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d o s s i e r
Vie sexuelle après traitement
chirurgical des prolapsus
! B. Fatton*, B. Jacquetin*
À
* Unité d’urogynécologie, maternité Hôtel-Dieu, université de Clermont-Ferrand.
e-mail : [email protected]
28
l’heure où la chirurgie du prolapsus
s’adresse de plus en plus souvent à
des femmes jeunes, la question de la sexualité
postopératoire est capitale mais reste pourtant
assez peu documentée dans la littérature .
Les idées, qui ont toujours cours, selon lesquelles les interventions par voie vaginale sont
plus dyspareuniantes (et doivent de ce fait être
réservées à la femme non sexuellement active)
sont-elles toujours fondées ? Est-il loyal de
comparer des techniques pratiquées il y a 30 à
50 ans, chez des patientes âgées et aboutissant
souvent à la quasi-fermeture vaginale, aux
interventions de ces 10 dernières années, adaptées à des patientes plus jeunes et respectueuses des idées modernes en termes de qualité de vie ? Par ailleurs, la promontofixation
garantit-elle le pronostic sexuel postopératoire ? La myorraphie des releveurs génère-telle, comme il est fréquent de le lire, des dyspareunies définitives ? Si l’on dispose depuis peu
de quelques travaux prospectifs et rigoureux
sur la sexualité dans les suites du traitement
chirurgical du prolapsus, la plupart des études
sur le sujet sont entachées de biais importants
qui compromettent la légitimité des conclusions rapportées :
– absence fréquente d’évaluation de la sexualité préopératoire : si les désordres se manifestent après l’intervention, leurs origines se trouvent le plus souvent dans le vécu préopératoire
des patientes qui doit donc impérativement
faire l’objet d’une évaluation spécifique (59) ;
– faiblesse des effectifs concernés dans la plupart des études : si la population de départ
semble tout à fait correcte à l’énoncé du travail,
le faible taux des patientes sexuellement
actives est souvent un facteur “limitant” donnant peu de crédit aux résultats publiés ;
– absence habituelle de la prise en compte du partenaire dont le rôle est pourtant essentiel (7, 26) ;
– utilisation de questionnaires non validés et
disparates rendant difficile les comparaisons
entre les différents travaux ;
– impact de l’hystérectomie, très souvent associée : ses conséquences sur le devenir de la
sexualité du couple sont au moins aussi importantes (si ce n’est plus) que la voie d’abord retenue et l’intérêt d’une préparation psychologique à l’hystérectomie est actuellement
reconnu par la plupart des auteurs.
Par ailleurs, même les travaux les plus sérieux
se heurtent à des écueils inévitables :
– complexité de la sexualité humaine : l’organe
central du plaisir n’est ni le clitoris ni le vagin ni
l’utérus, mais le cerveau (1) : cette “intellectualisation” de l’acte sexuel, en opposition avec la
génitalité simple des autres mammifères, caractérise l’espèce humaine ;
– difficulté d’individualiser les conséquences
respectives des différents gestes chirurgicaux
dans la prise en charge globale des troubles de
la statique pelvienne ;
– évolution inéluctable de la qualité de la relation sexuelle avec l’âge qui influe sur les résultats à distance au cours des études longitudinales ;
– effet “parasite” d’autres facteurs tels que la
qualité de la relation avec le conjoint, l’équilibre
familial, le passé gynéco-obstétrical, la situation socioprofessionnelle, le statut hormonal, le
motif de l’hystérectomie (62)...
Ce travail va néanmoins s’efforcer de réaliser la
synthèse de la littérature sur un sujet qui, sous
l’impact récent des nombreuses enquêtes
“qualité de vie”, a connu dernièrement un
regain d’intérêt auprès de la communauté
médicale.
LE RÉFLEXE ORGASMIQUE ;
UN CIRCUIT SOUS CONTRÔLE D’UN ORGANE
CENTRAL : LE CERVEAU (1, 17, 66)
Se répétant selon un cycle immuable maintenant bien connu (phase d’excitation, plateau,
orgasme et phase de résolution), l’acte sexuel
chez la femme fait intervenir de nombreuses
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2-3, vol. II - septembre 2002
Les séquelles fonctionnelles de la chirurgie pelvienne
zones érogènes dont le clitoris, qui représente
la source d’excitation principale. Le fameux
point G (zone suburétrale de Grafenberg), les
grandes et petites lèvres, les mamelons, le
pavillon de l’oreille et la face interne des cuisses
sont aussi des points de départ possibles du
réflexe orgasmique. Mais la seule imagination
peut, chez certaines, conduire à l’extase !
Il ressort des nombreux travaux sur la neurophysiologie du plaisir féminin que l’ensemble
formé par la vulve, le tiers inférieur du vagin et
le clitoris (auquel Masters et Johnson ont donné
le nom de plate-forme orgasmique) est la véritable “trigger zone” dont la stimulation
déclenche la mise en route d’un système complexe soumis à l’influence de nombreuses afférences “extérieures”. Pendant l’expérience
orgasmique, le conduit vaginal tend à augmenter de volume mais la véritable réaction spécifique concerne la plate-forme orgasmique d’où
naissent des spasmes musculaires suivis de
contractions régulières souvent accompagnées
de contractions concomitantes du périnée et du
sphincter anal externe. Il existe aussi, au niveau
du corps utérin, des contractions orgasmiques
typiques qui débutent par le fond et s’éteignent
dans la zone du segment inférieur. La seule
réponse du col de l’utérus à la stimulation
sexuelle est une certaine dilatation de l’orifice
cervical externe, immédiatement après l’orgasme, pendant 20 à 30 minutes.
La complexité du circuit aboutissant au plaisir
sexuel et ses influences multifactorielles expliquent la diversité et l’interdépendance des
troubles de la sexualité féminine : troubles du
désir (le désir féminin est une fonction fragile et
tous les événements de la vie affective peuvent
interférer sur ce paramètre), du plaisir (hypoorgasmie ou anorgasmie), de la conjonction
sexuelle (vaginisme ou dyspareunie) sont
autant de situations difficiles où la collaboration des thérapeutes (sexologues, psychologues, psychiatres, gynécologues, neurologues, voire dermatologues) est le plus
souvent bénéfique.
LA PLACE DE L’HYSTÉRECTOMIE
Le rôle même de l’hystérectomie dans la genèse
de difficultés sexuelles postopératoires d’une
part, et de perturbations psychologiques d’autre
part, a fait l’objet de nombreuses publications
dont les conclusions sont parfois discordantes.
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2-3, vol. II - septembre 2002
Il reste que les conséquences de l’hystérectomie sont multifactorielles, résultant de la
convergence de facteurs physiques, psychiques, socioculturels et, enfin, personnels. Le
rôle du partenaire pourrait être primordial
(7, 26), inducteur potentiel d’attitudes négatives aussi bien au plan érotique que psychologique.
Le taux de dépression posthystérectomie rapporté selon les auteurs avec une fréquence
variant de 5,1 (44) à 70 % (45) ne fait que témoigner de la grande disparité des résultats (17).
Un consensus semble cependant se dégager
sur plusieurs points :
1. La plus grande vulnérabilité psychologique
des patientes présentant des antécédents psychiatriques même mineurs.
2. La prépondérance de la dépression dans le
“syndrome” posthystérectomie (45).
3. La possible influence du niveau socioculturel
avec augmentation du risque au sein des
classes sociales basses où maternité est symbole de féminité (3).
4. Le rôle néfaste de la méconnaissance par la
femme (et son partenaire) de son identité anatomique et/ou physiologique (3, 64).
5. La nécessité de recourir à une évaluation suffisamment à distance de la chirurgie : un recul
minimum d’un an semble admis par la plupart
des auteurs (16, 25, 33).
6. La fragilité relative des paramètres tels
“désir sexuel” et “fréquence des rapports”, qui
apparaissent davantage perturbés par l’hystérectomie que la “qualité” même du plaisir (peu
de modifications des zones érogènes) (10, 13).
7. Le rôle controversé du col utérin dans le circuit orgasmique (25, 32, 33). N’en déplaise aux
partisans des hystérectomies subtotales qui
cherchent là une justification à la conservation
du col (notamment lors des interventions
cœlioscopiques exclusives), les connaissances
actuelles en termes d’anatomophysiologie
vaginale insistent sur la pauvreté des réseaux
nerveux des deux tiers supérieurs du vagin
expliquant ainsi sa quasi-insensibilité aux stimuli de contact et nociceptifs. Il reste que l’organogenèse du vagin demeure discutée, le
modèle classique de la dualité ectoderme/
mésoderme ayant parfois du mal à expliquer
certaines des malformations vaginales (agénésies et autres cloisons).
Sur ce point, quelques publications internationales méritent une attention plus approfondie :
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" L’étude de Kilkku (32, 33), tout d’abord, qui
a été à l’origine, dans les pays scandinaves,
d’un véritable “renoncement” à l’hystérectomie totale et qui légitime actuellement la pratique abusive (sans doute !) de l’hystérectomie
subtotale : prospective, elle compare les conséquences sexuelles de l’hystérectomie totale
(105 cas) et de l’hystérectomie subtotale
(107 cas). Les résultats en termes de fréquence
de l’orgasme sont en faveur de l’hystérectomie
avec conservation du col mais méritent d’être
nuancés par le fait que :
– lors de l’évaluation postopératoire à un an,
une femme sur 3 souffre d’une baisse de la
libido (ou d’une alibido vraie) et 1 femme sur 3
dans le groupe “totale” et près d’1 femme sur 2
dans le groupe “subtotale” décrivent des
troubles de l’orgasme, ce qui témoigne d’un
possible biais de sélection !
– la méthodogie de l’étude est critiquable,
reposant sur un interrogatoire non validé.
Ces remarques doivent inciter à beaucoup de
prudence dans l’interprétation des résultats
qu’aucune autre étude n’a d’ailleurs confirmé !
" Les travaux d’Helström (25) sur l’impact de
l’hystérectomie subtotale sur la sexualité vont à
l’encontre des résultats de Kilkku. Dans une
étude rétrospective portant sur 104 patientes,
l’auteur rapporte que le facteur prédictif le plus
important de la qualité de la sexualité postopératoire est la qualité du “fonctionnement
sexuel” préopératoire.
8. L’influence encore incomplètement connue
de l’ovariectomie associée (7, 16, 39, 40, 56, 66).
Si aucune étude n’a véritablement réalisé de
distinction entre les conséquences directes de
l’hystérectomie d’une part, et de l’annexectomie d’autre part, il semble que les ovaires aient
une représentation symbolique faible dans l’inconscient des femmes. L’effet de la castration
sur la libido est discuté : pour Kilkku (33), l’annexectomie serait responsable d’un risque
accru de baisse de la libido et d’une diminution
de la fréquence orgasmique ; a contrario, Utian (56)
et Munday (39) ne rapportent aucun effet négatif sur la sexualité et, pis, Nathorst-Böös (40)
trouve un effet favorable. Par ailleurs, l’estrogénothérapie substitutive n’aurait que peu d’influence sur les paramètres sexuels des
patientes oophorectomisées (13). L’apport
d’androgènes (dont la sécrétion ovarienne persiste après la ménopause) dans le traitement
substitutif pourrait modifier de façon significative les variables psychosexuelles (49).
30
9. Le peu d’importance de la technique d’hystérectomie retenue, que l’intervention soit vaginale, abdominale, cœlio-assistée ou cœlioscopique exclusive, les résultats en termes de
libido et de qualité des rapports sont comparables (63).
10. L’impact controversé du facteur âge : le taux
d’insatisfaction sexuelle après hystérectomie
serait plus élevé après 50 ans pour Schofield (47),
alors que Ewert (15) conclut que les femmes
jeunes de moins de 40 ans seraient les plus à
risque pour ce paramètre.
11. Le rôle primordial du dialogue avec le médecin et l’importance de la préparation psychologique au “deuil” utérin (50, 64).
Cette précaution est d’autant plus recommandée si l’hystérectomie, décidée sur des arguments tactiques en termes de prolapsus,
concerne un organe “sain”.
12. Le plus souvent et sous réserve des précautions évoquées, l’absence d’effet délétère de
l’hystérectomie, voire son bénéfice sur le devenir sexuel :
– une sexualité inchangée ou améliorée dans
86 % des cas pour Craig après hystérectomie
vaginale (10) ;
– l’absence de changement dans la fréquence
de l’orgasme et la nette diminution des dyspareunies après hystérectomie par voie abdominale pour Virtanen (58) sur une série de
102 femmes évaluées de façon prospective ;
– un taux de dyspareunie postopératoire non
significativement plus élevé après hystérectomie vaginale qu’après cholécystectomie pour
Cosson dans une étude cas-contrôle (9). Même
conclusion pour Alexander (2) dans un travail
prospectif randomisé comparant hystérectomie
et résection endométriale ;
– des conséquences globales le plus souvent
bénéfiques pour la femme et pour sa sexualité
si l’indication de l’hystérectomie est licite (12,
43, 55, 59, 60).
L’INFLUENCE DU PROLAPSUS
ET DE L’INCONTINENCE URINAIRE SUR LA SEXUALITÉ
Diversement appréciée selon les auteurs, il est
là aussi difficile d’établir une synthèse cohérente des différents travaux. Pour Weber et al. (61),
la fonction sexuelle serait peu influencée par le
prolapsus et l’incontinence ; seuls l’âge et
l’existence de rapports conflictuels au sein du
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2-3, vol. II - septembre 2002
Les séquelles fonctionnelles de la chirurgie pelvienne
couple auraient un rôle direct important. Cela
va à l’encontre d’autres études qui révèlent un
taux élevé de dyspareunie et de baisse du désir
sexuel chez les femmes souffrant d’un prolapsus et/ou d’incontinences : 42 % de dyspareunie et 35 % de baisse de la libido pour Haase et
Skibsted (21) dans un groupe de 55 femmes
présentant à la fois un prolapsus et une incontinence, effets délétères des symptômes urinaires sur la sexualité dans 46 % des cas sur
une population de 103 femmes incontinentes
pour Sutherst et Brown (51), diminution de l’activité sexuelle chez 31 % des femmes souffrant
d’incontinence urinaire d’effort pour Clark (8),
mais sur un effectif de 16 patientes seulement !
L’absence de groupe témoin dans la plupart
des études rend difficile l’interprétation des
résultats et témoigne de la pauvreté de la littérature dans ce domaine.
Tableau I. Les mensurations vaginales postopératoires selon Fatton et Jacquetin (18).
Profondeur vaginale
Voie vaginale/16
Voie abdominale/14
< 9 cm
0
0
9 cm
3
2
10 cm
8
7
11 cm
5
3
> 11 cm
0
2
Tableau II. Dimensions vaginales : mesures objectives et vécu des patientes selon Weber et al. (62).
Calibre vaginal
Longueur vaginale
Perception patiente
Mesures postopératoires (cm)
moyenne - extrêmes
Variation pré/postopératoires
Trop large (n = 4)
10,25 (9-11,5)
- 0,25 (-1 à + 1,5)
Satisfaisant (n = 66)
9,75 (8-12)
- 1,0 (-7 à + 1)
Trop serré (n = 8)
9,5 (8-11,5)
– 1,5 (-3 à + 4)
Trop court (n = 8)
9 (7-12)
- 1,25 (- 4 à + 1)
Satisfaisant ( n = 68)
10 (7-12)
- 1 (-5 à + 4)
Trop long (n = 2)
9,5 (8-11)
- 2,5 (-5 à 0)
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2-3, vol. II - septembre 2002
LES RÉSULTATS SEXUELS APRÈS CHIRURGIE
DU PROLAPSUS
Quand l’anatomie se met au service
de la sexualité
La référence habituellement admise en termes
de sexualité postopératoire est la voie abdominale. Les principaux griefs imputés à la voie
vaginale sont des modifications anatomiques
(raccourcissement et rétrécissement abusifs)
incompatibles avec une sexualité normale : ces
affirmations sont fausses et plusieurs travaux
ont clairement établi qu’en dehors de conditions locales particulières, un raccourcissement
et/ou un rétrécissement (involontaires) sont la
conséquence d’une faute technique.
" Given et al. (20), retrouvent une longueur vaginale moyenne de 8,4 cm après spinofixation,
9,2 cm après plastie du cul-de-sac selon Mac Call
et 11,3 cm après promontofixation, mais ne donne
pas de précision sur les longueurs préopératoires
(plusieurs patientes avaient déjà bénéficié d’une
hystérectomie). Un groupe témoin incluant à la
fois des femmes ménopausées ou non et hystérectomisées ou non a servi de référence : les
chiffres moyens en termes de longueur vaginale
sont, dans le groupe non ménopausé, de 9,2 cm
utérus en place et de 8,5 cm après hystérectomie ;
dans le groupe ménopausé, les valeurs respectives sont de 8,5 et 8,2 cm.
" Notre travail prospectif voie haute – voie
basse dans la prise en charge du prolapsus de
la femme jeune (17, 18) a donné les résultats
suivants : 10,32 cm en moyenne après chirurgie
abdominale (extrêmes de 9 à 12) et 10,12 cm
après sacrospinofixation (extrêmes de 9 à 11)
(tableau I). Au cours de cette même évaluation,
un calibrage vaginal a été effectué (bougie de
Hégar n° 30 de 9,5 cm de circonférence) ne
révélant aucun rétrécissement excessif.
" Pour Weber et al. (62), sur une série de 81
patientes opérées pour prolapsus et/ou incontinence selon des modalités techniques variées
(voies vaginale et/ou abdominale), les résultats
en termes de dimensions vaginales sont rapportées dans le tableau II. Il est essentiel de
constater que chez les femmes “symptomatiques au plan sexuel” en postopératoire, il n’a
pas été possible d’établir une corrélation entre
symptômes et mensurations vaginales : si la
colporraphie postérieure est entachée d’un
taux élevé de dyspareunie (26 %), elle n’est pas
assortie d’un rétrécissement de l’introït.
31
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" La restauration d’un trajet vaginal “physiologique” est un argument en faveur de la spinofixation. Les partisans de l’abord abdominal
arguent du fait que la promontofixation
conserve la sagittalité de l’axe vaginal, cela en
opposition à une spinofixation unilatérale qui
crée une indiscutable asymétrie. Cet argument
n’est plus recevable face à la bilatéralisation de
la fixation dont nous sommes les promoteurs.
Outre le maintien de l’axe dans un plan sagittal,
elle aurait pour avantage d’une part, de “barrer” la porte à l’élytrocèle et d’autre part, d’éviter un rétrécissement du fond vaginal potentiellement dyspareuniant.
– en corollaire de ces deux remarques, il apparaît donc qu’à moins d’avoir sélectionné une
population de départ favorable (sexuellement
active non ménopausée), il faudra disposer de
grandes séries pour espérer pouvoir tirer des
conclusions cohérentes et recevables de ces
différents travaux.
Voie basse versus voie haute
Il existe maintenant des travaux sérieux et
objectifs comparant les conséquences fonctionnelles et notamment sexuelles des cures chirurgicales de prolapsus par voies vaginale et abdominale. Ces résultats sont colligés dans le
tableau III. Notre étude, très orientée sur le
devenir sexuel et innovante à son époque, ne
concerne qu’un nombre limité de patientes
(30 femmes) mais garde l’avantage d’avoir été
prospective et randomisée et de n’avoir inclus
que des femmes jeunes (moins de 55 ans avec
des extrêmes de 27 et 54 ans et un âge moyen
de 44 ans) toutes sexuellement actives. Seize
patientes ont bénéficié d’une spinofixation par
voie vaginale et 14 d’une fixation par voie abdominale (12 promontofixations, 1 spinofixation
voie haute et 1 simple remise en tension des
utérosacrés). Vingt-neuf patientes ont eu un
Les paramètres moins “objectifs” : libido,
qualité des rapports et orgasme
L’évaluation se heurte ici (en sus de la part subjective des réponses obtenues) à plusieurs difficultés :
– les populations étudiées comportent un
grand nombre de femmes ménopausées, ce qui
induit déjà un biais ;
– dans la tranche d’âge concernée, de nombreuses patientes n’ont pas ou peu de rapports, que ce soit leur “responsabilité” ou celle
de leur conjoint ;
Tableau III. Études comparatives sacrospinofixation-promontofixation : résultats sexuels (4, 17, 18, 22, 35).
Auteurs
Année
Étude
Sacrospinofixation
nb sex.actives sex.actives
préop.
postop.
32
Promontofixation
résultats
sexuels
nb
sex.actives sex.actives
préop.
postop.
résultats
sexuels
Fatton
(17, 18)
1992
prosp.
random.
16
16
16
améliorés :
37,5 %
inchangés :
62,5 %
altérés : 0 %
12
12
12
améliorés :
25 %
inchangés :
66,7 %
altérés : 8,3%
Benson
(4)
1996
6
prosp.
random.
42
?
26
dyspareunie :
15%
38
?
15
dyspareunie :
0%
Hardiman
(22)
1996
séries
appariées
125
?
?
sex. actives
préop. =
sex.actives
postop.
80
?
?
sex.actives
préop. =
sex.actives
postop.
Lo
(35)
1998
prosp.
random.
66
18
14
7 cas de
dyspareunie
4 sex. inactives
52
11
11
1 cas de
dyspareunie
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2-3, vol. II - septembre 2002
Les séquelles fonctionnelles de la chirurgie pelvienne
geste urinaire associé. Toutes les patientes
opérées par voie basse et 6 parmi celles opérées par voie haute ont eu une myorraphie des
releveurs par voie périnéale.
Les conclusions de ce travail, avec un recul
moyen de 22 mois (18), sont les suivantes :
– La qualité des rapports n’est pas altérée
après chirurgie vaginale (tableau IV) : elle
apparaît même favorablement influencée dans
37,5 % des cas. Pour simple information, les
deux résultats négatifs en termes de sexualité
sont à mettre au crédit de la voie abdominale et
sont sans fondement anatomique évident
(1 patiente souffrait déjà d’une dyspareunie
occasionnelle avant l’intervention).
– La fréquence des rapports est comparable
dans les deux groupes (6,6 rapports mensuels
moyens dans le groupe voie basse et 7 dans le
groupe voie haute) et non significativement différente de la fréquence préopératoire (respectivement 5 et 6,7, ce qui révèle une tendance globale favorable).
– D’une façon générale, la libido est favorablement influencée par l’intervention (tableau V).
– En termes de latence chirurgie-reprise de
l’activité sexuelle, la voie abdominale exclusive (sans myorraphie associée) s’est révélée
supérieure : 1,5 mois contre 2,3 mois après
abord vaginal. Chez les femmes opérées par
voie haute mais ayant eu une myorraphie, ce
délai passe à 1,9 mois.
Tableau IV. Effets sur la qualité des rapports.
Activité sexuelle
préopératoire
Activité sexuelle Rapports idem Rapports
postopératoire
améliorés
Rapports
altérés
Voie haute
n = 14
14
14
8
4
2
Voie basse
n = 16
16
16
10
6
0
Activité sexuelle
préopératoire
Activité sexuelle
postopératoire
Libido idem
Libido +
Libido -
Voie haute
n = 14
14
14
10
2
2
Voie basse
n = 16
16
16
13
3
0
Tableau V. Effets sur la libido.
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2-3, vol. II - septembre 2002
– Les dyspareunies postopératoires sont le
plus souvent de la responsabilité incontestable
de la myorraphie et de la périnéorraphie. Ces
phénomènes douloureux ont toujours été résolutifs avec le temps et nous n’avons créé par
cette technique aucune dyspareunie vraie permanente. Néanmoins, dans 21 % des cas, il
existe une sensation “d’inconfort” périnéal,
inconstant et provoqué notamment par la défécation ou le coït.
Deux études récentes (4, 35) réalisées selon
une méthodologie comparable (prospective et
randomisée) comparent les chirurgies vaginale
et abdominale dans le traitement du prolapsus,
mais l’évaluation à distance est essentiellement anatomique et les paramètres sexuels ne
sont pas spécifiquement analysés. En dépit
d’effectifs de départ plus importants, le faible
pourcentage des patientes sexuellement
actives ne permet d’évaluer les conséquences
sexuelles que sur un faible échantillonnage.
Avec les réserves mentionnées plus haut,
Benson (4) affirme l’absence de différence
significative entre les deux voies d’abord en
termes de dyspareunie postopératoire alors
que Lo (35) trouve un avantage à la voie abdominale avec 4 cas de renoncement sexuel postopératoire dans les groupe sacrospinofixation
contre aucun dans le groupe promontofixation :
néanmoins, ces 4 cas sont imputables à un
rétrécissement vaginal excessif et donc potentiellement évitable !
Voie basse
Si les chiffres bruts concordent pour réhabiliter
la voie vaginale chez la patiente sexuellement
active, il faut bien reconnaître que nous ne disposons que de peu d’études sérieuses sur le
degré de responsabilité des différentes techniques dans la genèse d’éventuelles difficultés
sexuelles.
Le travail récent de Weber (62) évalue la sexualité avant et après chirurgie du prolapsus et/ou
de l’incontinence urinaire en s’appuyant sur
une méthodologie rigoureuse et validée. Il
concerne 165 femmes opérées de juin 1996 à
septembre 1998. Parmi ces patientes, 81 (49 %)
sont actives sexuellement avant et après la chirurgie et constitueront donc la population de
l’étude.
La fréquence des rapports : elle n’est pas significativement modifiée par la chirurgie : 1,48 ±
1,41 rapport par semaine avant l’intervention
versus 1,52 ± 1,25 après. La fréquence des
33
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rapport est inchangée dans 51 % des cas, augmentée dans 27 % des cas et diminuée dans
22 % des cas.
Le taux de dyspareunie : il est de 8 % avant la
chirurgie et passe à 19 % après l’intervention. La
dyspareunie est persistante une fois, apparue de
novo après la chirurgie 14 fois, et résolutive
après celle-ci dans 5 cas. Il est intéressant de
constater qu’après analyses statistiques, les
seules variables associées à un risque accru de
dyspareunie sont la colporraphie postérieure ou
l’association colporraphie postérieure et colposuspension selon Burch ; l’âge, le statut hormonal, un prolapsus important à quelque étage que
ce soit, les dimensions vaginales ou encore le
recours à d’autres procédés chirurgicaux n’induisent pas significativement de dyspareunie.
Après colporraphie postérieure, 26 % des
femmes souffrent de dyspareunie ; l’association
Burch-colporraphie postérieure est plus délétère
encore avec un taux de dyspareunie de 38 %.
La capacité à atteindre l’orgasme : après la chirurgie, la fréquence de l’orgasme est inchangée
dans 59 % des cas, diminuée dans 21 % des cas
et augmentée dans 20 % des cas.
La satisfaction sexuelle globale : elle passe de
82 % en préopératoire à 89 % en postopératoire. Par ailleurs, l’utilisation d’une échelle
visuelle confirme l’amélioration globale de la
qualité sexuelle en postopératoire (score de
4,4 ± 3,1 avant la chirurgie et de 2,2 ± 2,9
après).
Nous ne disposons pas, à notre sens, d’études
ayant spécifiquement évalué les conséquences
des réparations de la paroi vaginale antérieure.
Qu’en est-il notamment d’une colporraphie
antérieure qui remonte jusque sous la région
du col vésical ? Si l’on en croit les travaux de
Hong Ngoc Minh (37, 38), le fascia de Halban,
situé essentiellement dans la moitié supérieure
de la face antérieure du vagin (là où la base
vésicale entre en rapport avec la paroi vaginale), serait hautement érogène et sa stimulation responsable d’un orgasme vaginal. Si nous
avons pu juger d’une part de la réalité de ce fascia et d’autre part de son rôle dans le soutènement du fond vésical, nous restons plus réservés quant à sa responsabilité dans la frigidité
de certaines femmes porteuses “d’anomalies”
anatomiques comme le prétend Minh.
Selon l’auteur :
– la distension des fibres du fascia de Halban
expliquerait l’anorgasmie vaginale en présence
de certaines cystocèles ;
34
– la rétroversion utérine, en basculant le col
utérin contre la paroi vaginale antérieure priverait la femme du plaisir profond lors du coït ;
– ce même comblement du tiers supérieur du vagin
serait responsable de la perte de l’orgasme vaginal
en cas d’allongement hypertrophique du col.
Nous n’avons pas pu, pour notre part, confirmer
dans notre pratique habituelle de telles constatations : la dissection large du fascia et, pis, sa
plicature en paletot ne donne pas davantage de
dyspareunie ou d’anorgasmie.
L’évaluation des conséquences de la réfection
de la paroi vaginale postérieure a fait l’objet de
quelques travaux plus spécifiques ; allant dans
le même sens que les conclusions de Weber
concernant la colporraphie postérieure, Kahn (31)
publie un taux de 16% de dyspareunie de novo
dans les suites des cures de rectocèle par myorraphie des releveurs, mais on peut regretter que
ce travail soit rétrospectif avec une population
d’étude hétérogène (plus de la moitié des
patientes est ménopausée au moment de la chirurgie, moins d’un tiers est substitué hormonalement dans les suites, d’autres gestes par voie
vaginale sont fréquemment associés).
Le tableau VI essaie de reproduire une synthèse
des données de la littérature : le travail conduit
dans le service de 1994 à 1996 a évalué le retentissement de l’intervention de Richardson
(sacrospinofixation avec conservation utérine)
chez 39 femmes de moins de 40 ans toutes
sexuellement actives (30). Les résultats révèlent
une amélioration de la qualité des rapports
dans 30,8 % des cas, une stabilité dans 54 % et
enfin, une altération dans 15,2 % par apparition
ou accentuation d’une dyspareunie profonde.
L’examen clinique, effectué de principe chez
toute ces patientes, a souvent permis de reproduire la douleur lors de la palpation de la fixation au niveau de la face postérieure de l’isthme
utérin (c’est très rarement la prise au niveau du
ligament sacro-épineux qui est sensible). Cette
constatation nous a fait apporter une modification à la technique initiale : nous individualisons, au dépens du vagin postérieur, une bandelette médiane qui reste solidarisée à la face
postérieure du col utérin ; un fil de Prolène®
transfixe solidement cette bandelette vaginale,
puis secondairement le ligament (l’amarrage est
unilatéral) et il n’y a pas, sauf élytrocèle associée, d’ouverture systématique du péritoine. Cet
artifice de fixation, tout en simplifiant la technique, a fait disparaître ces douleurs profondes
sans pénaliser le résultat anatomique.
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2-3, vol. II - septembre 2002
Les séquelles fonctionnelles de la chirurgie pelvienne
Tableau VI. (10, 23, 28, 30, 31, 41, 42, 46, 54).
Auteurs
Année
Technique
Nb cas
Activité
sexuelle
préopératoire
Activité
Sexualité
sexuelle
idem
postopératoire
Craig (10)
Jackson
1975
CHV ± colpor.
ant. + post.
51
51
Richter
Albrich
(46)
1981
SSF
71
?
Thornton
Peters
(54)
1983
Cure
élytrocèle +
postrepair
20
?
13
Thornton
Peters
(54)
1983
Élytrocyle +
post- et antrepair
21
?
8
Ohana
Jacquetin
(41)
1990
SSF
150
69
59
10 n’ont plus d’activité
5 : cause conjoint
3 : vagin rétréci
2 : crainte récidive
Heinonen
(23)
1992
SSF
22
?
3
Pas de difficultés sexuelles dans les 3 cas
Jacquetin
Fatton (30)
1996
Richardson
39
39
39
21
54 %
12
31 %
6
15 %
Holley
et al. (28)
1996
SSF
36
17
16
7
3
6
rétrécissements
Paraiso
et al. (42)
1996
SSF
243
163
163
Kahn (31)
Stanton
1997
colpor.
post.
171
49
Sexualité
améliorée
Sexualité
altérée
21
43 %
7
14 %
21
43 %
38 ont une sexualité satisfaisante
25 n’ont pas d’activité sexuelle
8 dyspareunies (rétréciss. vag.)
Pas d’informations sur la sexualité
préopératoire et la qualité de la sexualité
postopératoire
Dysfonction sexuelle préopératoire : 30,6 %
Dysfonction sexuelle postopératoire : 20,2%
16 % de dyspareunie de novo
SSF : sacrospinofixation, CHV : colpohystérectomie voie vaginale, colpor. : colporraphie.
Dans la série de Ohana de 1990 (41), 45 des
59 patientes ayant toujours des rapports après
l’intervention ainsi que leur conjoint ont été
interrogées sur la qualité des rapports : les
résultats sont colligés dans le tableau VII.
La voie haute
Si le gold standard en termes de sexualité postopératoire est la dimension du “conduit” vaginal, la voie abdominale représente très certai-
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2-3, vol. II - septembre 2002
Tableau VII. Évaluation de la qualité sexuelle postopératoire
au sein du couple après sacrospinofixation selon Ohana (41).
Qualité des rapports
Patiente
Conjoint
Idem
26
33
Améliorée
11
4
Altérée
8
8
35
d o s s i e r
Tableau VIII. (11, 14, 52, 57).
Auteurs
Année
Technique
Nb cas
Activité
sexuelle
préopératoire
Activité
Sexualité
sexuelle
idem
postopératoire
Sexualité
améliorée
Sexualité
altérée
Creighton
(11)
1991
PF
23
?
?
?
1
Creighton
(11)
1991
Zacharin
10
?
?
?
1
Timmons
(52)
1992
PF
163
Virtanen
(57)
1994
PF
27
16
16
9
1
6
22 %
Deval
(14)
1996
PF
202
?
183
?
?
36
17,8 %
101
19 : pas d’activité
41 : non précisé
2 : stop pour baisse libido
PF : promontofixation.
nement la voie élective (20). Cependant, si le
respect “balistique” du vagin est nécessaire à
la pratique de rapports “normaux”, cette
condition n’est en rien suffisante. La voie abdominale en général et la promontofixation en
particulier ne mettent d’ailleurs pas à l’abri des
dyspareunies secondaires puisque celles-ci
sont rapportées avec des fréquences de 7 à
22 % selon les séries (tableau VIII - il convient
d’ailleurs de mentionner que ces pourcentages
sont le plus souvent établis par rapport à la
population totale de l’étude et non pas sur le
seul effectif des patientes sexuellement actives
en préopératoire, ce qui induit un biais). De
même “l’intérêt sexuel” est régulièrement
diminué en postopératoire et ce dans des proportions variables mais chiffrées par certains à
plus de 40 % (29, 30) : il faut cependant préciser que la douleur n’est pas la seule responsable, loin s’en faut, la crainte de la récidive du
prolapsus représentant l’un des facteurs limitant les plus souvent avancés.
Il reste que l’interprétation de ces chiffres est
difficile en raison de l’effet parasite des gestes
associés qui sont fréquents, incluant notamment des réfections antérieures ou plus souvent postérieures par voie vaginale !
36
LES RÉSULTATS SEXUELS APRÈS CHIRURGIE
DE L’INCONTINENCE URINAIRE
Il est légitime de se demander si les colposuspensions et autres techniques de cure d’incontinence ont des conséquences sur la sexualité
des patientes. Si ces interventions sont parfois
réalisées de manière isolée, elles s’intègrent
aussi souvent à une prise en charge globale des
troubles de la statique pelvienne, ce qui peut
gêner l’évaluation précise de leur répercussion
sur les paramètres sexuels.
Nous disposons néanmoins de quelques travaux sur ce thème dont les résultats sont colligés dans le tableau IX.
La sexualité apparaît le plus souvent négativement influencée par l’incontinence urinaire.
Pour Berglund (6), 12 % seulement des patientes
avant la chirurgie et 16 % un an après l’intervention ne relatent aucun problème sexuel (non
significatif ) ; les chiffres exprimés dans le
tableau se comprennent en sachant qu’une
même femme peut présenter plusieurs types de
“dysfonctionnements sexuels”.
L’amélioration en termes de qualité de vie
constatée habituellement après chirurgie de
l’incontinence urinaire a plusieurs explications :
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2-3, vol. II - septembre 2002
Les séquelles fonctionnelles de la chirurgie pelvienne
Tableau IX. Résultats sexuels de la chirurgie pour incontinence urinaire (recul d’un an sauf pour la série
de Haase où le recul est de 6 mois) (5, 6, 21, 29, 34, 62).
Auteurs
Intervention
Sexuellement actives
Dysfonction sexuelle
Préopératoire Postopératoire Préopératoire Postopératoire
Iosif (1988)
(29)
Burch colposusp
100 %
95 %
32 %
10 %
de novo : 0 %
Haase, Skibsted
(1988)
(21)
Colpor. ant.
Colpor. ant. + Burch
Burch
100 %
100 %
Berglund et al.
(1996)
(5)
Urétropexie ou
Plastie pubococc.
91 %
86 %
33 % dyspar.
39 % trouble
orgasme
27 % baisse
désir
55 % défaut
lubrification
28 % dyspar.
48 % trouble
orgasme
20 % baisse
désir
48 % défaut
lubrification
Black et al.
(1998)
(6)
Colposuspension,
Suspension aiguille
Colpor.ant
?
68 %
?
mieux : 13 %
idem : 65 %
détérior.: 22 %
Lemack,
Zimmern (2000)
(34)
“four corner”
31 %
37 %
mieux : 20 %
idem : 20 %
détérior. : 20 %
Lemack,
Zimmern (2000)
(34)
“four corner” +PP
44 %
41 %
mieux : 25 %
idem : 25 %
détérior. : 17 %
Weber et al.
(2000)
(62)
Burch + colpor.
Post (+/- autres)
?
?
mieux : 24 %
idem : 67 %
détérior.: 9%
?
38 % dyspar.
outre une meilleure intégration socioprofessionnelle, c’est le gain au plan sexuel qui est le
plus fréquemment rapporté par les patientes.
Ce gain est le plus souvent à mettre sur le
compte de la disparition des fuites urinaires
pendant les rapports. Le risque de dyspareunie
postopératoire de novo, s’il existe (sans doute
pour des raisons techniques) (48), reste globalement peu important (29) sauf en cas de réfection du périnée postérieur dans le même temps
opératoire.
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2-3, vol. II - septembre 2002
CONCLUSION
Malgré tous nos efforts pour “éplucher” une littérature internationale encore incomplète sur la
question, nous sommes conscients de n’avoir
soulevé qu’un petit coin du voile qui masque la
sexualité féminine et la classe au rang des entités complexes, véritable résultante d’une alchimie anatomo-physio-psycho-endocrinienne. Au
terme de ce petit catalogue détaillé de nos possibilités techniques (très variées) et de nos
résultats (trop souvent peu explicites en termes
de sexualité), nous voudrions insister sur la
nécessité :
– de rester économe dans nos colpectomies
pour ne pas amputer un éventuel capital érogène en plus d’une “capacité d’accueil” ;
– d’accorder plus d’importance à l’entretien
préopératoire pour démystifier les conséquences de l’hystérectomie et d’une chirurgie
par voie périnéale (l’entretien préopératoire
avec une psychologue est systématique dans
notre service) ;
– de privilégier l’utilisation de questionnaires
validés et d’exiger une méthodologie rigoureuse (53) ;
– de n’entreprendre la cure chirurgicale des
troubles fonctionnels que s’ils sont réellement
invalidants : un résultat postopératoire même
imparfait sera alors en principe vécu de façon
positive et la perte de chance sexuelle plus facilement acceptée, surtout si l’information préopératoire l’avait mentionné ;
– de rendre sa légitimité à la voie vaginale qui
nous semble tout à fait licite chez des patientes
jeunes sexuellement actives ;
– de rester humble face à l’interprétation de
nos résultats car le plaisir orgasmique est sous
influence multifactorielle, probablement peu
dépendant, en fait, de paramètres contrôlables
par un chirurgien !
– de rester prudent face à l’engouement suscité
par les nouvelles techniques, notamment limiter le recours aux tissus prothétiques dont les
éventuelles conséquences sexuelles restent à
!
évaluer.
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