Dyspnée chez la personne âgée

J’manque d’air garde!!!
Dyspnée chez la personne âgée
Présentation
de
Josée Mainville IPSSPL
CSSS des Aurores Boréales
Septembre 2013
Objectifs
• Connaître les modifications de l’appareil
respiratoire et cardiovasculaire chez la personne
âgée
• Connaître les particularités de la dyspnée chez le
sujet âgé
• Savoir différencier la dyspnée aigue de la dyspnée
chronique
• Savoir différencier la dyspnée inspiratoire de la
dyspnée expiratoire
• Établir un diagnostic différentiel en lien avec le
statut aigu versus chronique
Objectifs
• Savoir reconnaître les indices d’une détresse
respiratoire et les signes d’un arrêt
respiratoire imminent
• Connaître les éléments à rechercher à
l’histoire et à l’examen physique pour les
principales causes de dyspnée rencontrées
chez la personne âgée
• Connaître l’existence d’outils et de critères
validés pour aider le jugement clinique
Histoire de cas
• Ce matin, vous rencontrez Mme Jess Souffle
71 ans, que vous suivez aux SAD pour des
injections d’Éprex. Elle reçoit ces injections
pour une anémie secondaire à de la
chimiothérapie, pour un cancer du sein. Elle
vous rapporte que depuis hier en fin d’aprèsmidi elle se sent essoufflée à rien.
• Vous êtes en mesure de constater qu’en effet
son rythme respiratoire semble plus rapide.
Démographie
En 2009, 15 %
de la population
est âgée de 65
ans et plus. En
2031, cette
proportion
devrait
dépasser les 25
%.
Institue de la statistique du Québec, 2013
Définition dyspnée
«a subjective experience of breathing
discomfort that consists of qualitatively distinct
sensations that vary in intensity» … «derives
from interactions among multiple physiological,
psychological, social, and environmental factors,
and may induce secondary physiological and
behavioral responses,» American Thoracic Society 1999
Les modifications de l’appareil
respiratoire chez la personne âgée
(L’Her et col. 2003)
• La capacité vitale et le volume maximal expiré
par seconde diminuent avec l’âge
• Diminution de la clairance mucociliaire
• Dépression relative de l’immunité cellulaire
• Diminution du réflexe de la toux
• Modification de la flore bactérienne des voies
aériennes supérieures
Courbe du déclin de la fonction respiratoire
(courbe de Fletcher)
Image tirée de Doctissimo le 27 mai 2013 de http://www.doctissimo.fr/html/dossiers/bronchite/12636-agepulmonaire.htm
Les modifications de l’appareil
cardiovasculaire chez la personne âgée
(L’Her et col. 2003)
• Diminution du nombre des myocites et des
altérations mitochondriales
• Moindre distensibilité du ventricule gauche,
qui est par ailleurs hypertrophié, due à une
fibrose du tissu conjonctif
Les particularités de la dyspnée chez
le sujet âgé
(L’Her et col. 2003)
• Semblent moins ressentir la gêne respiratoire
occasionnée par une bronchoconstriction ou
une baisse de PaCo2
• Semblent moins percevoir un changement de
volume pulmonaire ou de pression
intrathoracique
Différencier la dyspnée aigue de la
dyspnée chronique
Aiguë et subaiguë (Colucci, 2012; Sithbon et col., 2010)
• Présentation sur quelques jours à semaines
• Phénomène récent, d’apparition brutale et
souvent d’aggravation rapide
• Caractérisé par souffle court, au repos et/ou
avec exercice
Différencier la dyspnée aigue de la
dyspnée chronique
(Colucci, 2012; Sithbon et col., 2010)
Dyspnée chronique
• Présentation sur quelques mois
• Phénomène plus ancien, d’apparition
progressive et d’aggravation lente
Aigue ou chronique?
Différencier la dyspnée inspiratoire de
la dyspnée expiratoire
(Sithbon et col., 2010)
Dyspnée inspiratoire
• Augmentation du temps inspiratoire
• Mise en jeu des muscles inspiratoires
accessoires (tirage inspiratoire: sus-clavière,
sus-sternal, intercostal, basithoracique)
• Signe de présence d’un obstacle extra
thoracique (pharyngé, laryngé) ou trachéal
Différencier la dyspnée inspiratoire de
la dyspnée expiratoire
(Sithbon et col., 2010)
Dyspnée expiratoire
• Allongement du temps expiratoire
• Traduit l’existence d’un rétrécissement du
calibre bronchique
• Souvent associée à des sifflements intra
thoraciques
• Présence possible de contraction des muscles
abdominaux à l’expiration
Diagnostic différentiel en
lien avec le statut aigu
versus chronique
Cause de dyspnée aigue
Schwartztein (2012)
Cause de dyspnée chronique
Karnani, Reisfield et Wilson (2005)
Les indices d’une détresse respiratoire
(Azeemudin et col., 2013; L’Her et col. 2003; Vézina et Bruneau, 2010))
• FR ≥ 25/min, un des signes les plus précoces
d'insuffisance respiratoire aiguë
• Mise en jeu des muscles respiratoires
accessoires (tirage intercostal ou sus-sternal,
une contraction du sternocléidomastoïdien,
un battement des ailes du nez), un
balancement thoraco-abdominal
• Sueur profuse
• Stridor ou wheezing peuvent être audibles
Les indices d’une détresse respiratoire
(Azeemudin et col., 2013; L’Her et col. 2003; Vézina et Bruneau, 2010))
• Turgescence jugulaire et reflux
hépatojugulaire (dysfonction ventriculaire
droite),
• Élocution monosyllabique
• Position assise droite ou tripode
• Altération de l'état de conscience et/ou un
flapping tremor (devant faire évoquer une
hypercapnie aiguë), ou un état d'agitation
Les signes d’un arrêt respiratoire
imminent
(Azeemudin et col., 2013)
• Altération du statut mental
• Incapacité de maintenir les efforts
respiratoires
• Cyanose
Les éléments à rechercher à l’histoire
pour les principales causes de dyspnée
(Azeemudin et col., 2013; Jarvis2009; Brûlé et Cloutier. 2002)
• ATCD P et F, médication (usuelle, récente, Rx,
OTC, prod. naturels), allergie, tabagisme
(fumée 2◦), alcool, drogue
• PQRST de la dyspnée
ATCD de la cliente
•
•
•
•
•
HTA depuis 8 ans
Diabète type II stable
DLP
Gonarthrose
Cancer du sein D 2013 avec mastectomie
totale
• Aucun accident
Médication
•
•
•
•
•
•
Glucophage 500 mg BID
Coversyl plus 8 mg/2,5mg DIE
Lipitor 20 mg DIE
Acétaminophène 650 mg QID PRN
Éprex 8400U s/c 3 x/sem
Traitement chimiothérapie aux 3 semaines (FEC +
T) avec MDX pré et post-chimio
• Aucun produit naturel
• Pas de médicaments en vente libre
• Pas d’allergie connue
Habitudes de vie
•
•
•
•
•
Tabac: aucun, a fumé x 35 ans, 1pqt/jr
Alcool: aucun
Drogue: aucune
S’alimente bien, 3 repas/jr + collations
Prend une marche de 15- 20 min/jr, mais pas
depuis hier car se sent trop essoufflée
PQRST de la dyspnée
(Brûlé et Cloutier, 2002; Jarvis, 2009; Thompson et Hales, 2013)
• T:
 Depuis quand êtes-vous essoufflée? Hier
 Soudain ou graduel? Soudain
 Continuelle ou épisodique? Continuelle
• P:
 Au repos? À L’effort? Un peu au repos car difficulté à respirer
profondément à cause de la douleur thorax G et très essoufflée
à l’effort
 Déclencheur? Douleur thorax G
 Ce qui soulage? Pas grand-chose, a essayé acétaminophène, pas
ibuprofène parce que son IPS lui a dit que ça pouvait faire
monter sa TA
 Associé à situations? Non
PQRST de la dyspnée
(Brûlé et Cloutier, 2002; Jarvis, 2009; Thompson et Hales, 2013)
• Q: affection des AVQ et AVD? N’a presque rien fait
depuis hier, attend que ça passe
• R: est-ce associé à douleur si oui où? Oui au thorax G,
comme un coup de poignard
• S: autres Sx ? (questions en fonction du diagnostic
différentiel)
Cardiaque : DRS, palpitations, orthopnée, dyspnée
paroxystique nocturne, OMI? RAS sauf orthopnée
Respiratoire : toux? Un peu, expectorations? Oui avec une
peu sang (qt, colorations), frisson Non, hémoptysie oui,
douleur thorax Thorax G
Autres Sx: en n’a pas remarqué
Les éléments à l’examen physique
pour les principales causes de dyspnée
Azeemuddin et col. (2013)
• SV: RR, SaO2, RC, TA, T° (RR26/min superficiel,
SAO2 90%, RC 110/min, TA 100/66)
• Poids: 56Kg stable
• I:
–
–
–
–
Utilisation muscles accessoires (non) (Asthme, MPOC, CE)
Tirage (non)
Diaphorèse (IMA, asthme sévère) (non)
Statut mental (agitation, somnolence sur hypoxie ou
hypercapnie, toxine (AAS, CO), patho sous-jacentes
(hypoglycémie, sepsis) (RAS)
Les éléments à l’examen physique
pour les principales causes de dyspnée
Azeemuddin et col. (2013)
• I:
– Sons respiratoires anormaux: Wheezing
intermittent
• Stridor inspi: suggère obstruction en haut cordes
vocales (CE, épiglottite, angioedème)
• Stridor expi ou mixte suggère obstruction en bas cordes
vocales (trachéite bactérienne, CE)
• Wheezing: obstruction en bas de la trachée (asthme,
anaphylaxie, CE, ins. Cardiaque décompensée, lésion
fixe comme tumeur)
Les éléments à l’examen physique
pour les principales causes de dyspnée
Azeemuddin et col. (2013)
• I: RAS
– Distension des jugulaires (ins. Cardiaque
décompensée, tamponnade cardiaque)
– Coloration de la peau (pâleur: hypoxémie, pauvre
perfusion, réaction allergique)
– Extrémités: OMI (ins. Cardiaque décompensée),
clubbing (hypoxémie chronique)
Les éléments à l’examen physique
pour les principales causes de dyspnée
Azeemuddin et col. (2013)
• A: RAS
– Cardiaque:
• Souffle cardiaque: ins. Cardiaque décompensée,
troubles de valves cardiaques, ou maladie
• B3: dysfonction ventriculaire G systolique dans ins.
Cardiaque décompensée
• B4: dysfonction ventriculaire G (HTA sévère, sténose
aortique, cardiomyopathie hypertrophique, maladie
ischémique cardiaque, régurgitation mitrale aigue)
• Bruits cardiaques lointains ou sourds (tamponnade
cardiaque)
Les éléments à l’examen physique
pour les principales causes de dyspnée
Azeemuddin et col. (2013)
• A: RAS
– Pulmonaire:
• crépitants (pneumonie, ins. Cardiaque décompensée,
fibrose pulmonaire)
• Diminution MV: MPOC sévère, asthme sévère,
pneumothorax, pneumothorax sous tension,
hémothorax
Les éléments à l’examen physique
pour les principales causes de dyspnée
Sites d’auscultation
Image prise de
LAENNEXT.CO
Les éléments à l’examen physique
pour les principales causes de dyspnée
(Brûlé et Cloutier, 2002)
• P
– Retour capillaire: 2 sec
– Symétrie des mouvements thoraciques
(asymétrie: pneumonie, atélectasie,
pneumothorax, fx multiple côtes) symétrique
– Transmission du frémissement vocal (33:
augmente en pneumonie, diminue en atélectasie,
pneumothorax, épanchement pleural, obstruction
bronchique; bilatérale en MPOC, emphysème,
asthme, bronchite) RAS
Les éléments à l’examen physique
pour les principales causes de dyspnée
(Brûlé et Cloutier, 2002)
Percussion: RAS
•
•
•
•
•
Matité: épanchement pleural, hémothorax, tumeur
Submatité: pneumonie
N: bronchite
Hypersonorité: Bronchite
Tympanisme : pneumothorax
Image prise de
LAENNEXT.CO
Jugement clinique?
Outils et critères validés pour aider le
jugement clinique
• Score canadien de Wells
• Facteurs de risque EP les plus fréquents
• Framingham clinical criteria for diagnotic of hearth
failure
• Critères d’Anthonisen
• Classification de la New York Heart Association (NYHA)
de l’insuffisance cardiaque
• Échelle de dyspnée du Conseil de recherches médicales
• Échelle visuelle analogique (mesurer dyspnée)
• Score clinique dyspnée enfant (détresse respiratoire)
Score canadien de Wells
(Baril, 2007)
Facteurs de risque EP les plus
fréquents
(Baril, 2007)
 Agents stimulant l’érythropoïèse
(Stanley, Steensma et Loprinzi, 2013)
Framingham clinical criteria for diagnotic of hearth failure
(Colucci, 2012)
Critères d’Anthonisen
Institut national d’excellence en santé et en services sociaux du
Québec, 2009
Classification de la New York Heart Association
(NYHA) de l’insuffisance cardiaque
• Classe NYHA I : Pas de limitation : les efforts physiques habituels ne
provoquent pas de fatigue, dyspnée ou palpitations inhabituelles.
• Classe NYHA II : Il existe une petite limitation des capacités
physiques : le patient n’a pas de symptômes au repos mais des
efforts normaux provoquent fatigue, palpitations ou dyspnée.
• Classe NYHA III : Il existe une limitation évidente de la capacité
d’effort : le patient se sent toujours bien au repos mais un effort
minime provoque déjà des symptômes.
• Classe NYHA IV : Le patient ne peut plus effectuer aucun effort sans
éprouver de symptômes : les symptômes de l’insuffisance
cardiaque sont déjà présents au repos et s’aggravent au moindre
effort.
Tiré de http://www.minerva-ebm.be/articles/fr/woordenlijst_fr/NYHA.htm
Échelle de dyspnée du Conseil de
recherches médicales
Évaluation de l’incapacité en présence d’une MPOC
• Grade 1: le patient est essoufflé à l’effort vigoureux
• Grade 2: Le patient manque de souffle quand il marche
rapidement sur une surface plane ou qu’il monte une pente
légère
• Grade 3: Le patient marche plus lentement que les
individus du même âge sur une surface plane ou arrête
pour reprendre son souffle lorsqu’il marche à son rythme
sur une surface plane
• Grade 4: Le patient arrête pour reprendre son souffle après
avoir marché 100m
• Grade 5: Le patient est trop essoufflée pour quitter la
maison ou s’essouffle lorsqu’il s’habille
O’Donnell et col. 2003
Échelle visuelle analogique
Image prise sur
oncoprof.com
Vézina et Bruneau, 2010
Questions?
Merci!!!!
Références
• American Thoracic Society. Dyspnea:
mechanisms, assessment, and management. A
consensus statement. Am J Respir Crit Care Med
1999;159:321–340. Consulté le 27 mai de
http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rcc
m.201111-2042ST
• Azeemuddin, A., Hockberger, R., Grayzel, J. et
Graber, M. A. (2013). Evaluation of the adult with
dyspnea in the emergency department. Consulté
le 13 mars sur UpToDate
Références
• Baril, P. (2007). Et si c’était une embolie
pulmonaire? Le Médecin du Québec, 42(12),
35-42.
• Brûlé, M., Cloutier, L. (2002). L’examen clinique
dans la pratique infirmière. Saint-Laurent:
Éditions du Renouveau Pédagogique Inc
• Colucci, W. S. (2012). Evaluation of the patient
with suspected heart failure. Consulté le 13
mars 2013 sur UpToDate
Références
• Institut de la statistique du Québec, 2013. Proportion
des grands groupes d’âge, Québec, 1971-2031.
Consulté le 27 mai 2013 de
http://www.stat.gouv.qc.ca/publications/referenc/que
bec_stat/pop_pop/pop_pop_2.htm
• Institut national d’excellence en santé et en services
sociaux du Québec, 2009. Bronchite aigue et
exacerbation aigue de la MPOC. Consulté le 13 août
2013 de
http://www.inesss.qc.ca/index.php?id=65&user_inesss
doc_pi1%5Buid%5D=34&cHash=245e83369a30380554
8a319857ba4cbd
Références
• Jarvis, C. (2009). L’examen clinique et
l’évaluation de la santé. Montréal :
Beauchemin Chenelière Éducation
• Karnani, N. G., Reisfield, G. M. et Wilson, G. R
(2005). Evaluation of Chronique Dyspnea.
American Family Physician, 7 (8) 1529 – 1537
• L’Her, E., Ray, P et Duquesne, F. (2003).
Détresse respiratoire aiguë de la personne
âgée. Médecine d’urgence p. 67-85.
Références
• O’Donnell, D. E., Hernandez, P., Aaron, S.,
Bourbeau, J., Marciniuk, D., Hodder, R., Balter,
M., Ford, G., Gervais, A., Goldstein, R., Maltais,
F., Road, J., McKay, V. & Schenkel, J. (2003). Les
lignes directrices de la Société canadienne de
la thoracologie pour la MPOC: Un résumé des
recommandations à l’intention des médecins
de famille. Can Resp J, 10(8) nov-dec, 463-466.
Références
• Schrier, S.L., Steensma, D. P. et Loprinzi, C. L.
(2013). Role of erythropoiesis-stimulating agents
in the treatment of anemia in patient with cancer.
Consulté le 28 août 2013 sur UpToDate 2013.
• Schwartztein, R. M. (2012). Approach to the
patient with dyspnea. Consulté le 6 avril 2013 sur
UpToDate 2013.
• Sithbon, Brambilla, Pison et Burgel, 2010.
Dyspnée aiguë et chronique. Item 198. Collège
des Enseignants de Pneumologie Référentiel pour
la préparation de l’ECN.
Références
• Thompson, B. T. et Hales, C. A. (2013).
Overview of acute pulmonary embolism.
Consulté le 28 août 2013 de UpToDate 2013.
• Vézina, A. et Bruneau, R. (2010). Donnez-moi,
donnez-moi de l’oxygène. Le Médecine du
Québec, 45(6), 45-51.