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Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2-3, vol. II - septembre 2002
dossier
l’heure où la chirurgie du prolapsus
s’adresse de plus en plus souvent à
des femmes jeunes, la question de la sexualité
postopératoire est capitale mais reste pourtant
assez peu documentée dans la littérature .
Les idées, qui ont toujours cours, selon les-
quelles les interventions par voie vaginale sont
plus dyspareuniantes (et doivent de ce fait être
réservées à la femme non sexuellement active)
sont-elles toujours fondées ? Est-il loyal de
comparer des techniques pratiquées il y a 30 à
50 ans, chez des patientes âgées et aboutissant
souvent à la quasi-fermeture vaginale, aux
interventions de ces 10 dernières années, adap-
tées à des patientes plus jeunes et respec-
tueuses des idées modernes en termes de qua-
lité de vie ? Par ailleurs, la promontofixation
garantit-elle le pronostic sexuel postopéra-
toire ? La myorraphie des releveurs génère-t-
elle, comme il est fréquent de le lire, des dyspa-
reunies définitives ? Si l’on dispose depuis peu
de quelques travaux prospectifs et rigoureux
sur la sexualité dans les suites du traitement
chirurgical du prolapsus, la plupart des études
sur le sujet sont entachées de biais importants
qui compromettent la légitimité des conclu-
sions rapportées :
–absence fréquente d’évaluation de la sexua-
lité préopératoire : si les désordres se manifes-
tent après l’intervention, leurs origines se trou-
vent le plus souvent dans le vécu préopératoire
des patientes qui doit donc impérativement
faire l’objet d’une évaluation spécifique (59) ;
–faiblesse des effectifs concernés dans la plu-
part des études : si la population de départ
semble tout à fait correcte à l’énoncé du travail,
le faible taux des patientes sexuellement
actives est souvent un facteur “limitant” don-
nant peu de crédit aux résultats publiés ;
–absence habituelle de la prise en compte du par-
tenaire dont le rôle est pourtant essentiel (7, 26) ;
–utilisation de questionnaires non validés et
disparates rendant difficile les comparaisons
entre les différents travaux ;
–impact de l’hystérectomie, très souvent asso-
ciée : ses conséquences sur le devenir de la
sexualité du couple sont au moins aussi impor-
tantes (si ce n’est plus) que la voie d’abord rete-
nue et l’intérêt d’une préparation psycholo-
gique à l’hystérectomie est actuellement
reconnu par la plupart des auteurs.
Par ailleurs, même les travaux les plus sérieux
se heurtent à des écueils inévitables :
–complexité de la sexualité humaine : l’organe
central du plaisir n’est ni le clitoris ni le vagin ni
l’utérus, mais le cerveau (1) : cette “intellectua-
lisation” de l’acte sexuel, en opposition avec la
génitalité simple des autres mammifères, carac-
térise l’espèce humaine ;
–difficulté d’individualiser les conséquences
respectives des différents gestes chirurgicaux
dans la prise en charge globale des troubles de
la statique pelvienne ;
–évolution inéluctable de la qualité de la rela-
tion sexuelle avec l’âge qui influe sur les résul-
tats à distance au cours des études longitudi-
nales ;
–effet “parasite” d’autres facteurs tels que la
qualité de la relation avec le conjoint, l’équilibre
familial, le passé gynéco-obstétrical, la situa-
tion socioprofessionnelle, le statut hormonal, le
motif de l’hystérectomie (62)...
Ce travail va néanmoins s’efforcer de réaliser la
synthèse de la littérature sur un sujet qui, sous
l’impact récent des nombreuses enquêtes
“qualité de vie”, a connu dernièrement un
regain d’intérêt auprès de la communauté
médicale.
L
ERÉFLEXE ORGASMIQUE ;
UN CIRCUIT SOUS CONTRÔLE D ’ UN ORGANE
CENTRAL
: LE CERVEAU
(1, 17, 66)
Se répétant selon un cycle immuable mainte-
nant bien connu (phase d’excitation, plateau,
orgasme et phase de résolution), l’acte sexuel
chez la femme fait intervenir de nombreuses
Vie sexuelle après traitement
chirurgical des prolapsus
!
! B. Fatton*, B. Jacquetin*
* Unité d’urogynécologie, maternité -
Hôtel-Dieu, université de Clermont-Ferrand
.
e-mail : [email protected]
À

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Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2-3, vol. II - septembre 2002
zones érogènes dont le clitoris, qui représente
la source d’excitation principale. Le fameux
point G (zone suburétrale de Grafenberg), les
grandes et petites lèvres, les mamelons, le
pavillon de l’oreille et la face interne des cuisses
sont aussi des points de départ possibles du
réflexe orgasmique. Mais la seule imagination
peut, chez certaines, conduire à l’extase !
Il ressort des nombreux travaux sur la neuro-
physiologie du plaisir féminin que l’ensemble
formé par la vulve, le tiers inférieur du vagin et
le clitoris (auquel Masters et Johnson ont donné
le nom de plate-forme orgasmique) est la véri-
table “trigger zone” dont la stimulation
déclenche la mise en route d’un système com-
plexe soumis à l’influence de nombreuses affé-
rences “extérieures”. Pendant l’expérience
orgasmique, le conduit vaginal tend à augmen-
ter de volume mais la véritable réaction spéci-
fique concerne la plate-forme orgasmique d’où
naissent des spasmes musculaires suivis de
contractions régulières souvent accompagnées
de contractions concomitantes du périnée et du
sphincter anal externe. Il existe aussi, au niveau
du corps utérin, des contractions orgasmiques
typiques qui débutent par le fond et s’éteignent
dans la zone du segment inférieur. La seule
réponse du col de l’utérus à la stimulation
sexuelle est une certaine dilatation de l’orifice
cervical externe, immédiatement après l’or-
gasme, pendant 20 à 30 minutes.
La complexité du circuit aboutissant au plaisir
sexuel et ses influences multifactorielles expli-
quent la diversité et l’interdépendance des
troubles de la sexualité féminine : troubles du
désir (le désir féminin est une fonction fragile et
tous les événements de la vie affective peuvent
interférer sur ce paramètre), du plaisir (hypo-
orgasmie ou anorgasmie), de la conjonction
sexuelle (vaginisme ou dyspareunie) sont
autant de situations difficiles où la collabora-
tion des thérapeutes (sexologues, psycho-
logues, psychiatres, gynécologues, neuro-
logues, voire dermatologues) est le plus
souvent bénéfique.
L APLACEDEL ’ HYSTÉRECTOMIE
Le rôle même de l’hystérectomie dans la genèse
de difficultés sexuelles postopératoires d’une
part, et de perturbations psychologiques d’autre
part, a fait l’objet de nombreuses publications
dont les conclusions sont parfois discordantes.
Il reste que les conséquences de l’hystérecto-
mie sont multifactorielles, résultant de la
convergence de facteurs physiques, psy-
chiques, socioculturels et, enfin, personnels. Le
rôle du partenaire pourrait être primordial
(7, 26), inducteur potentiel d’attitudes néga-
tives aussi bien au plan érotique que psycholo-
gique.
Le taux de dépression posthystérectomie rap-
porté selon les auteurs avec une fréquence
variant de 5,1 (44) à 70 % (45) ne fait que témoi-
gner de la grande disparité des résultats (17).
Un consensus semble cependant se dégager
sur plusieurs points :
1. La plus grande vulnérabilité psychologique
des patientes présentant des antécédents psy-
chiatriques même mineurs.
2. La prépondérance de la dépression dans le
“syndrome” posthystérectomie (45).
3. La possible influence du niveau socioculturel
avec augmentation du risque au sein des
classes sociales basses où maternité est sym-
bole de féminité (3).
4. Le rôle néfaste de la méconnaissance par la
femme (et son partenaire) de son identité ana-
tomique et/ou physiologique (3, 64).
5. La nécessité de recourir à une évaluation suf-
fisamment à distance de la chirurgie : un recul
minimum d’un an semble admis par la plupart
des auteurs (16, 25, 33).
6. La fragilité relative des paramètres tels
“désir sexuel” et “fréquence des rapports”, qui
apparaissent davantage perturbés par l’hysté-
rectomie que la “qualité” même du plaisir (peu
de modifications des zones érogènes) (10, 13).
7. Le rôle controversé du col utérin dans le cir-
cuit orgasmique (25, 32, 33). N’en déplaise aux
partisans des hystérectomies subtotales qui
cherchent là une justification à la conservation
du col (notamment lors des interventions
cœlioscopiques exclusives), les connaissances
actuelles en termes d’anatomophysiologie
vaginale insistent sur la pauvreté des réseaux
nerveux des deux tiers supérieurs du vagin
expliquant ainsi sa quasi-insensibilité aux sti-
muli de contact et nociceptifs. Il reste que l’or-
ganogenèse du vagin demeure discutée, le
modèle classique de la dualité ectoderme/
mésoderme ayant parfois du mal à expliquer
certaines des malformations vaginales (agéné-
sies et autres cloisons).
Sur ce point, quelques publications internatio-
nales méritent une attention plus approfondie :
Les séquelles fonctionnelles de la chirurgie pelvienne

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Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2-3, vol. II - septembre 2002
dossier
"L’étude de Kilkku (32, 33), tout d’abord, qui
a été à l’origine, dans les pays scandinaves,
d’un véritable “renoncement” à l’hystérecto-
mie totale et qui légitime actuellement la pra-
tique abusive (sans doute !) de l’hystérectomie
subtotale : prospective, elle compare les consé-
quences sexuelles de l’hystérectomie totale
(105 cas) et de l’hystérectomie subtotale
(107 cas). Les résultats en termes de fréquence
de l’orgasme sont en faveur de l’hystérectomie
avec conservation du col mais méritent d’être
nuancés par le fait que :
–lors de l’évaluation postopératoire à un an,
une femme sur 3 souffre d’une baisse de la
libido (ou d’une alibido vraie) et 1 femme sur 3
dans le groupe “totale” et près d’1 femme sur 2
dans le groupe “subtotale” décrivent des
troubles de l’orgasme, ce qui témoigne d’un
possible biais de sélection !
–la méthodogie de l’étude est critiquable,
reposant sur un interrogatoire non validé.
Ces remarques doivent inciter à beaucoup de
prudence dans l’interprétation des résultats
qu’aucune autre étude n’a d’ailleurs confirmé !
"Les travaux d’Helström (25) sur l’impact de
l’hystérectomie subtotale sur la sexualité vont à
l’encontre des résultats de Kilkku. Dans une
étude rétrospective portant sur 104 patientes,
l’auteur rapporte que le facteur prédictif le plus
important de la qualité de la sexualité post-
opératoire est la qualité du “fonctionnement
sexuel” préopératoire.
8. L’influence encore incomplètement connue
de l’ovariectomie associée (7, 16, 39, 40, 56, 66).
Si aucune étude n’a véritablement réalisé de
distinction entre les conséquences directes de
l’hystérectomie d’une part, et de l’annexecto-
mie d’autre part, il semble que les ovaires aient
une représentation symbolique faible dans l’in-
conscient des femmes. L’effet de la castration
sur la libido est discuté : pour Kilkku (33), l’an-
nexectomie serait responsable d’un risque
accru de baisse de la libido et d’une diminution
de la fréquence orgasmique ; a contrario, Utian (56)
et Munday (39) ne rapportent aucun effet néga-
tif sur la sexualité et, pis, Nathorst-Böös (40)
trouve un effet favorable. Par ailleurs, l’estrogé-
nothérapie substitutive n’aurait que peu d’in-
fluence sur les paramètres sexuels des
patientes oophorectomisées (13). L’apport
d’androgènes (dont la sécrétion ovarienne per-
siste après la ménopause) dans le traitement
substitutif pourrait modifier de façon significa-
tive les variables psychosexuelles (49).
9. Le peu d’importance de la technique d’hysté-
rectomie retenue, que l’intervention soit vagi-
nale, abdominale, cœlio-assistée ou cœliosco-
pique exclusive, les résultats en termes de
libido et de qualité des rapports sont compa-
rables (63).
10. L’impact controversé du facteur âge : le taux
d’insatisfaction sexuelle après hystérectomie
serait plus élevé après 50 ans pour Schofield (47),
alors que Ewert (15) conclut que les femmes
jeunes de moins de 40 ans seraient les plus à
risque pour ce paramètre.
11. Le rôle primordial du dialogue avec le méde-
cin et l’importance de la préparation psycholo-
gique au “deuil” utérin (50, 64).
Cette précaution est d’autant plus recomman-
dée si l’hystérectomie, décidée sur des argu-
ments tactiques en termes de prolapsus,
concerne un organe “sain”.
12. Le plus souvent et sous réserve des précau-
tions évoquées, l’absence d’effet délétère de
l’hystérectomie, voire son bénéfice sur le deve-
nir sexuel :
–une sexualité inchangée ou améliorée dans
86 % des cas pour Craig après hystérectomie
vaginale (10) ;
–l’absence de changement dans la fréquence
de l’orgasme et la nette diminution des dyspa-
reunies après hystérectomie par voie abdomi-
nale pour Virtanen (58) sur une série de
102 femmes évaluées de façon prospective ;
–un taux de dyspareunie postopératoire non
significativement plus élevé après hystérecto-
mie vaginale qu’après cholécystectomie pour
Cosson dans une étude cas-contrôle (9). Même
conclusion pour Alexander (2) dans un travail
prospectif randomisé comparant hystérectomie
et résection endométriale ;
–des conséquences globales le plus souvent
bénéfiques pour la femme et pour sa sexualité
si l’indication de l’hystérectomie est licite (12,
43, 55, 59, 60).
L’ INFLUENCE DU PROLAPSUS
ET DE L
’ INCONTINENCE URINAIRE SUR LA SEXUALITÉ
Diversement appréciée selon les auteurs, il est
là aussi difficile d’établir une synthèse cohé-
rente des différents travaux. Pour Weber et al. (61),
la fonction sexuelle serait peu influencée par le
prolapsus et l’incontinence ; seuls l’âge et
l’existence de rapports conflictuels au sein du

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Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2-3, vol. II - septembre 2002
couple auraient un rôle direct important. Cela
va à l’encontre d’autres études qui révèlent un
taux élevé de dyspareunie et de baisse du désir
sexuel chez les femmes souffrant d’un prolap-
sus et/ou d’incontinences : 42 % de dyspareu-
nie et 35 % de baisse de la libido pour Haase et
Skibsted (21) dans un groupe de 55 femmes
présentant à la fois un prolapsus et une incon-
tinence, effets délétères des symptômes uri-
naires sur la sexualité dans 46 % des cas sur
une population de 103 femmes incontinentes
pour Sutherst et Brown (51), diminution de l’ac-
tivité sexuelle chez 31 % des femmes souffrant
d’incontinence urinaire d’effort pour Clark (8),
mais sur un effectif de 16 patientes seulement !
L’absence de groupe témoin dans la plupart
des études rend difficile l’interprétation des
résultats et témoigne de la pauvreté de la litté-
rature dans ce domaine.
L ES RÉSULTATS SEXUELS APRÈS CHIRURGIE
DU PROLAPSUS
Quand l’anatomie se met au service
de la sexualité
La référence habituellement admise en termes
de sexualité postopératoire est la voie abdomi-
nale. Les principaux griefs imputés à la voie
vaginale sont des modifications anatomiques
(raccourcissement et rétrécissement abusifs)
incompatibles avec une sexualité normale : ces
affirmations sont fausses et plusieurs travaux
ont clairement établi qu’en dehors de condi-
tions locales particulières, un raccourcissement
et/ou un rétrécissement (involontaires) sont la
conséquence d’une faute technique.
"Given et al. (20), retrouvent une longueur vagi-
nale moyenne de 8,4 cm après spinofixation,
9,2 cm après plastie du cul-de-sac selon Mac Call
et 11,3 cm après promontofixation, mais ne donne
pas de précision sur les longueurs préopératoires
(plusieurs patientes avaient déjà bénéficié d’une
hystérectomie). Un groupe témoin incluant à la
fois des femmes ménopausées ou non et hysté-
rectomisées ou non a servi de référence : les
chiffres moyens en termes de longueur vaginale
sont, dans le groupe non ménopausé, de 9,2 cm
utérus en place et de 8,5 cm après hystérectomie ;
dans le groupe ménopausé, les valeurs respec-
tives sont de 8,5 et 8,2 cm.
"Notre travail prospectif voie haute – voie
basse dans la prise en charge du prolapsus de
la femme jeune (17, 18) a donné les résultats
suivants : 10,32 cm en moyenne après chirurgie
abdominale (extrêmes de 9 à 12) et 10,12 cm
après sacrospinofixation (extrêmes de 9 à 11)
(tableau I). Au cours de cette même évaluation,
un calibrage vaginal a été effectué (bougie de
Hégar n° 30 de 9,5 cm de circonférence) ne
révélant aucun rétrécissement excessif.
"Pour Weber et al. (62), sur une série de 81
patientes opérées pour prolapsus et/ou incon-
tinence selon des modalités techniques variées
(voies vaginale et/ou abdominale), les résultats
en termes de dimensions vaginales sont rap-
portées dans le tableau II. Il est essentiel de
constater que chez les femmes “symptoma-
tiques au plan sexuel” en postopératoire, il n’a
pas été possible d’établir une corrélation entre
symptômes et mensurations vaginales : si la
colporraphie postérieure est entachée d’un
taux élevé de dyspareunie (26 %), elle n’est pas
assortie d’un rétrécissement de l’introït.
Profondeur vaginale Voie vaginale/16 Voie abdominale/14
<9 cm 0 0
9 cm 3 2
10 cm 8 7
11 cm 5 3
>11 cm 0 2
Tableau I. Les mensurations vaginales postopératoires selon Fatton et Jacquetin (18).
Perception patiente Mesures postopératoires (cm) Variation pré/postopératoires
moyenne - extrêmes
Calibre vaginal Trop large (n = 4) 10,25 (9-11,5) - 0,25 (-1 à + 1,5)
Satisfaisant (n = 66) 9,75 (8-12) - 1,0 (-7 à + 1)
Trop serré (n = 8) 9,5 (8-11,5) – 1,5 (-3 à + 4)
Longueur vaginale Trop court (n = 8) 9 (7-12) - 1,25 (- 4 à + 1)
Satisfaisant ( n = 68) 10 (7-12) - 1 (-5 à + 4)
Trop long (n = 2) 9,5 (8-11) - 2,5 (-5 à 0)
Tableau II. Dimensions vaginales : mesures objectives et vécu des patientes selon Weber et al. (62).
Les séquelles fonctionnelles de la chirurgie pelvienne

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Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2-3, vol. II - septembre 2002
dossier
"La restauration d’un trajet vaginal “physiolo-
gique” est un argument en faveur de la spino-
fixation. Les partisans de l’abord abdominal
arguent du fait que la promontofixation
conserve la sagittalité de l’axe vaginal, cela en
opposition à une spinofixation unilatérale qui
crée une indiscutable asymétrie. Cet argument
n’est plus recevable face à la bilatéralisation de
la fixation dont nous sommes les promoteurs.
Outre le maintien de l’axe dans un plan sagittal,
elle aurait pour avantage d’une part, de “bar-
rer” la porte à l’élytrocèle et d’autre part, d’évi-
ter un rétrécissement du fond vaginal potentiel-
lement dyspareuniant.
Les paramètres moins “objectifs” : libido,
qualité des rapports et orgasme
L’évaluation se heurte ici (en sus de la part sub-
jective des réponses obtenues) à plusieurs dif-
ficultés :
–les populations étudiées comportent un
grand nombre de femmes ménopausées, ce qui
induit déjà un biais ;
–dans la tranche d’âge concernée, de nom-
breuses patientes n’ont pas ou peu de rap-
ports, que ce soit leur “responsabilité” ou celle
de leur conjoint ;
–en corollaire de ces deux remarques, il appa-
raît donc qu’à moins d’avoir sélectionné une
population de départ favorable (sexuellement
active non ménopausée), il faudra disposer de
grandes séries pour espérer pouvoir tirer des
conclusions cohérentes et recevables de ces
différents travaux.
Voie basse versus voie haute
Il existe maintenant des travaux sérieux et
objectifs comparant les conséquences fonction-
nelles et notamment sexuelles des cures chirur-
gicales de prolapsus par voies vaginale et abdo-
minale. Ces résultats sont colligés dans le
tableau III. Notre étude, très orientée sur le
devenir sexuel et innovante à son époque, ne
concerne qu’un nombre limité de patientes
(30 femmes) mais garde l’avantage d’avoir été
prospective et randomisée et de n’avoir inclus
que des femmes jeunes (moins de 55 ans avec
des extrêmes de 27 et 54 ans et un âge moyen
de 44 ans) toutes sexuellement actives. Seize
patientes ont bénéficié d’une spinofixation par
voie vaginale et 14 d’une fixation par voie abdo-
minale (12 promontofixations, 1 spinofixation
voie haute et 1 simple remise en tension des
utérosacrés). Vingt-neuf patientes ont eu un
Auteurs Année Étude Sacrospinofixation Promontofixation
nb sex.actives sex.actives résultats nb sex.actives sex.actives résultats
préop. postop. sexuels préop. postop. sexuels
Fatton 1992 prosp. 16 16 16 améliorés : 12 12 12 améliorés :
(17, 18) random. 37,5 % 25 %
inchangés : inchangés :
62,5 % 66,7 %
altérés : 0 % altérés : 8,3%
Benson 1996 prosp. 42 ? 26 dyspareunie : 38 ? 15 dyspareunie :
(4) 6 random. 15% 0%
Hardiman 1996 séries 125 ? ? sex. actives 80 ? ? sex.actives
(22) appariées préop. = préop. =
sex.actives sex.actives
postop. postop.
Lo 1998 prosp. 66 18 14 7 cas de 52 11 11 1 cas de
(35) random. dyspareunie dyspareunie
4 sex. inactives
Tableau III. Études comparatives sacrospinofixation-promontofixation : résultats sexuels (4, 17, 18, 22, 35).