Chirurgie du prolapsus : que faire de l’utérus et des annexes ? DOSSIER
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DOSSIER Déséquilibres du plancher pelvien : prévenir et guérir Chirurgie du prolapsus : que faire de l’utérus et des annexes ? How to deal with the uterus and the adnexa during surgery for pelvic organ prolapse? A. Naveau*, P. Panel* D’après la communication de Fabrice Lecuru (hôpital européen Georges-Pompidou, AP-HP, Paris) Que faire de l’utérus ? Selon la publication de B. Fatton et al. en 2007 (1), lors d’une promontofixation abdominale, l’hystérectomie augmente la durée opératoire, les pertes sanguines, les complications périopératoires et le risque d’exposition prothétique, sans impact sur la sexualité. Cela est vrai aussi en cas de chirurgie par voie vaginale. Il n’y a donc pas d’argument pour associer une hystérectomie systématique si la patiente est asymptomatique. En revanche, la question mérite d’être posée en cas d’hyperplasie endométriale ou de facteurs de risque d’hyperplasie endométriale par exemple en cas d’indication du tamoxifène au long cours. Il n’y pas de réponse dans la littérature, mais la question doit faire partie de la réflexion médicale. Que faire des annexes ? * Service de gynécologie obstétrique, centre hospitalier de Versailles, Le Chesnay. La question des annexes renvoie au problème du cancer de l’ovaire. S’il n’y a pas eu de progrès sur le dépistage et le diagnostic précoce, l’effet de la contraception, de l’annexectomie ou de la stérilisation tubaire a été prouvé en prévention. L’effet de la castration chirurgicale a été étudié chez 30 117 patientes (2) qui ont bénéficié d’une hystérectomie pour lésions bénignes, avec annexectomie bilatérale associée (16 914 patientes) ou sans (13 203 patientes), et ont été suivies pendant 28 ans. La balance bénéfice-risque est en faveur de la conservation ovarienne en cas d’hystérectomie avant la ménopause, en raison des risques cardiovasculaire, de cancer du poumon et de cancer colorectal, avec un effet majeur avant 55 ans. En 20 | La Lettre du Gynécologue • n° 391-392 - juillet-août-septembre-octobre 2014 effet, il existait une surmortalité (16,8 % versus 13,3 %) chez les patientes avec annexectomie bilatérale, toutes causes confondues de décès (HR : 1,12 ; IC95 : 1,03-1,21). Il n’y a donc pas de bénéfice à faire une annexectomie systématique lors d’une chirurgie de prolapsus avant 55 ans. La problématique qui reste est celle de l’annexectomie systématique chez les patientes ménopausées. L’étude de Jacoby et al., publiée en 2011 (3) et portant sur une cohorte de 25 448 patientes âgées de 50 à 79 ans, suivies pendant plus de 7 ans, a montré, certes, une réduction du risque de cancer de l’ovaire chez les patientes ayant eu une annexectomie bilatérale en même temps que l’hystérectomie (323 patientes traitées pour 1 cancer évité), mais également une absence d’impact sur les autres cancers (sein, poumon, colorectal) et sur la mortalité globale. Par ailleurs, il n’a pas non plus montré d’impact sur le risque de fracture de la hanche et le risque cardiovasculaire. Ainsi, le bénéfice à retirer un ovaire sain chez une patiente sans facteur de risque, même après la ménopause, n’est pas formel. Que faire des trompes ? La question de la salpingectomie se justifie par la prévalence des cancers de l’ovaire de type 2, séreux, de haut grade, qui sont les plus fréquents et les plus graves. Or, dans la majorité des cas, ces cancers seraient issus des trompes et non des ovaires. En effet, le point de départ en serait une hyperplasie papillaire tubaire dont la prolifération et la dégénérescence secondaire en cellules cancéreuses pourraient se faire directement dans la trompe avec extension …/… Points forts Mots-clés Prolapsus genital Hystérectomie Salpingectomie Prévention du cancer » L’hystérectomie augmente la durée opératoire, les pertes sanguines, les complications périopératoires et le risque d’exposition prothétique, sans impact sur la sexualité. » Il n’y a pas de bénéfice à faire une annexectomie systématique lors d’une chirurgie de prolapsus avant 55 ans. » La salpingectomie bilatérale pourrait prévenir le cancer de l’ovaire et doit être réalisée avec une fimbriectomie radicale. …/… Highlights » Hysterectomy increases the operating time, blood loss, perioperative complications and the risk of mesh exposition, with no impact on sexuality. » As a result, there is no advantage to completing a systematic annexectomy during a prolapse surgery before the age of 55. » Bilateral salpingectomy could prevent the risk of ovarian cancer, and shall be completed with a radical fimbriectomy. Keywords Pelvic organ prolapse Hysterectomy Salpingectomy Cancer prevention Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. secondaire à l’ovaire, ou après migration sur l’ovaire, en réalisant des kystes d’inclusion avec dégénérescence secondaire des cellules d’origine tubaire (Serous Tubal Intraepithelial Carcinoma [STIC]) [4]. Ces lésions ont pu être observées lors de l’examen anatomopathologique des annexectomies réalisées chez des patientes présentant une prédisposition génétique au cancer de l’ovaire (mutation BRCA). La très grande majorité de ces cancers (80 à 90 %) sont sporadiques et ne peuvent donc être dépistés. Cela amène la question de la salpingectomie systématique après 45 ans chez les patientes bénéficiant d’une intervention chirurgicale pour pathologie bénigne, gynécologique ou autre. Les STIC sont observés dans 40 à 60 % des cas sporadiques. L’âge moyen au moment du diagnostic de cancer de l’ovaire étant de 61 ans, on peut penser qu’une telle politique pourrait éviter un certain nombre de carcinoses péritonéales d’origine annexielle. Parmi les patientes opérées pour un cancer de l’ovaire, 55 % ont déjà subi une intervention abdominale pour une indication bénigne, et 7 à 17 % d’entre elles ont déjà subi une hystérectomie totale. Les arguments en faveur de la salpingectomie étaient : une fonction ovarienne inchangée avec un bilan hormonal stable, et le fait d’éviter une réintervention (8 %) pour cause d’hydrosalpinx (28 % des cas). Les arguments contre celle-ci étaient : une augmentation du taux de FSH, et des anomalies doppler, avec une augmentation possible du taux de complications et de laparoconversions (5-10). Les arguments contre ont été évoqués. Une étude récente de M. Morelli et al. (2013) [11] a montré l’absence de variations hormonales et de la taille de l’ovaire après 3 mois, pour une durée opératoire et des pertes sanguines similaires. La salpingectomie, en prévention du cancer de l’ovaire, doit être réalisée avec une fimbriectomie radicale pour ne pas laisser un reliquat de pavillon sur l’ovaire. La société d’oncologie canadienne encourage les praticiens à discuter les bénéfices et risques de la salpingectomie bilatérale lors d’une hystérectomie, d’une chirurgie pour pathologie bénigne ou d’une stérilisation tubaire, en prévention du risque de cancer de l’ovaire. Conclusion Il n’y a pas d’argument pour indiquer ou contreindiquer une hystérectomie lors d’une chirurgie de prolapsus. L’annexectomie systématique ne doit plus être réalisée chez les femmes non ménopausées, et la salpingectomie bilatérale doit être discutée avec les patientes après 45 ans lors de toute intervention abdominale. ■ Références bibliographiques 1. Fatton B, Amblard J, Jacquetin B. Faut-il réaliser une hystérectomie lors de la cure de prolapsus ? Ann Urol (Paris) 2007;41(3):91-109. 2. Parker WH, Feskanich D, Broder MS et al. Long-term mortality associated with oophorectomy compared with ovarian conservation in the Nurses’ Health Study. Obstet Gynecol 2013;121(4):709-16. 3. Jacoby VL, Grady D, Wactawski-Wende J et al. Oophorectomy vs ovarian conservation with hysterectomy: cardiovascular disease, hip fracture, and cancer in the Women’s Health Initiative Observational Study. Arch Intern Med 2011;171(8):760-8. 4. Kurman RJ, Shih IeM. Molecular pathogenesis and extraovarian origin of epithelial ovarian cancer – shifting the paradigm. Hum Pathol 2011;42(7):918-31. 5. Blank SV. Prophylactic and risk-reducing bilateral salpingo-oophorectomy: recommendations based on risk of ovarian cancer. Obstet Gynecol 2011;117(2 Pt 1):404. 6. Dietl J, Wischhusen J, Häusler SF. The post-reproductive Fallopian tube: better removed? Hum Reprod 2011;26(11):2918-24. 7. Murray DL, Sagoskin AW, Widra EA, Levy MJ. The adverse effect of hydrosalpinges on in vitro fertilization pregnancy rates and the benefit of surgical correction. Fertil Steril 1998;69(1):41-5. Review. 8. Sezik M, Ozkaya O, Demir F, Sezik HT, Kaya H.Total salpingectomy during abdominal hysterectomy: effects on ovarian 22 | La Lettre du Gynécologue • n° 391-392 - juillet-août-septembre-octobre 2014 reserve and ovarian stromal blood flow. J Obstet Gynaecol Res 2007;33(6):863-9. 9. Shelton KE, Butler L, Toner JP, Oehninger S, Muasher SJ. Salpingectomy improves the pregnancy rate in in-vitro fertilization patients with hydrosalpinx. Hum Reprod 1996;11(3):523-5. 10. Yi QH, Ling SR, Chen KM, He WR, Li L, Yi CJ. [Evaluation of the clinical value of simultaneous hysterectomy and bilateral salpingectomy in perimenopausal women]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2012;47(2):110-4. [Article in Chinese]. 11. Morelli M, Venturella R, Zullo F. Risk-reducing salpingectomy as a new and safe strategy to prevent ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol 2013;209(4):395-6.
