1er SYMPOSIUM EUROPÉEN DU GEMO (Groupe d`Etude des

Le Rachis - Tome 2 - N°1 Janvier 2006 18
INFOS LABOS CONGRÈS, INTERVIEW
1er SYMPOSIUM EUROPÉEN DU GEMO
(Groupe d’Etude des Métastases Osseuses)
PARIS, 24-25 novembre 2005
ÉTAT DES LIEUX EN EUROPE FRANCOPHONE DE LA PRISE EN CHARGE
DES MÉTASTASES OSSEUSES
Traitement de la douleur lombaire focale
chez un patient de 70 ans atteint d'un cancer de
la prostate hormonorésistant
Pierre-Yves Dietrich (Genève, Suisse)
QI : Un patient de 70 ans a un cancer
de la prostate hormonorésistant traité
par blocage androgénique complet
avec tentative inefficace de retrait de
l'anti-androgène périphérique. Il pré-
sente une douleur lombaire focale
(malgré des antalgiques de palier 2
avec une EVA à 8). L'imagerie montre
une fracture-tassement de L3 (avec
des signes d'ostéolyse) correspondant
à la douleur focale et des métastases
ostéocondensantes des vertèbres adja-
centes. Il est en bon état général avec
un PS à 1. Quel traitement ou associa-
tion thérapeutique préconiseriez-vous
en plus des antalgiques de palier 3 ?
Mise en perspective
Comme souvent en oncologie, l'agres-
sivité thérapeutique va être très dépen-
dante du statut de performance et de
l'espérance de vie. Il est difficile au
travers d'une question d'éviter une cer-
taine confusion concernant ces deux
paramètres, ce qui participe peut-être
à la variabilité des réponses reçues.
Il faut d'autre part noter que la plupart
des répondants proposent plusieurs
traitements (en moyenne 3). Ceci
démontre bien que les différentes pos-
sibilités énumérées ne sont pas exclu-
sives chez un patient donné.
La quasi-totalité des répondants pro-
pose de la radiothérapie et des bis-
phosphonates. L'effet antalgique de la
radiothérapie est indiscutable, même
si le délai entre l'irradiation et l'effet
antalgique peut être relativement
important. Il sera intéressant de discu-
ter la dose et le schéma utilisés, plu-
sieurs travaux suggérant qu'une dose
unique de 8 Gy puisse être aussi effi-
cace et beaucoup plus commode qu'un
schéma plus fractionné (1-3).
L'utilisation des bisphosphonates sem-
ble égaIement être très fréquente
(78%), peut-être en raison de l'ostéo-
lyse très souvent associée à la classi-
que ostéocondensation. Cependant,
s’il y a peu de doutes que les bisphos-
phonates permettent de diminuer la
perte osseuse en cas de traitement hor-
monal (4), leur réel impact sur le plan
clinique reste controversé (5).
30% des répondants proposent un traite-
ment hormonal de 2e ligne et/ou une
chimiothérapie, probablement sur la
base des récentes études publiées dans le
New England Journal of Medicine (6,7).
Ces études démontrent un certain
potentiel pour la chimiothérapie, mais
le réel impact de ces traitements sur
une douleur liée à une fracture-tasse-
ment d'une vertèbre lombaire sera pro-
bablement très modeste, même en cas
d'efficacité antitumorale.
13% seulement des répondants propo-
sent une chirurgie orthopédique, ce
qui paraît tout à fait logique, dans la
mesure où le patient présente des
métastases étagées. De même, la
radiothérapie métabolique n'est propo-
sée que par 6% des répondants, proba-
blement parce que les douleurs chez ce
patient ne sont pas liées à une infiltra-
tion diffuse de l'ensemble des structu-
res osseuses, mais à un tassement
d'une vertèbre pour lequel la radio-
thérapie métabolique, même en cas
d'efficacité antitumorale, sera proba-
blement peu efficace. Il est également
possible que cette faible proportion
soit expliquée par la non-disponibilité
de cette approche.
Point de vue de l’expert
Seuls 29% des répondants proposent
une vertébroplastie. Ce faible pour-
centage est à mon avis lié à la non-dis-
ponibilité de cette technique dans
encore un grand nombre de centres.
Même si les études cliniques man-
quent cruellement et sont très diffici-
les à effectuer, il s'agit cependant d'une
situation où l'impact d'une vertébro-
plastie réalisée par une équipe experte
peut être extrêmement important. En
effet chez ce patient, la douleur est très
localisée et semble être liée à la frac-
ture pathologique. Dans ce cas, une
vertébroplastie a toutes les chances
d'induire un effet antalgique (dans
95% des cas), et ceci de façon rapide
(24 à 48 heures). Cela permet souvent
une amélioration fonctionnelle, un
maintien de l'autonomie et l'adminis-
tration de traitements complémentai-
res (radiothérapie et/ou chimiothéra-
pie) dans de meilleures conditions
pour le patient. ■
Références
l- Steenland et al. Radiother and Oncol
1999;52: 1 0 1-9.
2- Yarnold et al. Radiother and
OncoI1999;52:111-21.
3- Roos et al. Clin Oncol 2003; 15:342-4.
4- MR Smith et al. N Engl J Med
2001;345:948-55.
5- E.J. Small et al. JCO 2003;21 :4277-84.
6- I.F. Tannock et al. N Engl J Med
2004;351: 1502-12.
7-T.P. Petrylak et al. N Engl J Med
2004;351:1513-20.
Le GEMO, groupe d’Etude des Métastases Osseuses vient
de tenir sont premier congrès à Paris. Nous reproduisons
ici les communications ayant trait au rachis.
Les tableaux statistiques font référence à l’enquête européenne
pluridisciplinaire lancée en 2004 par le GEMO.
Nous remercions MEDIACTUA des autorisations de reproduc-
tion qui nous ont été accordées.
“Tous les cancers peuvent induire des métastases osseuses et le
squelette est le site métastatique le plus fréquent des tumeurs
mammaires et prostatiques. Les métastases osseuses sont source
d’une morbidité considérable, incluant des douleurs sévères, des
fractures, une hypercalcémie ou une compression médullaire. De
nombreuses spécialités y sont confrontées et les thérapeutiques
nécessaires sont multiples. La prise en charge des métastases
osseuses reste difficile et requiert souvent une approche multidis-
ciplinaire.
Le GEMO est un groupe pluridisciplinaire de médecins concernés
par la problématique complexe des métastases osseuses. Il s'est
rassemblé autour d'une première mission fondamentale : étudier et
évaluer les attitudes cliniques chez les patients souffrant d'ostéo-
lyse tumorale afin d'améliorer l'approche diagnostique et théra-
peutique des métastases osseuses.
Une vaste enquête européenne a été lancée en 2004 auprès de 4700
médecins représentant huit disciplines. Son objectif était de dres-
ser un état des lieux en Europe francophone de la prise en charge
des métastases osseuses. Plus de 700 spécialistes ont répondu à
cette enquête et je désire, avant toutes choses, les en remercier. .
Il nous a paru essentiel de pouvoir vous présenter les principaux
résultats de cette enquête originale étant donné son aspect multi-
disciplinaire, le caractère varié des questions posées et le nombre
élevé de répondants. Nous souhaitons débattre de ces résultats
avec vous afin d'optimaliser la prise en charge des patients souf-
frant de métastases osseuses.
Bienvenue à bord de notre 1er symposium”.
Professeur Jacques BODY
Président du GEMO
suture. Sa maniabilité est la même
que le Vicryl*classique. La glisse
nous a paru excellente, tout comme
la sécurité du nœud.
SUITE À VOTRE UTILISATION
DE VICRYL PLUS*, QUELS
SONT LES RÉSULTATS
OBSERVÉS?
Déjà, nous n’avons eu aucune infec-
tion, ni cutanée, ni profonde sur cette
série. Par ailleurs nous avons pu
observer, contre toute attente, qu’au-
cun des patients n’avait eu de réac-
tion inflammatoire au niveau de la
cicatrice dans le premier mois post-
opératoire. Cette réaction n’était pas
rare avec le Vicryl*classique, concer-
nant pratiquement tous les patients.
Cette réaction inflammatoire locale
était habituellement sans consé-
quence, mais gênante pour le patient,
génératrice d’anxiété, d’appels télé-
phoniques au chirurgien ou de
consultations auprès du médecin
traitant, avec l’arrière pensée d’une
infection. Enfin nous avons pu
constater qu’à seulement un mois de
l’intervention, la cicatrisation était
parfaite. Il faut signaler que tous nos
patients bénéficient d’un plan apo-
névrotique puis d’une sous-peau et
d’un surjet intradermique pour le
plan cutané. A un mois de l’interven-
tion, la cicatrice était propre, linéaire,
non inflammatoire et comparable à
celle obtenue avec le Vicryl*classi-
que au troisième mois.
QUELLES SONT
VOS CONCLUSIONS ?
Cette suture nous paraît très intéres-
sante et très utile au plan septique.
Néanmoins, notre série de 100
patients est trop courte pour tirer une
conclusion définitive quand au pour-
centage de sepsis avec l’une et l’autre
suture, car il faut bien reconnaître que
le taux d’infection post-opératoire est
rare (environ 0,5 % des patients opé-
rés). Néanmoins, nous continuerons à
l’utiliser de façon définitive et, après
une année d’utilisation, nous ne man-
querons pas de faire état des résultats
que nous avons obtenus. ■

Le Rachis - Tome 2 - N°1 Janvier 2006 19
Indications d'une intervention chirurgicale orthopédique
dans le cadre du traitement des métastases osseuses
Serge Nazarian (Marseille, France)
Q : Dans quels cas une intervention
chirurgicale orthopédique vous paraît-
elle indiquée dans le cadre du traite-
ment des métastases osseuses?
Mise en perspective
Le but de cette question était de déter-
miner quelle était la place accordée à
la chirurgie orthopédique dans les
métastases osseuses, non seulement
selon des paramètres locaux, mais
aussi certains paramètres généraux.
Considérées de façon globale, les indi-
cations sont surtout centrées sur les
fractures pathologiques patentes ou
potentielles (88 et 79%) ainsi que sur
les métastases vertébrales neuroagres-
sives (70%). On peut se demander
pourquoi il n'y a pas eu 100% d'indica-
tion devant la fracture ou la menace de
fracture pathologique. Et pourquoi
30% des répondants n'ont pas jugé
nécessaire d'avoir recours à la chirur-
gie devant une compression médul-
laire. L'espérance de vie apparaît
comme critère d'indication chez près
de la moitié des personnes interrogées.
Il faut nuancer le terme de "longue",
car le confort de vie est essentiel,
même si ce n'est que pour quelques
mois. Près d'un tiers des personnes
interrogées estime que la métastase
doit être unique pour pouvoir poser
une indication de chirurgie orthopédi-
que. Là aussi, il faut nuancer en fonc-
tion de la nature et de la topographie
des autres localisations. On poussera
davantage l'indication dans les cas qui
ne sont pas accessibles à la radiothéra-
pie, mais
une radiothérapie préalable ne doit pas
faire reculer devant une indication chi-
rurgicale si celle-ci est mécaniquement
nécessaire et si l'état général le permet.
La densité vasculaire de la métastase
n'est pas un critère de contre-indica-
tion. L'embolisation pré- opératoire
permet d'opérer confortablement les
lésions hypervascularisées.
Considérées selon la spécialité des per-
sonnes interrogées, les réponses pré-
sentent une bonne homogénéité ; les
internistes semblent être un peu moins
interventionnistes.
Point de vue de l’expert
Chirurgie à effet mécanique, la chirur-
gie orthopédique peut être sollicitée
dans le traitement des métastases
osseuses pour renforcer un segment
osseux atteint et éviter sa fracture,
pour rétablir la continuité et la stabilité
osseuse, pour remplacer un élément
articulaire détruit, pour libérer une
structure nerveuse comprimée et ainsi,
supprimer la douleur, éviter ou faire
régresser un déficit neurologique,
maintenir ou rétablir la station debout
et les fonctions locomotrices du
patient, rétablir la mobilité et mainte-
nir le confort de vie. Ainsi, la chirurgie
orthopédique est tout à fait indiquée
dans les fractures et les menaces de
fracture pathologique, ainsi que les
compressions ou menaces de com-
pression médullaire ou radiculo-
médullaires.
L'espérance de vie doit être raisonna-
blement évaluée ainsi que l'état géné-
ral, les tares associées, l'existence et le
stade d'évolution de localisations vis-
cérales éventuelles. Les localisations
multiples ne sont pas forcément des
contre-indications, ni l'hypervasculari-
sation de la métastase osseuse, ni une
radiothérapie préalable, sauf si elle a
provoqué des lésions radiques contre-
indiquant l'abord chirurgical. ■
Traitement des métastases vertébrales multiples
asymptomatiques avec menace fracturaire
Serge Nazarian (Marseille, France)
Q : En cas de métastases vertébrales
dorso-lombaires multiples asympto-
matiques avec ostéolyse de plus de la
moitié du corps vertébral IRM, quelle
est votre attitude?
Mise en perspective
Le problème posé par cette question est
celui du choix thérapeutique le mieux
adapté dans le cas de localisations
métastatiques vertébrales multiples
asymptomatiques, mais néanmoins
menacées de fracture pour certaines
d'entre elles. Globalement, sur 692
médecins répondants, 93 se disent non
concernés. Sur la base de 599 médecins
concernés, près des 2/3 proposent une
radiothérapie, et 1/3, soit une vertébro-
plastie, soit un traitement systémique et
une surveillance, soit une chirurgie
orthopédique. La chirurgie orthopédi-
que est la solution la moins évoquée
(27%) par ceux qui en proposent une.
Considérées selon les spécialités des
répondants, les attitudes ne témoignent
pas d'un vrai consensus. Il n'y a pas de
spécificité selon les diverses spéciali-
tés. La radiothérapie est grande favo-
rite, mais elle n'apporte pas de solution
à la dégradation des fonctions de sou-
tien et de protection névraxique présen-
tée par les vertèbres dont plus de la
moitié du corps vertébral est lysé. La
cimentoplastie des vertèbres les plus
atteintes et la chirurgie orthopédique de
stabilisation sont mécaniquement plus
adaptées. La question qui se pose alors
est celle de leur étendue.
Point de vue de l’expert
Le problème posé ici est celui de la
découverte systématique de lésions
métastatiques vertébrales multiples
dont certaines, très déminéralisées
menacent de se fracturer, chez un
patient qui pour le moment est asymp-
tomatique. Il y a une menace de frac-
ture et de compression médullaire
consécutive. La radiothérapie seule, si
elle peut être active sur les métastases
de petite taille, reste généralement
inefficace sur la fragilité acquise par la
déminéralisation étendue. Il faut donc
recourir à des moyens mécaniques, soit
de renforcement de la trame osseuse du
corps vertébral par une injection de
ciment acrylique dans les corps verté-
braux les plus atteints, soit de soutien
de toute la partie atteinte par une ostéo-
synthèse. La cimentoplastie, pratiquée
dans certains centres, nécessite théori-
quement l'intégrité du mur postérieur
pour éviter la migration du ciment. Il
faut la pratiquer sur toutes les vertèbres
fragilisées, en confiant les atteintes
moindres à la radiothérapie.
L'instrumentation vertébrale peut aussi
être localisée ou étendue à toute la
zone atteinte. Cimentoplastie et ostéo-
synthèse peuvent être combinées à une
radiothérapie et/ou à une chimiothéra-
pie complémentaire en fonction de la
nature histologique et de la sensibilité
de la lésion primitive. ■
Evaluation du rapport bénéfice-risque dans l’indication
chirugicale
Christian Mazel (Paris, France)
Q : Quelle attitude thérapeutique pro-
posez-vous à une patiente en bon état
général présentant des métastases cer-
vicales associées à une névralgie cer-
vico-brachiale pour lesquelles l’IRM
montre un début de compression radi-
culo-médullaire ? Une artériographie
pré-opératoire met en évidence une
volumineuse artère vertébrale unique
entourée de tissu tumoral.
Mise en perspective
Le but de cette question était de poser
le problème du type de prise en charge
dans les métastases osseuses des can-
cers du sein: La lésion métastatique
d'un cancer du sein relève d'une façon
habituelle d'un traitement médical qui
est rarement chirurgical. Les indica-
tions chirurgicales restent essentielle-
ment limitées au cas où il existe une
fracture menaçant la statique ou
lorsqu'il existe une compression
médullaire avérée.
Le problème posé par cette observa-
tion était celui de la nécessité d'un
geste chirurgical en sachant que l'en-
vahissement de l'artère vertébrale était
un facteur limitant sur le plan de la
technique opératoire. Il est intéressant
de voir que les réponses apportées à
cette question sont finalement assez
homogènes et en accord avec l'état de
l'art.
Le nombre de moyens et de proposi-
tions est de 1,7 ce qui correspond à
une association thérapeutique chirur-
gie/traitement néoadjuvant. La radio-
thérapie est proposée dans 25 % des
cas. Une chirurgie palliative de stabili-
sation décompression, qu'elle soit
effectuée par voie antérieure ou posté-
rieure, est proposée dans 40 % des cas.
C'est effectivement l'attitude la plus
logique à adopter dans une telle situa-
tion. La chirurgie stabilisatrice permet
de fixer le rachis cervical, d'éviter sa
dégradation mécanique et neurologi-
que. La chirurgie décompressive per-
met aussi l’ablation immédiate des
éléments au contact de l'axe dural et la
récupération autant d'une atteinte neu-
rologique médullaire que radiculaire.
La place de la vertébroplastie comme
de la chirurgie radicale reste extrême-
ment limitée dans l'esprit de ceux qui
ont répondu à ce questionnaire.
Tumeur cervicale engainant racines
nerveuses et artère vertébrale.
L'extirpation de cette tumeur nécessite
d'importants sacrifices neurologiques
et vasculaires.
Là encore cette attitude paraît logique
et en accord avec la littérature. La ver-
tébroplastie est limitée par l'envahisse-
ment de l'artère vertébrale et le risque
d'augmenter la compression de cette
artère vertébrale unique mais surtout
par la névralgie cervico-brachiale qui
risque d'être augmentée par la verté-
broplastie. La chirurgie d'exérèse large
avec by-pass de l'artère vertébrale
paraît tout à fait disproportionnée dans
une telle situation. Le risque chirurgi-
cal d'une telle intervention n'est abso-
lument pas justifié. La thrombose ou
l'échec du by-pass vertébral se tradui-
rait par la rupture de la vascularisation
cérébrale dans plus de la moitié de son
flux. Cela n'est pas tolérable chez un
patient dont le pronostic vital reste
aléatoire.
L'association radiothérapie et traite-
ment palliatif de confort semble donc
l'alternative thérapeutique la plus logi-
que dans une telle situation.
Point de vue de l’expert
La métastase vertébrale d'un cancer du
sein se traite le plus souvent par un
traitement non chirurgical. La chirur-
gie est réservée au cas de compression
avérée radiculaire ou médullaire ou de
risque fracturaire important. Le traite-
ment chirurgical du fait de l'efficacité
des traitements complémentaires
devra être posé en fonction du risque
qu'il induit plus qu'en fonction de la
nécessité de retirer la totalité d'une
masse tumorale. ■
Evaluation du rapport bénéfice-risque dans l’indication
chirugicale
Christian Mazel (Paris, France)
Q : Quelle attitude thérapeutique pro-
posez-vous à une patiente en bon état
général présentant des métastases cer-
vicales associées à une névralgie cer-
vico-brachiale pour lesquelles l’IRM
montre un début de compression radi-
culo-médullaire ? Une artériographie
pré-opératoire met en évidence une
volumineuse artère vertébrale unique
entourée de tissu tumoral.
Mise en perspective
Le but de cette question était de poser
le problème du type de prise en charge
dans les métastases osseuses des can-
cers du sein: La lésion métastatique
d'un cancer du sein relève d'une façon
habituelle d'un traitement médical qui
est rarement chirurgical. Les indica-
tions chirurgicales restent essentielle-
ment limitées au cas où il existe une
fracture menaçant la statique ou
lorsqu'il existe une compression
médullaire avérée.
Le problème posé par cette observa-
tion était celui de la nécessité d'un
geste chirurgical en sachant que l'en-
vahissement de l'artère vertébrale était
un facteur limitant sur le plan de la
technique opératoire. Il est intéressant
de voir que les réponses apportées à
cette question sont finalement assez
homogènes et en accord avec l'état de
l'art.
Le nombre de moyens et de proposi-
tions est de 1,7 ce qui correspond à
une association thérapeutique chirur-
gie/traitement néoadjuvant. La radio-
thérapie est proposée dans 25 % des
cas. Une chirurgie palliative de stabili-
sation décompression, qu'elle soit
effectuée par voie antérieure ou posté-
rieure, est proposée dans 40 % des cas.
C'est effectivement l'attitude la plus
logique à adopter dans une telle situa-
tion. La chirurgie stabilisatrice permet
de fixer le rachis cervical, d'éviter sa
dégradation mécanique et neurologi-
que. La chirurgie décompressive per-
met aussi l’ablation immédiate des
éléments au contact de l'axe dural et la
récupération autant d'une atteinte neu-
rologique médullaire que radiculaire.
La place de la vertébroplastie comme
de la chirurgie radicale reste extrême-
ment limitée dans l'esprit de ceux qui
ont répondu à ce questionnaire.
Tumeur cervicale engainant racines
nerveuses et artère vertébrale.
L'extirpation de cette tumeur nécessite

Le Rachis - Tome 2 - N°1 Janvier 2006 20
d'importants sacrifices neurologiques
et vasculaires.
Là encore cette attitude paraît logique
et en accord avec la littérature. La ver-
tébroplastie est limitée par l'envahisse-
ment de l'artère vertébrale et le risque
d'augmenter la compression de cette
artère vertébrale unique mais surtout
par la névralgie cervico-brachiale qui
risque d'être augmentée par la verté-
broplastie. La chirurgie d'exérèse large
avec by-pass de l'artère vertébrale
paraît tout à fait disproportionnée dans
une telle situation. Le risque chirurgi-
cal d'une telle intervention n'est abso-
lument pas justifié. La thrombose ou
l'échec du by-pass vertébral se tradui-
rait par la rupture de la vascularisation
cérébrale dans plus de la moitié de son
flux. Cela n'est pas tolérable chez un
patient dont le pronostic vital reste
aléatoire.
L'association radiothérapie et traite-
ment palliatif de confort semble donc
l'alternative thérapeutique la plus logi-
que dans une telle situation.
Point de vue de l’expert
La métastase vertébrale d'un cancer du
sein se traite le plus souvent par un trai-
tement non chirurgical. La chirurgie est
réservée au cas de compression avérée
radiculaire ou médullaire ou de risque
fracturaire important. Le traitement chi-
rurgical du fait de l'efficacité des traite-
ments complémentaires devra être posé
en fonction du risque qu'il induit plus
qu'en fonction de la nécessité de retirer
la totalité d'une masse tumorale. ■
Influence du type histologique
de la tumeur primitive
sur le choix de la technique
chirurgicale
Christian Mazel (Paris, France)
Q : Cas n°1 : Une femme de 52 ans en
bon état général présente une dorsal-
gie invalidante en rapport avec une
lésion métastatique unique de T 1 0
d'un mélanome malin. L'imagerie
montre la présence d'un tassement ver-
tébral sans angulation, une ostéolyse
du mur vertébral postérieur avec bom-
bement tumoral dans la partie anté-
rieure du canal rachidien. Il n'y a
aucun signe neurologique. Quelle atti-
tude thérapeutique adopteriez-vous?
Mise en perspective
Le cas présenté par cette femme de 52
ans qui souffre d'une métastase unique
d'un mélanome malin sur T 1 0 pose le
difficile problème de la décision d'un trai-
tement chirurgical chez une patiente qui
présente un recul du mur vertébral posté-
rieur sans véritable compression neurolo-
gique et dont le pronostic vital est direc-
tement dépendant de l'agressivité impor-
tante de cette étiologie tumorale. Le nom-
bre de propositions thérapeutiques s'élève
à 1,7. La place du traitement complémen-
taire radiothérapie/chimiothérapie est
importante. La question était volontaire-
ment proposée en évoquant le bombe-
ment tumoral dans la partie antérieure du
canal rachidien. Pour un certain nombre
d'auteurs, il s'agit là d'une des limites de la
vertébroplastie avec le risque de voir le
ciment venir faire saillie en intracanalaire
et participer à une compression médul-
laire. Certains auteurs poussent les indi-
cations de la vertébroplastie assez loin et
n'hésitent pas dans une telle situation à
proposer ce type de traitement. Il faut
cependant insister sur le fait que cela
relève d'une technique très particulière
qui ne peut être réalisée que dans certains
centres qui ont une expertise réelle dans
ce domaine.
Pour ce qui est du traitement chirurgical,
deux hypothèses s'opposent : le traite-
ment radical qui consisterait à enlever la
totalité de la vertèbre dans un but de
réduction tumorale, la 2e option consis-
terait à faire un geste de stabilisation
permettant de procéder simultanément
au traitement du tassement fracturaire de
la vertèbre et procéder à la décompres-
sion de l'axe neurologique, ce qui corres-
pond aux propositions thérapeutiques
d'exérèses par thoracotomie antérieure,
de laminectomie ostéosynthèse courte,
voire de chirurgie mini-invasive ou de
reconstruction et ostéosynthèse longue.
La chirurgie radicale, correspondant à la
vertébrectomie plus reconstruction anté-
rieure plus temps postérieur, a été choi-
sie dans 7 % des cas. La décision théra-
peutique dans un tel cas nous paraît
devoir être directement influencée par le
type histologique de la lésion. Le très
mauvais pronostic de ces mélanomes
malins métastasés est réel ainsi que le
risque de flambée de la maladie à l'occa-
sion d'une agression chirurgicale. Du
fait du mauvais pronostic évolutif de ces
lésions, un geste radical paraît dispro-
portionné. Il semble plus logique de pro-
poser un geste de stabilisation décom-
pression ou de vertébroplastie associé
aux traitements carcinologiques classi-
ques (radiothérapie et chimio- thérapie).
Point de vue de l’expert
Savoir à tout moment évaluer la prise
en charge d'une métastase vertébrale,
non seulement en fonction de son ris-
que mécanique et neurologique, mais
aussi en fonction du pronostic vital.
L'agression chirurgicale sera dépen-
dante de l'espérance de vie des
patients. La détermination d'un score
type Karnofski ou autre peut aider à
cette évaluation dans laquelle le type
histologique de la tumeur primitive
joue un rôle important. ■
CONGRÈS, INTERVIEW

Le Rachis - Tome 2 - N°1 Janvier 2006 21
Place de la chirurgie dans le traitement des métastases
du rein
Christian Mazel (Paris, France)
Q : Cas n°2 : Une femme de 60 ans,
en bon état général, traitée il y a 1 an
par néphrectomie pour un cancer du
rein de 5 cm, se présente aux urgences
avec des douleurs lombaires aiguës.
Le bilan met en évidence une lésion
lytique étendue de LI sans trouble neu-
rologique ni compression myélo-radi-
culaire. Il n'y a pas de récidive rénale
locale. Outre un traitement antalgique,
quel traitement choisiriez-vous?
Mise en perspective
Dans le cas de cette patiente de 60 ans,
se posait le problème du traitement
d'une lésion métastatique d'un cancer du
rein. Ces lésions sont typiquement lyti-
ques et hémorragiques. L'accessibilité
au traitement complémentaire reste
modeste. Les répondants ont évoqué 1,9
propositions. La décision thérapeutique
pluridisciplinaire rapide pré- domine
largement pour l'ensemble des répon-
dants, confirmant le risque évolutif
d'une telle lésion. Les conséquences
neurologiques justifient l'urgence de la
décision. Les propositions se répartis-
sent ensuite en 3 grands groupes: un
traitement à base de bisphosphonate, la
radiothérapie, le traitement chirurgical
ou vertébroplastique.
La métastase du rein est une métastase
dont les capacités de réaction au traite-
ment par radiothérapie sont malheu-
reusement quasi inexistantes. Cette
thérapeutique n'est proposée que de
façon vraiment palliative en fin d'évo-
lution de la maladie. Le traitement à
base de bisphosphonate est intéres-
sant. Il constitue une avancée impor-
tante. Le traitement chirurgical est une
option qui est acceptée par une grande
majorité des auteurs dans le cadre
d'une lésion unique sur un cancer du
rein. Le taux de récidive après un trai-
tement purement réducteur (morcelle-
ment de la tumeur) est élevé et se fait
dans un délai de 8 à 12 mois après ce
geste de résection. Le caractère
hémorragique de cette tumeur est
avéré et la technique chirurgicale du
morcellement se traduit en général par
un saignement opératoire important.
C'est pour cela que de nombreux
auteurs proposent et préfèrent réaliser
un geste de résection monobloc de la
vertèbre. Ce geste a deux avantages:
éviter le saignement observé lors du
morcellement éviter et diminuer
considérablement le risque de récidive
loco-régionale chez ce patient. Ce
geste ne constitue cependant pas un
véritable traitement carcinologique car
il ne va pas arrêter l'évolution de la
maladie. L'indication d'une vertébro-
plastie fait partie des hypothèses thé-
rapeutiques qui sont défendues par un
certain nombre d'auteurs d'autant qu'il
s'agit d'une lésion lytique, qui va se
remplir d'une façon satisfaisante lors
de l'injection du ciment. La polyméri-
sation et la montée en chaleur du
ciment participent pour une bonne
part à l'arrêt d'évolution de la prolifé-
ration tumorale maligne. Le risque de
récidive locale n'en reste pas moins
vrai. La vertébroplastie constitue donc
une alternative intéressante d'autant
plus que la lésion reste limitée dans le
corps vertébral et ne se traduit pas par
un tassement ou une rupture de l'axe
mécanique du rachis. Son association
à des méthodes complémentaires
(alcoolisation ou thermo-ablation)
semble très intéressante, mais aucun
travail prospectif sur une grande
cohorte de patients ne le prouve.
Point de vue de l’expert
Pour une métastase de cancer du rein,
privilégier le geste chirurgical radical
monobloc dès que possible d'autant
qu'il permet de diminuer le saigne-
ment opératoire et le taux de récidive.
Il doit cependant être effectué dans des
services spécialisés ayant les compé-
tences pour la pratique de ce type de
résection. La vertébroplastie est une
option possible et intéressante, faible-
ment agressive, elle est particulière-
ment justifiée dans des lésions de petit
volume avant retentissement mécani-
que. ■
Attitude en cas de métastases vertébrales multiples
asymptomatiques avec ostéolysede plus de la moitié du
corps vertébral
Hervé Deramond (Martinique, France)
Q : En cas de métastases vertébrales
dorsolombaires multiples asymptoma-
tiques avec ostéolyse de plus de la
moitié du corps vertébral à l'IRM,
quelle est votre attitude?
Point de vue de l’expert
Le but de cette question était de poser
le problème d'une situation clinique
souvent rencontrée dans le suivi de
cancers ostéophiles : quelle prise en
charge face à une ou plusieurs lésions
asymptomatiques, mais à haut risque
de tassement fracturaire dont le traite-
ment sera difficile? Il n'y a pas de
consensus réel et scientifique dans la
littérature.
Un consensus thérapeutique multidis-
ciplinaire obtenu pour chaque patient
est indispensable et un praticien effec-
tuant des vertébroplasties doit être
inclus dans cette équipe.
Si la chirurgie orthopédique ne trouve
que peu de place dans ce contexte, la
radiothérapie seule ou, mieux, asso-
ciée à la vertébroplastie, semble la
voie thérapeutique à privilégier.
En fonction de l'état général du
patient, de ses antécédents thérapeuti-
ques et du type histologique de la
lésion, une consolidation « préven-
tive» de la vertèbre fragilisée peut être
proposée en association avec radiothé-
rapie et chimiothérapie. ■
CONGRÈS
20-24 février 2006 – Fort de France, Martinique
Hôtel Kalenda Resort - Ex-Méerdien Trois Ilets
Equilibre sagittal du rachis et bassin
Ve r tébroplastie versus kyphoplastie
Secrétariat scientifique : Christine Valbon
CHU de Fort de France - Hôpital Pierre Zobda Quitman
Service de chirurgie orthopédique
BP 632 - 97200 Fort de France
Tél. : [phone] - Fax : [phone]
E-mail : [e-mail]
Organisation logistique : Carib Congrès
43-45, boulevard Saint-Denis - 92400 Courbevoie
Tél. : [phone] - Fax : [phone]
E-mail : [email protected]
Journées d’Enseignement professionnel pour les personnels du bloc
opératoire le jeudi 23 février 2006.
Coordinatrice : Mme Amiet - Ecole d’Ibode - Centre hospitalier
97232 Lamentin - Tél/Fax : [phone]
E-mail : jocel[email protected]
8-12 mars 2006 – New Orleans, LA, USA
AAOS Annual Meeting
6300 North River Road - Rosemont, Illinois 60018-4262
Tél. : [phone] • 800/346-AAOS
Fax : [phone]
Site web : www.aaos.org
9-10 mars 2006 - Hôpital de Belle-Isle, Metz, France
La Société Française de Chirurgie Rachidienne organise ses
1ères Journées Infirmières de Formation et de Perfectionnement
en Pathologie Rachidienne
Coordination scientifique : Dr Jean-Louis TASSIN
Chirurgien orthopédiste, Hôpital de Belle-Isle, 57045 METZ.
Inscriptions : Mme Céline FAVIER
Hôpital de Belle-Isle - 2, rue de Belle-Isle, 57045 METZ CEDEX
Tél : [phone]
Fax : [phone]
17-18 mars 2006 – Institut Pasteur, Paris, France
37 ème Réunion du GES
(Groupe d’Etude des Scolioses)
Vendredi : 08h00 Accueil des participants. 08h30 Table ronde : "Devenir
à plus de 10 ans des secteurs lombaires sous-jacents à l'arthrodèse pour
scoliose idiopathique". Responsable : N. PASSUTI. 12h00 Exposé
Michel GUILLAUMAT. 14h00 Communications Particulières. 16h20
Prix de recherche "PierreQueneau". 16h40 Prix de recherche fondamen-
tale. 17h00 Commission de morbidité 17h20 Assemblée Générale.
Samedi : 08h00 Table ronde :"Chirurgie du rachis et informatique"
Responsables : F. LAVASTE -W. SKALLI. 10h30 Communications par-
ticulières. 14h00 Communications particulières. 15h00 Discussion de
dossiers. 17h00 Fin du congrès.
Inscriptions en ligne :
http://www.ges.asso.fr/congres/2006/cong2006.htm
E-mail : [email protected]