd’ADP)
%del’IAP(20µMd’ADP)
Débutdel’IAP
(phasedeladosed’attaque)
61,3 46,1
PRINCIPLE-TIMI 44 – D’après W iviott SD, et al. Circulation. 2007;116:2923–2932.
Inhibitiondel’agrégationplaquettaireinduiteparl’ADP(%)
Déclindel’IAP
Débutdel’IAP
Inhibitiondel’agrégationplaquettaireinduiteparl’ADP(%)
012345678
Ticagrélorà180mg
Clopidogrelà600mg
Temps(heures)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Temps(heures)
Ticagrélor180mg
Clopidogrelà600mg
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 24 48 72 96 120 144 168
IAPsemblableavecleticagrélor
(58 %)etleclopidogrel(52 %)
Début et déclin de l‘inhibition de l'agrégation
plaquettaire avec le ticagrélor vs le clopidogrel
ONSET/OFFSET – D’après Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120;2577–2585.
TRITONTIMI‐38 PLATO CURRENT‐OASIS7
Agentà l’étude
(dosed’attaque/dose
d’entretien)
Prasugrel
(60mg/10mg)
Ticagrélor
(180mg/90mg2f.p.j.)
Doubledosedeclopidogrel
(600mg/150mgx6jours;
75 mgparlasuite)
Populationdepatients SCAdevantsubir
uneICP
SCA(priseenchargeinvasive
etmédicale) SCAavecICPplanifiée
Schémaposologique 1foisparjour 2foisparjour 1foisparjour
Agentdecomparaison
(dosed’attaque/dose
d’entretien)
Clopidogrel
(300mg/75mg)
Clopidogrel
(300mgou600mg/75mg)
Dosehabituelledeclopidogrel
(300mg/75mg)
Clopidogrelpermisavantla
randomisation Non Oui Non
Momentdel’administration
dutraitement
Aprèsl’établissementde
l’anatomiecoronarienne Àl’urgence Àl’urgence
Sujetsadmis 13608 18624 25086
Duréedutraitement 15mois 1an 7jours
Dosed’AAS 75‐162mg
75‐325mg(touslespatients)
Dosed’attaquede325mg
(patientsn’ayantjamaisprisd’AAS)
≤325mgpendant≤6mois(après
l’ICP)
Randomisé
<100mgou>300mg
Wiviott SD, et al. N Eng J Med. 2007;357:2001–2015. Wallentin L, et al.N Eng J Med. 2009;361:1045–1057. Mehta SR, et al. N Eng J Med.
2010;363:930–942.
Études déterminantes portant sur les antagonistes
des récepteurs P2Y12
Amélioration des résultats par rapport au clopidogrel à la dose habituelle
Étude PLATO : Comparaison du ticagrélor et du
clopidogrel chez les patients atteints d’un SCA
0 6 0 120 180 240 300 360
0
2
4
6
8
10
12 Clopidogrel
(n=9291)
Ticagrélor
(n=9333)
Joursécoulésdepuislarandomisation
RRI:0,84
(ICà95%:0,77à0,92)
p < 0,001
11.7
9.8
Clopidogrel
(n=9186)
Ticagrélor
(n=9235)
7,4
RRI:0,95
(ICà95%:0,85à1,06)
p=032
7,9
4,5 3,8
RRI=1,19
(ICà95%:1,02à1,38)
p=0,003
Hémorragiemajeure
liéeauPAC
Hémorragiemajeure
nonliéeauPAC
0
2
4
6
8
10
*Totaldeshémorragiesmajeures(paramètrede
l’étude)danslegroupeticagrélorcomparativementau
groupeclopidogrel:11,6%vs11,2%;
RRI:1,04(0,95à1,13);p=0,43.
Incidence(%)
Hémorragiesmajeures*
Décèsd’origineCV/IM/AVC
Incidencecumulative(%)
Suivimédian:
9,1mois
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
Clopidogrel
(n=9291)
Incidenceà1an(%)
RRI:0,78
ICà 95%:0,69à0,89
p<0,001
(valeurnominale)
Moisécoulésdepuislarandomisation
Étude PLATO : Résultats relatifs au paramètre secondaire
d’évaluation de l’efficacité – Le ticagrélor diminue
la mortalité dans le SCA
Décèsd’origineCV Mortalité toutescauses
5,9
4,5
Clopidogrel
(n=9291)
Ticagrélor
(n=9333)
RRI:0,79
ICà95%:0,69à0,91
p=0,001
02468 1210
0
1
2
3
4
5
6
7
RRR:
21 %
Incidence(%)
0
1
2
3
4
5
6
Ticagrélor
(n=9333)
Incidencecumulative(%)
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
Dyspnée
•Lemécanismeencausen’apasencoreété élucidé
•Ladyspnéeestgénéralementd’intensité légèreàmodéréeetdisparaît
souventaveclapoursuitedutraitementparleticagrélor
•Lesdonnéesdel’étudePLATOn’indiquentpasquelafréquenceplus
élevéededyspnéedanslegroupesousticagrélorestattribuableà une
apparitionouà uneaggravationdelamaladiecardiaqueoupulmonaire
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. Storey RF, et al. JACC. 2010;56(3):185–193.
Paramètre Ticagrélor
(n=9235)
Clopidogrel
(n=9186)Valeurp
Fréquencedesépisodes
dedyspnée 13,8%7,8% <0,001
Patientsayantabandonné le
traitementenraisondeladyspnée0,9%0,1% <0,001
La Maladie Coronarienne
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