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MISE AU POINT
14 | La Lettre du Cardiologue • n° 456 - juin 2012
Tableau I. Classifi cation clinique des différents types d’infarctus du myocarde (4).
Type 1 IDM dû à un événement coronarien primaire tel que l’érosion, la rupture, la fi ssure
ou la dissection d’une plaque
Type 2
IDM par ischémie secondaire à une demande accrue ou à un apport réduit d’oxygène
(spasme des artères coronaires, embolie coronaire, anémie, arythmies, hypertension
ou hypotension)
Type 3
Mort cardiaque subite imprévue, incluant l’arrêt cardiaque, souvent avec des
symptômes suggérant uneischémie myocardique, accompagnés d’un sus-décalage
du segment ST présumé nouveau, d’un nouveau BBG oud’unepreuve d’un nouveau
thrombus dans une artère coronaire décelé à l’angiographie et/ou à l’autopsie ; mais
la mort survient avant que l’on ait pu obtenir des échantillons de sang, ou avant
l’apparition des biomarqueurs cardiaques dans le sang
Type 4a IDM lié à une intervention coronarienne percutanée
Type 4b IDM lié à une thrombose intrastent documentée par angiographie ou à l’autopsie
Type 5 IDM faisant suite à une complication d’un PAC
* Service de chirurgie cardiaque,
hôpital Bichat-Claude-Bernard, Paris.
Infarctus après une chirurgie
cardiaque
Myocardial infarction after cardiac surgery
N. Al-Attar*, T. Bourguignon*, S. Alkhoder*, C. Radu*, R. Raffoul*, P. Nataf*
L’
infarctus du myocarde (IDM) périopératoire
concerne 2 à 15 % des patients qui subissent
une chirurgie cardiaque. Il est associé à une
augmentation des coûts et de la durée de séjour
hospitalier, ainsi qu’à une diminution de la survie à
court et à long terme (1-3). Hors du contexte chirur-
gical, le diagnostic de l’IDM repose sur un faisceau
d’arguments : symptômes cliniques, élévation des
biomarqueurs cardiaques spécifi ques et modifi ca-
tions de l’électrocardiogramme (ECG). Dans les suites
d’une chirurgie cardiaque, le diagnostic d’IDM peut
être bien plus diffi cile à établir. Même en l’absence
de complication ischémique périopératoire avérée,
des modifi cations électriques et une élévation des
biomarqueurs cardiaques au-delà des niveaux retenus
pour le diagnostic de l’IDM dans la population géné-
rale sont fréquemment observées (1).
En 2007, un groupe de travail réunissant l’American
College of Cardiology, l’American Heart Association, la
Société européenne de cardiologie et la World Heart
Federation, a élaboré un document de consensus pour
la Défi nition universelle de l’infarctus du myocarde.
Ce document souligne l’importance de l’association
d’une élévation des biomarqueurs à des symptômes
cliniques, à des modifi cations de l’ECG, ou à une
confi rmation par l’imagerie (4). Malgré un manque de
preuves à l’appui, le groupe de travail a retenu pour les
IDM postopératoires une élévation des biomarqueurs
à plus de 5 fois la limite supérieure de la normale
(LSN) du laboratoire, dans les 72 premières heures
après la chirurgie, associée à l’apparition de nouvelles
ondes Q pathologiques ou d’un bloc de branche
gauche (BBG). Néanmoins, les recommandations du
comité de consensus n’ont pas été systématiquement
validées et leur généralisation à la population des
opérés cardiaques reste discutable (5, 6).
Classifi cation clinique
des différents types d’infarctus
du myocarde
Les IDM peuvent être classés en 5 catégories, selon
leur physiopathologie et la présence ou non d’un
antécédent d’intervention coronarienne percutanée
ou d'un pontage aortocoronarien (PAC) [tableau I].
L’IDM qui survient au décours d’un PAC est ainsi
classé comme type 5.
Facteurs favorisant les infarctus
postopératoires en chirurgie
cardiaque
Les comorbidités préopératoires et les facteurs
de risque cardiovasculaire sont les facteurs déter-
minants des complications postopératoires en
N. Al-Attar

La Lettre du Cardiologue • n° 456 - juin 2012 | 15
Points forts
Tableau II. Facteurs favorisant l’IDM postopératoire (9).
• Âge > 70 ans
• Sexe féminin
• Insuffi sance rénale
• Diabète
• Maladie artérielle polyvasculaire
• Intervention en urgence ou rédux
• Dysfonction ventriculaire importante (fraction d’éjection du ventricule gauche < 35 %) ou choc cardiogénique
• Ischémie myocardique (syndrome coronarien aigu) préopératoire
• Lésions du tronc commun ou de l’artère interventriculaire antérieure proximale
Highlights
» Perioperative Myocar-
dial Infarction (MI) occurs in
2-15% of patients after cardiac
surgery. It leads to reduced
survival, longer hospital stays
and greater hospital costs.
» Biomarker values above
5times the 99th percen-
tile of the normal reference
range during the initial 72hrs
following CABG, associated
with new pathological Q-waves
or new LBBB, or angiographi-
cally documented new graft or
native coronary artery occlu-
sion, or imaging evidence of
new loss of viable myocardium,
are considered diagnostic of
CABG-related MI.
Keywords
Myocardial infarction
Postoperative
CABG
Surgery
Mots-clés
Infarctus dumyocarde
Postopératoire
Chirurgie
Pontage coronaire
» L’infarctus du myocarde (IDM) postopératoire concerne 2 à 15 % des patients qui subissent une chirurgie
cardiaque.
»Il est défini par une augmentation des biomarqueurs 5 fois supérieure au 99
e
percentile au cours des
72premières heures après l’opération et par l’apparition de nouvelles ondesQ pathologiques ou d’un
nouveau bloc de branche gauche ; ou bien par l’occlusion nouvelle d’une artère coronaire native ou d’un
greffon vasculaire documentée par une coronarographie, ou encore par la preuve d’une nouvelle perte de
myocarde viable à l’examen d’imagerie.
chirurgie de revascularisation myocardique. La
présence d’épisodes d’ischémie peropératoire,
notamment avant la mise en route de la circula-
tion extracorporelle (CEC), est un facteur de risque
majeur d’infarctus postopératoire. Ces épisodes
sont souvent aggravés par des modifi cations hémo-
dynamiques survenant après la chirurgie, telles la
tachycardie, l’hypotension et l’anémie. La persis-
tance d’anomalies de la contraction segmentaire du
ventricule gauche (VG) après revascularisation est
un facteur de risque directement lié à la survenue
d’un infarctus postopératoire (7). Dans une étude
portant sur des revascularisations à cœur battant,
V.A. Moisés et al. ont montré que 71 % des compli-
cations cardiaques postopératoires survenaient
chez des patients qui, au moment de la chirurgie,
n’avaient pas encore récupéré de leur syndrome
coronarien aigu, c’est-à-dire qu'ils présentaient
des anomalies segmentaires avant la chirurgie.
A contrario, aucune complication n’est enregistrée
chez ceux qui ont une contractilité segmentaire
normale (8). Les facteurs de risque préopératoire
sont résumés dans le tableau II.
Mécanismes des infarctus
postopératoires
Il existe un traumatisme myocardique direct dû à
la dissection des artères coronaires et aux mani-
pulations du cœur. Une protection myocardique
défi ciente pendant la procédure peut également
entraîner une ischémie globale ou régionale. Par
ailleurs, les événements microvasculaires liés à la
reperfusion, ainsi que les lésions myocardiques
induites par la génération de radicaux libres
d’oxygène et l’ischémie qui persiste au niveau du
myocarde non revascularisé (car non revasculari-
sable) sont autant de causes potentielles de lésions
myocardiques (10-12). En postopératoire, la majo-
rité des nécroses myocardiques sont ainsi associées
à des nécroses d’étendue limitée (4) qui ne refl ètent
pas toujours une atteinte de la macrocirculation,
mais plutôt des atteintes de la microcirculation
dans des zones sous-endocardiques, entrant dans
le cadre général de la dysfonction endothéliale.
Ces lésions ischémiques minimes ne sont généra-
lement pas systématisées aux territoires corona-
riens, bien que leur distribution dans le myocarde
soit souvent orientée par les sténoses coronaires
préexistantes, comme cela a été démontré par
des études d’imagerie par résonance magnétique
postopératoire (13).
Diagnostic
Le diagnostic de l’IDM postopératoire peut s’avérer
très diffi cile. Il existe un large spectre de lésions,
allant de l’ischémie transitoire vers la lésion réver-
sible jusqu’à la nécrose transmurale. L’application
simple des éléments diagnostiques classiques
(douleur angineuse typique, modification élec-
trocardiographique et élévation des taux sériques
de troponine et de créatinine kinase [CK]-MB) en
période postopératoire, aboutirait à la non-détec-
tion de nombreux événements d’origine coronaire.
En effet, les symptômes peuvent être masqués après
l’intervention par la prise d’antalgiques (ischémie
silencieuse), les ondes Q peuvent être absentes et

Infarctus après une chirurgie cardiaque
MISE AU POINT
16 | La Lettre du Cardiologue • n° 456 - juin 2012
Tableau IV. Diagnostic différentiel de l’élévation de la troponine hors IDM postopératoire (4).
• Dissection aortique
• Embolie pulmonaire
• Maladies infl ammatoires (myocardite)
• Contusion cardiaque et traumatisme chirurgical
• Hypertension pulmonaire sévère
• Insuffi sance rénale sévère
• État de choc, particulièrement lorsqu’il est associé à une insuffi sance respiratoire
ou à une septicémie
• Insuffi sance cardiaque aiguë
• Accident neurologique aigu (AVC majeur, hémorragie sous-arachnoïdienne)
• Arythmies non contrôlées
• Toxicité médicamenteuse ou toxines
les CK peuvent être augmentées par la lésion chirur-
gicale elle-même. L’utilisation du rapport des CK-MB
aux CK totales est ainsi peu fi able et a tendance
à sous-estimer la lésion cardiaque. Par consé-
quent, la triade classique est rarement retrouvée
en postopératoire. Dans la nouvelle classifi cation,
l’IDM postopératoire (de type 5) est défi ni par une
augmentation des biomarqueurs 5 fois supérieure au
99 percentile et l’apparition de nouvelles ondes Q
pathologiques ou d’un nouveau BBG, ou l’occlu-
sion nouvelle d’une artère coronaire native ou d’un
greffon vasculaire documentée par une coronarogra-
phie, ou la preuve d’une nouvelle perte de myocarde
viable visible à l’examen d’imagerie.
Par ailleurs, L. Nalysnyk et al. ont montré qu’après
un pontage coronarien, lorsque les valeurs initiales
de la troponine étaient normales, l’élévation des
biomarqueurs cardiaques au-dessus du 99 percen-
tile indiquait un IDM périopératoire (2). La présence
d’une onde Q ou une élévation des CK-MB plus de
5 fois supérieure à la normale traduit des lésions
transmurales importantes, mais de petites zones
sous-endocardiques peuvent échapper à la détec-
tion. Les troponines sont des marqueurs plus
fiables. Bien qu’elles ne permettent pas de faire la
différence entre une ischémie et les dégâts provo-
qués par l’intervention chirurgicale elle-même,
elles constituent des indicateurs spécifiques
de l’infarctus, cela même après une chirurgie
cardiaque (14). Leur évolution dans le temps (pic
entre 12 et 24 heures) impose toutefois un certain
délai diagnostique (15).
En pratique, le diagnostic d’IDM est le plus souvent
incomplet au moment où l’élévation postopératoire
des biomarqueurs est observée. Dans ces condi-
tions, il convient donc d’utiliser le terme de nécrose
myocardique et de garder celui d’IDM pour les cas
confi rmés par l’imagerie. Les critères de diagnostic
de l’IDM selon la défi nition universelle sont résumés
dans le tableau III (4).
L’ascension des troponines est proportionnelle à
l’importance du dommage myocardique, mais elle
n’est pas spécifi que de sa cause. Après un pontage
aortocoronarien, il existe une relation linéaire entre
le taux de mortalité et le taux d’enzymes postopé-
ratoire, cela aussi bien pour les CK-MB que pour
les troponines. Le risque relatif de mortalité est de
3 %, 8,7 % et 27 % pour des valeurs respectives de
CK-MB égales à 5 à 10 fois la norme, 20 à 30 fois
la norme et plus de 40 fois la norme. Concernant
les troponines, le risque de mortalité s'élève à 2 %
lorsqu’elles sont augmentées de 20 fois, à 3,6 %
lorsqu’elles sont augmentées de 40 à 90 fois, et à
11 % au-delà de 100 fois (16).
Dans un contexte postopératoire et en l’absence
de cardiopathie ischémique manifeste, il convient
d’exclure d’autres causes de l’élévation des biomar-
queurs (tableau IV).
Tableau III. Défi nition universelle des IDM postopératoires.
1 - Élévation de troponine Ic après l’acte chirurgical au-delà du 99e percentile de la limite supérieure de référence (en l’absence
d’autre explication, telle une embolie pulmonaire).
2 - Associée à l’un des critères suivants :
– Symptômes cliniques d’ischémie
– Modifi cations ECG
• Apparition progressive d’onde Q (≥ 30 ms dans 2 dérivations ECG contiguës)
• Modifi cations du segment ST (sus-décalage ≥ 1 mm, sous-décalage ≥ 1-2 mm) dans au moins 2 dérivations contiguës
• Inversion symétrique de l’onde T (> 1 mm)
– Mise en évidence d’une perte de viabilité myocardique par échocardiographie, par scintigraphie ou par imagerie par
résonance magnétique
• Lésion impliquant plus de 20 % de l’épaisseur de la paroi myocardique
• Nouvelles altérations de la cinétique segmentaire

MISE AU POINT
La Lettre du Cardiologue • n° 456 - juin 2012 | 17
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Références bibliographiques
Prise en charge
L’approche thérapeutique de l’ischémie aiguë
après un PAC dépend de la mise en évidence des
lésions par l'imagerie coronaire. Chez les patients
symptomatiques, l’occlusion précoce du greffon
est identifi ée comme la cause de l’ischémie dans
75 % des cas. La coronarographie postopératoire
a montré des taux d’occlusion de 8 % des greffons
veineux saphènes et de 7 % des greffons artériels
mammaires internes gauches (17). L’angioplastie
urgente, avec la désobstruction du greffon occlus
et éventuellement la mise en place d’une endo-
prothèse, peut être une alternative raisonnable à
la réintervention chirurgicale, avec des résultats
acceptables et moins de complications (18). Ce geste
peut avoir pour cible soit le réseau coronaire natif,
soit le corps de l’artère mammaire interne. En aucun
cas le site anastomotique ou le greffon veineux ne
doit être concerné pour ne pas risquer une perfora-
tion ou une embolisation. Lorsque la faisabilité d’un
geste d’angioplastie paraît compromise ou lorsque
plusieurs greffons sont occlus, la réintervention
chirurgicale doit être privilégiée. Chez les patients
asymptomatiques, la réintervention chirurgicale et
l’angioplastie ne seront considérées que si l’artère
concernée est de calibre suffi samment grand, avec
un rétrécissement sévère, et si elle vascularise un
territoire myocardique important. Le choix entre
les 2 options thérapeutiques doit être fait après
une concertation pluridisciplinaire, au mieux au
sein d’un “heart team”. ■