Hystérectomie et cure de prolapsus

Indication d’hystérectomie associée à la
cure de prolapsus.
JP Lucot, P Collinet, M Cosson
Service de Gynécologie médico-chirurgicale
Hôpital Jeanne de Flandre
CHU de Lille
JPP Oct 2007
Quelle hystérectomie ?
• Dans les pathologies utérines bénignes,
l’hystérectomie sub totale n’a pas d’intérêt sauf
dans des conditions opératoires difficiles
(adhérences, endométriose etc.…)
• Lors d’une promonto suspension, l’ouverture
vaginale est à proscrire: risque d’exposition et
d’infection prothétique +++
 Hystérectomie sub-totale
Nygaard Obstet Gynecol 2004
Évidences
• Pathologies bénignes symptomatiques.
• États pré cancéreux:
– Dysplasie cervicale,
– Hyperplasie endométriale, etc.
• Désir de grossesse
• Il est aussi évident que l’utérus n’est pas la
cause du prolapsus…
Y a-t’il un bénéfice à
l’hystérectomie ?
• Richardson:
Maher 01, Hefni 03, Kim 05: vs Richter
Taux de succès identiques
• Cochrane 2004 Maher:
Roovers 2004
Voie Vaginale HV > Promonto Ø HT (10 % hystérocèles)
• Sacropexie:
Costantini Eur Urol 2005
• n = 34 vs 38
• Taux de succès identiques à 49 mois
Y a-t’il un inconvénient à
l’hystérectomie ?
• L’hystérectomie d’un utérus prolabé,
c’est facile !!!
• Mathevet Eur JOGRB 1997
37 % des plaies vésicales surviennent lors des
cures de prolapsus par voie basse,
dont 55 % lors de l’hystérectomie.
Y a-t’il un inconvénient à
l’hystérectomie ?
• Richardson:
Maher 01, Hefni 03, Kim 05: vs Richter
 Pertes sanguines (X 2)
 Durée opératoire (+ 30 min)
 Complications (11 à 30 %)
Technique TVM
Taux expositions vaginales opérées / incision
46 résections partielles / 684 patientes
HV
HV
colpotomie
en T
Incision
péricervicale
156/684
188/684
18
11.5 %
13
6.9 %
n=
n=
Pas d’HV
340/684
15
4.4 %
N=
Y a-t’il un inconvénient à
l’hystérectomie ?
• Sacropexie:
Costantini Eur Urol 2005
• Hystérectomie:
– prolonge l’intervention (115 vs 89 min, p<0.001),
– augmente les pertes sanguines, la durée d’hospitalisation.
– Érosion: 3 / 38 (8 %) vs 0 / 34.
• L’hystérectomie sub totale est plus simple, avec moins de
complications:
Registre Finlandais Obstet Gynecol 1998
Taux plaies urétérales : 1/1000
laparotomie totale : 0,4/1000
laparotomie subtotale : 0,3/1000
coelioscopie totale : 13,9/1000
hystérectomie vaginale : 0,2/1000
Mais …
Y a-t’il un inconvénient à
l’hystérectomie sub totale ?
• Pathologie sur col restant :
Ewies Br J Obs Gyn 2000 n = 150 étude rétrospective : 3 ans recul moyen
– Dysplasies : 0,7% dysplasie à un an
– Saignements persistants :
8% cycliques et 0,7% post coïtaux
– Douleurs : 3% douleurs pelviennes et 0,7% dyspareunies
– Trachélectomie secondaire : 5 (3%)
– Résection col anse diathermique : 5 (3%)
Okaro Br J Obstet Gynecol 2001 70 patientes hystérectomies subtotales
– suivi 5 ans
– 24.3% symptômes col restant
– 22.8% intervention complémentaire 1 an
Y a-t’il un inconvénient à
l’hystérectomie sub totale ?
• Saignements génitaux post-HST
• Fréquence :
5 à 20%
• [Gimbel BJOG 2003] [Takar NEJM 2002] [Learman
Obstet Gynecol 2003]
•
•
•
•
Conduite à tenir : trachélectomie
1 à 1,5 % des HST
[Gimbel BJOG 2003] [Learman Obstet Gynecol 2003]
Prévention: Electrocoagulation de l’endocol ?
Y a-t’il un inconvénient à
l’hystérectomie sub totale ?
• Cancer sur col restant: Stirrat Ann R Coll Surg Engl 1992
Risque si 3 FCV « normaux » et un seul partenaire 0.05%
• Cancer sur col restant : adénocarcinome
• Survie à 5 ans moins bonne que sur utérus en place
Adénocarcinome
Survie à 5 ans
n
•
•
•
Col restant Utérus en place
33%
61%
18
34
Etude cas-contrôle (curiethérapie + radiothérapie)
Effectif faible
Hellström Acta Obstet Gynecol Scand 2001
Y a-t’il un inconvénient à la
conservation utérine ?
Risque carcinologique
• Méconnaître un cancer:
Channer 92:
Utérus Cancer = 2 / 86
Schouwink 97: Utérus Cancer = 1 / 717
Yin 04:
66 % anomalies / 372
2 adénoK uterus, 1 HyperP+atypies
Bilan pré opératoire ???
Y a-t’il un bénéfice à la
conservation utérine ?
•
•
•
•
L’utérus est sain
Préservation de l’anneau péri cervical
Intégrité corporelle … et psychologique
Simplification de l’intervention
• Nécessité d’un suivi
• Une exérèse secondaire sera plus compliquée
En cas d’allongement du col ?
• Amputation, Manchester ?
• Ayhan
Int J Gynecol Obstet 2006
• n = 204 (âge 18 – 53)
• Complications Peri opératoires
Fièvre 13 %, rétention urinaire 22 %
• Sténose cervicale: 11 % dilatation, 1 hystérectomie Abdo
• Suivi: 3,6 ans
Récurrence: 4 %
Pas de malignité
Satisfaction : 8,5
Ou hystérectomie totale  voie vaginale
Coûts
€
Sans
hystérectomie
Avec
hystérectomie
Sans
co-morbidité
2984
3462
+ 16 %
Avec
co-morbidité
3910
4737
+ 21 %
Conclusion
• L’hystérectomie n’est pas le traitement du
prolapsus et n’améliore pas les résultats.
• Elle alourdit l’intervention.
• Elle présente un surcoût.
• Elle est parfois indiquée d’emblée.
• Elle peut alors décider de la voie d’abord.
Conclusion
• La conservation utérine n’est envisageable
qu’après un bilan pré opératoire soigneux. Il
faut tenir compte des facteurs de risque.
• La conservation utérine impose un suivi
ultérieur.
• La conservation utérine nécessite une pexie
de qualité, et expose donc à un risque de réintervention d’autant plus difficile.