Conséquences fonctionnelles et psychosexuelles de l`hystérectomie

Conséquences fonctionnelles et psychosexuelles
de l’hystérectomie
J.-P. Estrade, G. André, A.-L. Sutter et D. Dallay
Les complications de l’hystérectomie peuvent être la conséquence de modifications organiques liées
à la chirurgie. Les complications sont souvent fonctionnelles (douleur et troubles de la sexualité).
Elles sont généralement préexistantes à la chirurgie et souvent sous-évaluées dans le bilan préopératoire. Elles sont alors particulièrement difficiles à traiter. La sexualité après hystérectomie ne
doit pas être modifiée. En cas de troubles sexuels, il faut s’interroger sur l’état psychologique préopératoire des patientes et sur leur attente de cette chirurgie. Il existe des facteurs prédictifs de bon
pronostic sur la sexualité : l’existence de troubles hémorragiques antérieurs, une dysménorrhée
invalidante non calmée par les traitements médicaux et la chirurgie conservatrice (myomectomie,
endométrectomie, thermothérapie). L’activité sexuelle régulière et satisfaisante en préopératoire est
également un facteur de bon pronostic sur la qualité de la sexualité après l’hystérectomie.
INTRODUCTION
Les conséquences fonctionnelles et en particulier
sexuelles de l’hystérectomie sont le sujet de nombreuses publications dans les revues psychologiques, psychiatriques, gynécologiques, sans
compter le nombre de pages Web sur les sites
Internet de vulgarisation médicale où les nombreuses questions émanants de femmes sont autant
d’informations utiles à la préparation psychologique de ce type d’intervention. Les complications
de l’hystérectomie peuvent être la conséquence
directe de modifications anatomiques ou organiques
liées à la chirurgie. Pour celles-là, le chirurgien est
compétent. C’est bien différent si ces symptômes,
en particulier les douleurs ou les troubles de la
sexualité, ont été sous-évalués en préopératoire, et
persistent après l’intervention. C’est cette part des
complications fonctionnelles que nous abordons en
cherchant à mettre en évidence les facteurs de
risque, de fragilité psychologique, qui justifient une
prise en charge préopératoire.
CORRÉLATIONS ANATOMIQUES
Il est nécessaire de souligner que l’hystérectomie
en interrompant les suppléances nerveuses
locales, modifie les relations anatomiques des
organes pelviens et leurs fonctions. Elle semble
être impliquée dans le développement de nombreux symptômes incluant des altérations des
fonctions urinaires intestinales et sexuelles (1).
L’idée que le bien-être sexuel pouvait être
modifié en fonction du type d’hystérectomie pratiquée, est fondée sur l’hypothèse que les techniques perturbent plus ou moins l’innervation et
les tissus de soutien du plancher pelvien. Pendant
l’hystérectomie, l’innervation pelvienne qu’elle
soit somatique ou végétative peut être lésée de
différentes façons.
Altération végétative
La lésion chirurgicale de l’innervation végétative
s’effectue à divers niveaux :
– le plexus utérovaginal (ancien ganglion de
Frankenhausen), composé de ganglions paracervicaux, et de rameaux terminaux. Les rameaux
utérins, longeant l’artère utérine et s’anastomosant avec le plexus ovarien homolatéral, innervent
l’utérus et la partie médiale de la trompe. les
rameaux cervico-isthmiques qui pénètrent la face
postérieure de l’isthme. Les rameaux vaginaux
longent les artères vaginales, ils innervent le
314
Pelvi-périnéologie
vagin, l’urètre les glandes et les bulbes vestibulaires et donnent les nerfs caverneux du clitoris ;
– le plexus vésical, destiné à la vessie et
l’urètre ;
– le plexus rectal moyen qui accompagne l’artère rectale moyenne.
Ces trois principaux plexus proviennent du
même plexus hypogastrique inférieur. Il s’agit
d’une lame réticulée qui chemine dans la partie
latérale du ligament utérosacré, tendu de S2-S3,
le long du bord latéral du rectum, au col utérin et
au fornix vaginal postérieur ; elle se répand dans
les parois vaginales latérales, les ligaments cardinaux (paramètre et paracervix) et la base des
ligaments larges.
Du point de vue théorique, l’ablation chirurgicale des ligaments utérosacrés, du col va
entraîner la perte d’une grande partie du plexus
hypogastrique inférieur et entraîner des dysfonctions au niveau des organes qu’il innerve (2).
Butler (3) a étudié le contenu en fibres nerveuses
et ganglions des ligaments utérosacrés et cardinaux de femmes subissant soit une hystérectomie
radicale soit une hystérectomie simple ; ses données confirment que l’hystérectomie élargie lèse
plus les fibres nerveuses que l’hystérectomie
simple, mais suggèrent que la destruction limitée
au tissu utérosacré situé à proximité du col ne
serait probablement ni assez latérale ni assez profonde pour engendrer les dégâts d’une hystérectomie élargie.
Altération somatique
L’innervation somatique provient des plexus lombaires, sacrés et honteux.
Le plexus lombaire donne :
– Les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal.
Ils présentent un trajet curviligne dans la paroi
abdominale, dont les branches terminales peuvent être lésées au cours des incisions de Pfannenstiel (notamment l’incision ou la suture de
l’aponévrose du muscle transverse), donnant lieu
à des hypoesthésies ou des névralgies (4-6) ;
– le nerf génito-fémoral se porte en bas et en
dedans à l’intérieur du psoas, perfore la couche
antéro-interne du muscle et chemine sous le
fascia iliaque. Les lésions affectant ce nerf sont
rares, le plus souvent secondaires à un hématome
du psoas et donnent des hypoesthésies ou des
névralgies des territoires innervés ;
– le nerf fémoro-cutané latéral se dirige en bas et
en dehors jusqu’au bord latéral du psoas au niveau
de la crête iliaque, il chemine ensuite sur le muscle
iliaque. Il donne des branches innervant le fascia
lata et la région antéro-latérale de la cuisse ainsi que
des rameaux péritonéaux de la fosse iliaque. Son
atteinte se manifeste par des paresthésies au niveau
de la couture du pantalon parfois aggravées à la
marche, il peut être lésé lors d’une hystérectomie si
les écarteurs sont trop latéraux (7, 8) ;
– le nerf fémoral chemine latéralement entre
les deux plans du psoas, se dirige en avant sous
le fascia iliaque puis passe dans la lacune musculaire, sous le ligament inguinal, à l’extérieur de
la bandelette ilio-pectinée et se termine dans le
triangle fémoral sous le fascia criblé. Il innerve
les fléchisseurs de la cuisse la face antérieure de
la cuisse et supéro-médiale de la jambe. Le nerf
fémoral peut être lésé par une hystérectomie vaginale (9, 10) ou abdominale (11-13), donnant lieu
à une hypoesthésie des territoires innervés associée une limitation de flexion de la cuisse et de
l’extension de la jambe sur la cuisse ;
– le nerf obturateur traverse la fosse ilio-lombaire se dirige en bas et en avant, sur le muscle
obturateur interne, en regard de la fossette ovarienne, avant de s’engager dans le foramen obturé
et de se diviser en deux branches terminales. Il
est responsable de la sensibilité de la face supérointerne de la cuisse et de l’adduction de la cuisse,
son atteinte lors d’une intervention provoque une
hypoesthésie et/ou une névralgie associées ou
non à des troubles moteurs (14, 15).
Le plexus sacré donne les nerfs glutéaux, les
nerfs des muscles piriforme, carré fémoral, obturateur interne et le nerf cutané postérieur de la
cuisse. La majeure partie des rameaux ventraux
de S1-S2-S3 fusionne avec le tronc lombosacré
pour former le nerf sciatique :
– le nerf cutané postérieur de la cuisse est une
collatérale du plexus sacré. Il donne trois
branches collatérales qui participent à l’innervation des grandes lèvres, de la région sacrée et de
la partie inféro-latérale de la fesse (16, 17) ;
– le nerf sciatique sort du petit bassin par le
foramen infrapiriforme en dehors du nerf
pudendal. L’atteinte de ce nerf peut survenir au
décours d’une hystérectomie (16, 17), du fait
d’une mal position de la patiente, elle se traduit par
des algies sur tout le trajet du nerf, une hypoesthésie et des troubles moteurs portant sur les territoires innervés par les deux branches terminales.
Conséquences fonctionnelles et psychosexuelles de l’hystérectomie
Le plexus pudendal (ou honteux) est formé par
des nerfs spinaux de S2-S3-S4. Il donne les nerfs de
l’élévateur de l’anus, du muscle coccygien, rectal
supérieur, perforant cutané et des nerfs viscéraux
apportant le contingent sympathique au ganglion
hypogastrique. Il se termine par le nerf pudendal.
Le nerf pudendal ou nerf honteux interne
constitue la branche terminale du plexus honteux.
C’est un nerf mixte étudié par Shafik (18-20). Il
est formé de trois racines détachées des 2e, 3e et
4e racines sacrées. Ce nerf est responsable sur le
plan moteur de la tonicité de la sangle puborectale
et du sphincter urétral et anal ainsi que de l’activité des muscles transverses, ischiocaverneux,
bulbocaverneux et constricteurs de la vulve. Sur le
plan sensitif, il véhicule la sensibilité des deux
tiers postérieurs des grandes lèvres, des petites
lèvres, le clitoris, le bulbe et l’orifice vaginal ainsi
que la sensibilité périnéale et périanale.
À tous les niveaux, ce nerf peut être lésé par
étirement, compression ou inflammation, donnant lieu à des névralgies dans les territoires de
distribution, pouvant être reproduites par le toucher au niveau du trajet du nerf et souvent aggravées par la position assise. Ces troubles sensitifs
peuvent être associés à des troubles sphinctériens.
Le rôle de l’hystérectomie dans la genèse des
névralgies pudendales est difficile à établir. Certains auteurs (21) notent des altérations électrophysiologiques régressives après hystérectomie
radicale, cependant l’hypothèse selon laquelle
elle se comporterait comme un facteur de décompensation d’une atteinte préexistante ne peut être
éliminée (22).
315
tomie sur l’activité sexuelle postopératoire après
un facteur aussi important que l’ablation de
l’utérus. Certaines études ne montrent pas de différence entre l’hystérectomie pratiquée par voie
haute (totale et subtotale), par voie vaginale (23),
et par voie cœlioscopique (24).
Cependant Ayoubi et al. (25) notent une
reprise des rapports plus longue lorsque l’hystérectomie était pratiquée par voie haute, la diminution des dyspareunies est significative pour la
voie vaginale et cœlioscopique. Il existerait une
meilleure relation dans le couple et une meilleure
estime de soi après une intervention réalisée par
voie cœlioscopique. La détérioration sexuelle
semble plus importante pour les hystérectomies
pratiquées par voie haute.
Cosson et al. (26) ont évalué les séquelles à
long terme de l’hystérectomie vaginale interannexielle en comparant rétrospectivement un
groupe contrôle de femmes opérées d’une cholécystectomie cœlioscopique, du point de vue
sexuel il n’a pas été montré de différence significative qualitative et quantitative entre les deux
populations, hormis la satisfaction du partenaire,
plus élevée dans le groupe hystérectomie. D’une
façon plus générale pour les auteurs l’âge conditionne les signes fonctionnels postopératoires.
Sauf cas exceptionnel, les indications de voies
d’abord ne sont pas posées en fonction de l’activité sexuelle des patientes, mais plutôt sur une
indication organique introduisant un facteur
confondant non négligeable entre le type de voies
d’abord et la fonction sexuelle postopératoire.
Types d’hystérectomies
SEXUALITÉ
APRÈS HYSTÉRECTOMIE
La majorité des études s’intéresse à l’effet de
l’hystérectomie sur la vie sexuelle des patientes,
la revue de la littérature disponible nous permet
de penser qu’il existe un effet nul voir positif de
cette intervention. Cependant nous pouvons
observer qu’il existe de réelles différences suivant
les voies d’abord chirurgicales, l’état psychologique préopératoire, l’attente des patientes.
Voies d’abord
Il est difficile d’évaluer l’importance des différentes voies d’abord utilisées lors de l’hystérec-
La réelle question est de savoir s’il faut réaliser
ou non une hystérectomie subtotale, seuls Kilku
et al. (27) trouvent une différence significative
sur l’orgasme postopératoire en faveur de la
conservation cervicale. L’auteur avance plusieurs
raisons, l’absence de cicatrice vaginale qui est en
faveur du respect de l’anatomie, de plus l’innervation végétative cervicale par les plexus de
Franckenhausen serait respectée. Cependant,
l’auteur admet que la réaction psychologique subconsciente peut jouer un rôle. Même en cas de
conservation cervicale le facteur prédominant
reste la qualité de la relation avec le partenaire
pour Helstrom (28) qui montre que les résultats
concernant l’activité sexuelle s’effondre de 61 à
17 % suivant la qualité de la relation.
316
Pelvi-périnéologie
La réalisation d’une ovariectomie bilatérale
dans le même temps opératoire est responsable
d’une chute des taux d’œstrogènes et d’androgènes, cependant les résultats publiés sont
contradictoires concernant les effets sur la sexualité postopératoire (29). Khastgir et Studd (30)
suggèrent que l’annexectomie bilatérale détériorerait le pronostic sexuel des patientes en regard
de leurs âges, la supplémentation hormonale est
une attitude de routine dans leur étude. Kilku et
al. (31) retrouvent un risque de baisse de la libido
(RR = 1,9 ; IC = 1,3-2,8) et de diminution de la
fréquence des orgasmes (RR = 2,0 ; IC = 1,4-2,8)
associées à l’ovariectomie. Ces résultats sont
pondérés par les effets connus de la carence hormonale chez les patientes ménopausées.
État psychologique
L’absence d’utérus peut être vécue sur le plan
sexuel de manière organique et/ou symbolique
La fonction organique est détaillée par les
recherches de Masters et Johnson montrant la présence de contractions utérines ressenties au moment
de l’orgasme, mais qui peuvent être perçues par les
femmes hystérectomisées (organe fantôme).
À l’inverse, les effets de l’ablation de l’utérus
peuvent être rapidement bénéfiques pour les
patientes contraintes à la rareté des rapports ou à
l’abstinence du fait d’une contraception difficile,
de troubles hémorragiques majeurs ou de douleurs
Trouble somatisation
(DSM et CIM)
invalidantes dans ces situations où l’indication chirurgicale est consensuelle les changements dus à
l’intervention ont pu être appréciés par une étude
prospective de Rhodes et al. (32) : 1 101 patientes
ayant entre trente-cinq et quarante-neuf ans ont
été interrogées avant l’intervention et un an après.
Cet auteur retrouve une augmentation de l’activité
sexuelle passant de 70,5 % à 76,6 % à un an, il
existe de plus une amélioration de la qualité des
rapports avec une diminution des dyspareunies
(18,6 % à 3,6 %), une diminution de l’anorgasmie
(7,6 % à 4,9 %) et également une diminution du
nombre de femmes souffrant d’une baisse de la
libido (10,4 à 6,2 %).
Les conséquences de l’hystérectomie sont tout
autres dans un contexte de pathologie fonctionnelle. La situation la plus fréquente est celle
d’une hystérectomie réalisée pour « algies pelviennes » mal évaluées qui a tous les risques
d’aggraver l’état initial (33).
Les algies pelviennes chroniques sont souvent
rattachées au cadre nosographique des douleurs
psychosomatiques et des troubles dits « fonctionnels ». Il s’agit de douleurs non explicables
par une anomalie anatomique et/ou physiologique, et dans laquelle, le choix de l’organe et le
symptôme aurait une signification symbolique.
Dans les classifications internationales
(DSMIV et CIM 10), ces douleurs entrent dans le
cadre des troubles douloureux somatoformes
(tableau I), et ne doivent pas être confondues
Trouble dissociatif
(DSM et CIM)
Hystérie de conversion
Trouble douloureux (DSM)
Syndrome douloureux somatoforme
(CIM)
Antécédents de plaintes somatiques
avant 30 ans
Déficit motricité volontaire
Douleur localisée ou plurifocale au premier plan clinique
4 localisations, au moins 2 gastrointestinales
Facteurs psychologiques
associés
Souffrance cliniquement significative,
altération fonctionnement social,
professionnel ou autre
Au moins 1 symptôme sexuel ou
génital autre que douleur
Non feint
On estime que des facteurs psychologiques jouent un rôle important dans le
déclenchement, l’intensité, l’aggravation ou la persistance de la douleur
Au moins 1 symptôme neurologique
autre qu’une douleur
Ne se limite pas à une
douleur
Le symptôme ou le déficit n’est pas
produit intentionnellement ou feint
(tr. factices)
–
–
Un trouble de l’humeur ou psychotique ou
anxieux ne rend pas mieux compte de cette
douleur. Il ne s’agit pas de dyspareunie
Tableau I – Classification des douleurs pelviennes chroniques, dites « fonctionnelles ».
Conséquences fonctionnelles et psychosexuelles de l’hystérectomie
avec les troubles de somatisation et les troubles
dissociatifs (hystérie de conversion).
Lors de l’interrogatoire des patientes présentant des algies pelviennes chroniques, il faut systématiquement rechercher deux éléments très fréquemment associés cités par Dellenbach (34) qui
sont :
– des antécédents de traumatismes sexuels ;
– des difficultés ou des violences conjugales,
Ces antécédents peuvent représenter des facteurs de vulnérabilité, des facteurs déclenchants
ou des facteurs d’entretien suivant les circonstances qu’il est nécessaire de prendre en compte
en tant que tel dans la prise en charge.
Quel que soit le tableau clinique, le fonctionnement reste schématiquement celui d’un sentiment de culpabilité, menant à des conduites
d’évitement, pouvant elles-mêmes participer au
développement d’un véritable trouble anxieux,
tous ces mécanismes participent à un phénomène
de maintien des algies pelviennes chroniques.
Peu de travaux se sont intéressés à la prise en
charge thérapeutique de ces patientes mais ils
montrent qu’une amélioration significative des
patientes est possible lorsqu’une approche multidimensionnelle leur est proposée (35, 36).
Facteurs prédictifs
La présence d’une dysménorrhée et la fréquence
des rapports préopératoires sont des facteurs prédictifs d’une relation sexuelle postopératoire de
bonne qualité (37-39).
L’indication opératoire indiscutable pour
lésion organique semble prédominer parmi les
facteurs de bon pronostic, cela est confirmé par
un essai randomisé réalisé par Alexander et
al. (40) qui ne retrouve pas de différence significative sur l’activité sexuelle postopératoire en
comparant l’hystérectomie et la résection endometriale dans le cadre d’hémorragies fonctionnelles. Cette notion est confirmée par Hurskainen (41) en comparant de façon prospective
l’hystérectomie au dispositif intra-utérin de lévonorgestrel dans les ménorragies sévères.
Sur le plan psychologique le travail de
Donoghue et al. (42) montre que sur un cohorte
de 60 patientes hystérectomisées, 34 % présentaient une dépression et 29 % un trouble anxieux
en préopératoire. La prévalence de la dépression
chute en postopératoire à 8 % quand le niveau
des troubles anxieux reste stable (22 %). Les
317
principaux facteurs de risque d’émotions négatives en postopératoire mis en évidence sont une
dépression intense en préopératoire, ainsi que des
inquiétudes importantes concernant l’intervention
en elle-même. Le reste de la littérature à ce
propos relève le même type de résultats (40,
43, 44).
Graesslin (45) confirme que les conséquences
de l’hystérectomie sont limitées, mais insiste sur
la prise en charge pré- et postopératoire des
patientes.
L’entente sexuelle préopératoire semble être le
facteur le plus important, le partenaire sexuel par
son intégration émotionnelle, son adaptation aux
conséquences de l’hystérectomie, ses capacités
physiques et mentales joue un rôle déterminant.
CONCLUSION
Si l’hystérectomie est faite dans un contexte de
troubles organiques indiscutables, elle fait disparaître les symptômes et améliore la qualité de
vie. À l’inverse, une mauvaise indication en particulier pour algies pelviennes associées à des
troubles anxieux, ou à des antécédents de dépression expose aux risques de décompensation postopératoire. C’est dans ces situations qu’il faut
compléter le bilan organique et psychologique
préopératoire.
L’information préopératoire est orientée
aujourd’hui sur le risque médico-légal, avec son
cortège de complications dont la liste n’est jamais
exhaustive, mais toujours suffisante pour
aggraver l’angoisse. L’information anatomique et
physiologique doit être appropriée à chaque
patiente.
Si la plupart des femmes conceptualisent bien
l’hystérectomie par voie abdominale, dans un
imaginaire forcément violent, mais « classique »
de la chirurgie, c’est autre chose pour la chirurgie
vaginale ou cœlioscopique. Les suites sont
a priori meilleures, mais pour certaines patientes
l’organe disparaît trop vite ou trop simplement
pour arriver à en faire le deuil. Il peut rester un
fantasme de perméabilité du corps, d’instabilité
des organes.
Quelques mots associés à un schéma explicite
suffisent souvent, mais il sont nécessaires avant et
non après l’intervention. L’intégrité corporelle
imaginaire passe parfois par la conservation du
318
Pelvi-périnéologie
col : il faut savoir écouter avant de décider avec
et pas pour la patiente ou pour la technique opératoire. Le suivi postopératoire doit être assuré
par le chirurgien lui-même pour compléter l’information, rassurer, accompagner.
Ces quelques conseils simples peuvent minimiser les risques de décompensation psychique
postopératoire.
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