Vaginose bactérienne et grossesse

Dr Frédérique Canis
Laboratoire de Microbiologie CH Valenciennes
Pr. Damien Subtil
Service Gynécologie - Obstétrique CHRU Lille
COLBVH 19/06/09
Voies génitales hautes : STERILES
Entre les 2, l’endocol (glaire) assure une barrière
Vulve, vagin, exocol :
Large colonisation microbienne de leur surface
105 à 109 bactéries/g de sécrétions vaginales
4 semaines
puberté
contenu en glycogène des cellules épithéliales faible
pH élevé ≅ 7, bactéries commensales intestinales et cutanées
puberté
épaississement de l’épithélium (oestrogènes, richesse en glycogène)
prédominance des lactobacilles, pH acide (3.8 - 4,5)
grossesse
↑ ↑ du glycogène, multiplication des lactobacilles
au détriment des bactéries anaérobies
ménopause
épithélium vaginal redevient très fin, glycogène absent
lactobacilles rares, bactéries anaérobies strictes prédominantes
Flore dominante
105-107 bact/ g de sécrétions :
1 à 1000 /champ microscopique
Lactobacilles +++
L. crispatus*, L. jensenii, L. gasseri*, L iners,
L. fermentatum, L. mucosae, L. paracasei, L. rhamnosus,
L. vaginalis, L. plantarum, L. brevis, L. casei, L. delbruecki,
L. salivarius, L. buchneri
(*espèces du groupe L. acidophilus)
- R. Quentin, Bacteriologie Médicale, Ed.Masson 2006
- E. Hill and al, Am J obstet Gynecol 2005: 193:682-92
- A Vaquez JCM 2002, 40(8) : 2746-2749
Bactéries issue de la flore digestive
Portage fréquent : 2 à 80 % des F
Streptococcus agalactiae, Enterococcus
Entérobactéries : Escherichia coli (+++), Proteus, Morganella, KES
Staphylocoques , (Pseudomonas et Acinetobacter rare)
Bactéries anaérobies (Bacteroïdes spp, Prevotella spp, Fusobacterium spp,
Porphyromonas spp, Clostridium spp, Peptostreptococcus spp, Veillonella spp,
Mobiluncus, etc)
Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae
Mycoplasma hominis, M. genitalium, Ureaplasma urealyticum
Streptococcus viridans
Candida albicans
- R. Quentin, Bacteriologie Médicale, Ed.Masson 2006
- E. Hill and al, Am J obstet Gynecol 2005: 193:682-92
- A Vaquez JCM 2002, 40(8) : 2746-2749
Bactéries issue de la flore oropharyngée
Portage exceptionnel : 0.1 à 2 % des F
Haemophilus influenzae et parainfluenzae
Streptococcus pyogenes
Pneumocoque
Méningocoques
Neisseria
Branhamella
Capnocytophaga
- R. Quentin, Bacteriologie Médicale, Ed.Masson 2006
- E. Hill and al, Am J obstet Gynecol 2005: 193:682-92
- A Vaquez JCM 2002, 40(8) : 2746-2749
!
Inhibition de
la croissance
du pathogène
#
Effet bactéricide
ou
bactériostatique
Toxicité
Bactériocines /
biosurfactants
H2O2
Acidification
"#
!
$
Compétition
vis-à-vis des
nutriments :
arginine
desaminase
Ac organiques
(ac lactique)
Co-agrégation entre LB /
pathogène
Exclusion
stérique
Compétition vis-àvis des récepteurs
Adhésion du LB
(Biofilm)
Inhibition de
l’expansion
du pathogène
Inhibition de l’adhésion
du pathogène
Lepargneur, Rousseau J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002; 31:485-494
Lactobacilles
Vaginose
bactérienne
Flore normale
Vaginose bactérienne
pH = 3.8- 4.5
10 10- 10 11 UFC/ml
9 à 12 espèces
pH
Espèces
10 7- 10 8 UFC/ml
bactériennes 1 à 6 espèces
Lactobacillus spp
+++
Veillonella
+++
++
Peptostreptococcus
++ (60%)
+++ (80%)
Prevotella
++ (40%)
++ (91%)
Porphyromonas
++
++
Fusobacterium
+
++
G. vaginalis
± (11 à 69%)
++++ (90 à 99 %)
Mobiluncus
± (< 6%)
+++ (14 à 96%)
Atopobium vaginae
± (0 – 8%)
++ (40 à 70%)
E coli
±
±
S. aureus
±
±
M. hominis
0 à 20 %
++ (24 à 75%)
10 7/ml
0à
10
- C. Neut, RICAI 2006
- R. Quentin, Bactériologie Médicale, 2006
- A. Swidsinski and al. Obstet. Gynecol. 2005: 106 (5): 1013-1023
- Bradshaw and al. JID 2006;194:828-36
David N. Fredrick M.D. Molecular Identification of Bacteria
associated with Bacterial Vaginosis. New Engl. Med. 2005;
353: 1899-911
9 BV +
8 BV -
%!&
LB H2O2 +
LB H2O2 –
#
!
H2O2
pH 4,7
≠ Biofilm
G. vaginalis
anaérobies
mobiluncus
Ac organique
Ac succinique,
ac acétique
= facteur de
virulence
A. vaginae
Amines
putrescine, cadaverine tyramine,
Ac α amino butyrique
Triméthylamines
odeur
Desquamation cellulaire, oedème,
prurit, mauvaise odeur
Enzymes
Sialidases,
prolidases,
hémolysine
…
%
5%
492
Espagne
Gratacos E.
1999
7,1 %
14193
France
Subtil D.(Premeva) 2008
6.8 %,
354
France
Goffinet F.
2003
16 %
10 397
USA
Hillier S.L.
1995
21.4 %
790
Finlande
Kurki T.
1992
23.4 %
2929
USA
Meis P.J.
1995
24.6 % (FIV)
29,2 %
30 %
771
3739
868
R.U
USA
Malawi
Ralph S.G.
1999
Koumans E. H. 2007
Pastore L.M. 1999
'
• Tabac
Nelson D. et al, Fertility Sterility 2007
• Douches vaginales, antiseptiques
Ness, Hillier (OR 2.1; RR 1.9; 95% Cl 1.3-3.1) Obst. Gyn. 2002
• Nb de partenaires et comportements sexuels
Schwebke (RR 1.74 95% cl 1.05-2.87) Sex.Transm Dis. 2005
• Risques d’IST associés
Schwebke Sex.Transm Dis. 2005
• Niveau socio-économique défavorisé
Jia XU Obst. Gyn. 2008
• Origine Ethnique Femmes de race
Noire > Blanche (x 2.5)
Jorge E Tolosa, Obst. Gyn. 2006,
Allsworth JE Obst. Gyn. 2007
• Antibiotiques
• DIU et diaphragme (x 2,5)
Effets protecteurs des contraceptifs oraux
(RR 0.80 ; 95%cl,0.67-0.98) Schwebke Sex.Transm Dis. 2005
G. Chantrel Thèse sept 2008,
'
Population totale
2008
%( )
*
, -95%)
OR+(IC
n
VB %
N = 14193
VB = 7.1 %
OR (IC 95%)
(n=1003)
[6.6-7.5]
David Dessauve Master 2
p
Recherche
2009
p
AGE MATERNEL
25 – 29
5326
6.5%
1.0
< 20
492
10.9%
1.8 [1.3 - 2.38]
20- 24
3199
8.9%
1.4 [1.18 - 1.64]
30-34
3552
5.9%
0.9 [0.75 -1.08]
35 -39
1381
6.5%
1 [0.79-1.28]
>40
243
5.7%
0.9 [0.50 -1.51]
TABAGISME
14034
Non
10693
6.3%
1.0
Oui
3341
9.6%
1.6 [1.39-1.84]
NIVEAU D’ETUDE
< 10-4
14193
Supérieur
8002
5.8%
1.0
Secondaire
5083
8.4%
1.5 [1.29 - 1.70]
Primaire
659
11.5%
2.12 [1.63 - 2.73]
ATCD Prématurité
< 10-5
< 10-5
13165
Non
12119
6.95
1.0
Oui
1046
8.4
1.23 [0.97 – 1.54]
0.25
+
%
$
Auto-prélèvement vaginal
Oter l’écouvillon du tube
1
3
Ecarter les grandes lèvres
2
Introduire l’écouvillon
dans le vagin
4
Consultation
Remettre l’écouvillon
dans le tube
Autoprélèvement
L. Bresson, S.Massoni, C. Jailloux-Baurain, M.C. Bissinger, D. Subtil, M.O. Husson, R.
Courcol, A. Fruchart, Gyneco. Obst. 2006, 34;9:701-705
+
Critères de Amsel (1983)
leucorrhées grisâtres
snif test positif (K OH)
pH > 4.5
clue-cells
Test à la potasse
Détermination pH
3 critères sur 4
Recherche de Clue-Cells
+
Etalement des secrétions vaginales sur lame
Coloration Gram « de qualité »
Lecture au microscope (G.x 1000)
Classification de Spiegel et al (1983)
Score de Nugent -Krohn-Hillier (1991)
+
Gram
.
/0
Score Morphotypes
X 1000
Qualitatif
0
1
2
3
4
Quantitatif
0
1+
2+
3+
4+
! 12
. 02
Lactobacilles
Morphotypes
Gardnerella et
anaérobies
4+
3+
2+
1+
0
0
1+
2+
3+
4+
Bacilles incurvés à
Gram variable
0
1 ou 2+
2+ ou 3+
0 bactérie /champ
< 1 bactérie / champ
1 à 4 bactéries /champ
5 à 30 bactéries /champ
30 bactéries /champ
J. Clin Microbiol 1991; 29(2) :297-301
Score de 0 à 3 : F normal
Score de 4 à 6 : F intermédiaire
Score de 7 à 10 : VB
Score de 7 à 10 : VB
Qté / champ (x1000)
> 30
6 à 30
1à5
<1
0
Morphotypes lactobacilles (L)
0
1
2
3
4
Morphotypes Gardnerella et anaérobies (G)
4
3
2
1
0
Morphotypes mobiluncus (M)
2
2
1
1
0
Score NHK = 8
• Score Nugent-Krohn-Hillier ou Spiegel +++
• Culture bactérienne: peu d’intérêt
• PCR temps réel: détection M. hominis, G. vaginalis,
Atopobium vaginae, LB (1) (2)
• Détermination de la concentration en ac acétique
par OMA-BV (98% de concordance Amsel, 94% avec NKH) (3)
1)
M. R.Zariffard et al FEMS Immunology and Medical Microbiology 34 (2002) 277-281
2)
C.S. Bradshaw and al The association of Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis with
bacterial vaginosis and recurrence after oral metreonidazole therapy JID 2006: 194 (828-36)
3)
A.N. Chaudry J clin.microbiol. 2004; 42 (11) 5170-5
1. VB pendant la grossesse
• Avortements spontanés 1er trimestre
(RR=2,5 à 5)
Ralph et al., BMJ, 1999
Donders et al., Am. J. Obstet. Gynecol., 2000
• Accouchements Prématurés
(OR=2)
risque d’autant plus important que la VB est détectée tôt:
OR= 7,5 avant 16 SA
OR= 1,5 après 20 SA
Leitich et al., Am. J. Obstet. Gynecol., 2003
• Rupture prématurée des membranes
(RR=7)
McGregor et al., Am J Obstet Gynecol, 1993
• Chorioamniotites à membranes intactes
(OR=3 à 5)
éà
Hillier et al., The New England Journal of Medicine, 1988
Gibbs, Am. J. Obstet. Gynecol., 1993
Newton et al., Am. J. Obstet. Gynecol., 1997
Gerber et al., J Infect Dis, 2003
2. VB après la grossesse
• Endométrite du post-partum (OR= 6 à 15)
plus précoces en cas d’accouchement /voie basse
Watts et al., Obstet Gynecol, 1990
Korn et al., Obstet & Gynecol, 1995
• Abcès de paroi en cas de césarienne (RR=3)
Spiegel, Clin Microbiol Rev, 1991
Eschenbach et al., Clin. Infect. Dis., 1993
Le mécanisme envisagé
Quatre stades (Romero)
1. Développement des germes
cervico-vaginaux
2. Progression dans la décidua,
développement dans le chorion,
l’amnios, inflammation déciduale
et amniotique
3. Traversée du LA (sans rupture).
Multiplication dans le LA
Voie ascendante +++
4. Atteinte de l ’enfant par plusieurs
voies possibles (poumon +++)
Ce rôle est-il causal ???
Etude du liquide amniotique en cas de MAP
Germes isolés dans 10 à 20 % des cas
IL 6 ↑ ou bien PCR : 30 à 40 %
Acct dans les 48 h (tocolyse) 80 % versus 15 %
Avant 6 mois , 75 % des accouchements
prématurés le sont du fait d’une infection
210 enfants < 7 mois
Accouchements
prématurés
(2005-2006)
spontanés
(n=99)
provoqués
(n=111)
p
Chorio-amniotite
21/40 (52,5)
9/95 (9,5)
<0,001
< 6 mois
19/26 (73,1)
1/15 (6,7)
<0,001
> 6 mois
2/14 (14,3)
8/80 (10,0)
NS
Thèse M. Quemeneur, Lille, sept 2008
Quand la traversée a-t-elle lieu ?
Présence de Ureaplasma
/ Mycoplasma hominis à 17 SA
(cultures après amniocentèses pour caryotype)
0.4 % à 2.8 % des amniocentèses
Risque accouchement 24 - 32 SA : 60 - 90 %
Gray DJ, Prenat Diagn 1992;12:211-9
Horowitz S, J Reprod Med 1995;40:375-9
Berg T, 1999, J Perinatol; 19:275-17
Ce rôle est-il causal ???
Traitement antibiotique
(Clindamycine, Métronidazole) +++
RPMembranes
OR = 0.14 [0.05 - 0.38]
Prématurité < 32
OR = 0.49 [0.05 - 5.1]
Prématurité < 37
OR = 0.83 [0.59 - 1.2]
0.12
0.25
0.5
1
Prématurité < 37 , ttt < 20 SA
OR = 0.63 [0.38 – 0.84]
Mc Donald al, Cochrane Database 2008
2
4
Ce rôle est-il causal ???
Anaes-HAS septembre 2001
Conclusion
ATCD de prématurité spontanée < 37 SA (?)
ATCD de RPM < 37 SA
Demander un score de Nugent
Si score de Nugent
7
Metronidazole 500 mg x 2/j pdt 5 j
Clindamycine 300 mg x 2/j pdt 5 j
PREMEVA : un travail de fond !!!
Tester l’efficacité d’un traitement antibiotique pour
faire diminuer la grande prématurité et les
avortements tardifs (< 32 SA) chez les femmes
porteuses de vaginose bactérienne
4%
2%
202 laboratoires
37 maternités
80 000 patientes (autoécouvillonnage)
Nugent 6 :
« Flore considérée comme
équilibrée dans PREMEVA »
Auto-prélèvement
13+6 SA)
Nugent 7 :
« Vaginose bactérienne »
7%
93 %
Randomisation
Clinique ou maternité (serveur)
Faible risque
100%
95%
90%
85%
80%
75%
70%
65%
60%
55%
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
N=2700
Haut risque
100%
95%
90%
85%
80%
75%
70%
65%
60%
55%
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
N=300
Bilan actuel
125
D é p i s t a g e s p o s i t i f s - In c l u s i o n s 2 0 0 6 - 2 0 0 9
125
120
A
u 11- 6 - 0 9
2 5 5 9 d é p is t a g e s p o s it if s
13 6 4 in c lu s io n s
12 4 8 B a s
107
r i s q u e / 116
100
101
Ha u t r i s q u e
100
96
92
89
87
81
78
80
57
60
47 47
64
62 63
60
62
24
20
32 34
22
21
16
9
0
5
29
24
15
14
3
30
8
7
26 26
63
62
59
45
43 42
34
30
28 28
18
32
62
60
57
48
44
38
37
56
54
53
43
34
71
48
40
40
72
53
50
88
79
76
70
58
82
33
35
39
36
35
Bravo…
aux biologistes
Nord Pas de Calais !!!
Dr ALRAYES Hassan, Dr ARDIET Emmanuel, Mme ARNOULD Carole, Laboratoire ARTUS GOUDAERT DAUCHY, Mme BALLIGAND
Monique, Dr BASSERY Fançoise, Mme BAUMELOU Elisabeth, Pr BEAUCAIRE Gilles, Dr BEAUDOIN didier, Dr BERA Georges, Dr BERAL
Yves, Mme BERTIAUX Yvelines, Dr BIAUSQUE Serge, Dr BIGAILLON V, Mme BISSINGER Marie Christine, Dr BOEZ Eric, Dr BOTTELIN
Eric, Mme BOTTIN B, Dr BOUCHE Edouard, Mme BOUCNEAU Véronique, Mme BOULOGNE Francine, Dr BOULOGNE Michel, Dr
BOUSSADER Adib, Dr BRABANT Gilles, Mme BRAEM Hélène, Dr BRESSON Lucie , Dr BRIMEUX Marie andrée, Dr BROUTIN Michel,
Mme BRUNIN Elodie, Mme BULTEL Lydie, Dr CAILLAUX Michèle, Mme CALMEIN Christine, Dr CANIS Frédérique, Dr CANONNE JP ,
Mme CARPENTIER Marie Christine, M. CAUDRELIER J Yves, Dr CHIALI, Dr CHIEUX Vincent, Mme CLAUDIN Brigitte, Dr CLOSSET
Emmanuel, Mme COIRET Claire, Dr COLARD Nathalie, Dr COMPAGNON, Dr COURBOT, Pr COURCOL Rene, Mme COURTENS Amélie,
Dr DALAGE Bernard, Dr DAMIEN Jean Michel, Dr DAUTREAU , Dr DE DECKER Laurent, Dr DECOSTER Anne , Dr DECOSTER Anne ,
Mme DEFAUT Elodie, Dr DEFOSSEUX, Dr DEHECQ Philippe, Dr DEJARDIN Pascal, Dr DELAHAYE Sabine, Mme DELANNOYE Chantal,
Mme DELANNOYE D, Mme DELEGLISE F, Dr DEMAEGH, Dr DEMAREZ Christian, Dr DESCAMPS Dominique, Mme DESMACHELIER
Valérie, Dr DEVOLDERE Kurd, Dr DEVOS Patrick, Mme DHARLINGUE Pascale, Mme DORGE Véronique, Dr DOUTRELANT Christophe,
Mme DUBOCAGE sophie, Dr DUBREUCQ Sylvie, Mme DUBRULLE A, Dr DUGIMONT Jean Charles, Dr ELLART Didier, Dr FABRETTI , Dr
FALCE Patrick, Mme FALVO Maria, Mme FERRANT Laurence, Dr FICHEUX, Mme FILLEUL Eddie, Dr FORTIN Louise, Dr FRUCHART
Annie, Mme GERVAISE Thérèse, Dr GOEUSSE Patrice, Dr GONTIER P, Dr GOURDE Béatrice, Dr GRAVELINE N, Dr GRITTI CHIALI
Catherine, Dr GUIONNET Brigitte, Mme HEDDEBAUT Laurence, Dr HENDRICX Sylvie, Dr HERBAUT Jean Claude, Dr HERENT Philippe,
Dr HUBERT Didier, Mme HUILLE Sophie, Dr HURBAIN René, Mme JACQUET Corinne, Dr JAILLOUX Caroline, Dr JAMBON Anne Claire,
Dr JORON, Mme JOYEZ Emmanuelle, Dr KACET Nadine, Mme LALLEMENT, Mme LAMBERT Dr LAMIAUX Serge, Dr LARRE Roger , Dr
LE GUILLETTE Valérie, Mme LEBORNE Jany, Dr LECLERC Eric, Dr LECLERCQ C, Mme LECOCQ catherine, Mme LECRAS Christine, Dr
LEDRU Sylvie, Dr LEFEBRE Jacques, Dr LEFEVRE Christian, Dr LEGRAND, Mme LEIGNEL Christine, Mme LEQUIEN Valérie, Mme
LEROY Chrisitine, Dr LEVASSEUR Maurice, Dr LOPEZ FRANCOS, Mme LOUIS Marie Pierre, Dr MARQUET Isabelle, Dr MASSONI, Dr
MASSONI Sophie, Dr MENOUAR Mohamed, Mme MEURIN Valérie, Dr MINDJIMBA jean, Mme MONTCHARMONT Geneviève, Dr
MORISOT Cyril, Dr NOCAUDIE didier, Mme NOLF Catherine, Dr NOULARD Marie Noelle, Mme OLLIVIER Michèle, Dr PANNECOUCK
Jean marie, Dr PARMENTIER Dominique, Dr PAUCHET Henri, Mme PAUCHET Mauricette, Dr PAUL Jean gabriel, Dr PELLETIER Marie
Paule, Mr, PIERRE Claude, Dr PLENNEVAUX Jean Louis, Mme POUILLY Pascale, Dr PROVOST David, Pr PUECH Francis, Dr REGNIER
Claude, Mme RIVET Véronique, Mme ROBIQUET, Mme ROGGO Lise, Dr ROLLAND Chrisitophe, Mme ROMAIN O, Mme RUNZE Chantal,
Dr SABOUNTCHI Annie, Dr SAMAILLE Sabine, Mme SCHOTKOSKY Katy, Mme SMAGUE V, Dr SNECK, Mme SOBCZAK V, Pr STORME
Laurent, Pr SUBTIL Damien, Mme THIBAUT Marie, Dr THIRIOT Patrick, Mme TILLIER Laurence, Dr TIRY Catherine, Pr TRUFFERT
Patrick, Dr URBAIN Philippe, Dr VACHEE Anne, Dr VANDERSTEEN Jean Luc, Mme VANHILLE Catherine, Dr VASSEUR Monica, Dr
VERHAEGHE Annick, Dr VERMERSCH Marie Laurence, Dr WALLON, Dr WATTECAMPS J, Dr ZAOUI Catherine, Dr ZEIN Walid