DOSSIER ESC EXPRESS 2015 - LONDRES 1/ ALBATROSS Pas de bénéfice de la prescription précoce d’un antagoniste des récepteurs à l’aldostérone dans les syndromes coronaires aigus À retenir > L’administration d’un antagoniste des récepteurs à l’aldostérone dès les 72 premières heures d’un syndrome coronaire aigu, poursuivie pendant 6 mois, ne modifie pas le pronostic à 6 mois. L’ESSENTIEL ■■QUESTION ÉVALUÉE Est-ce que l’administration d’un antagoniste des récepteurs à l’aldostérone dès les premières 72 heures de la prise en charge d’un syndrome coronaire aigu (SCA), prolongée ensuite 6 mois, peut améliorer le pronostic cardiovasculaire à 6 mois ? ■■L’ÉTUDE L’étude ALBATROSS a été un essai thérapeutique contrôlé, randomisé, multicentrique, conduit en ouvert chez des patients ayant un SCA dont le début des symptômes était de moins de 72 heures. Le SCA pouvait être avec ou sans sus-décalage du segment ST sans recours à des critères cliniques ou échocardiographiques de fonction cardiaque pour l’inclusion. Le traitement évalué était l’injection intraveineuse initiale de canrénoate de potassium (200 mg) suivie de la prise quotidienne de 25 mg de spironolactone en sus du traitement usuel, par rapport au seul traitement usuel. Le critère primaire était évalué à 6 mois et comprenait : les décès, les arrêts cardiaques ressuscités, les arythmies ventriculaires potentiellement létales, les indications d’implantation d’un dispositif de cardioversion, l’apparition ou l’aggravation d’une insuffisance cardiaque. Les principaux critères secondaires étaient chacun des éléments du critère primaire, pris individuellement. ■■LES RÉSULTATS PRINCIPAUX Parmi les 1 603 patients enrôlés dans l’étude, 1 229 (77 %) avaient un SCA ST +. La fraction d’éjection ventriculaire gauche était à 50 % dans les 2 groupes comparés. Il n’y a pas eu de différence significative entre les groupes concernant le critère primaire (HR : 0,97 ; IC : 0,731,28 ; p = 0,81), ni concernant les principaux critères secondaires, notamment les arythmies ventriculaires. Dans un sous-groupe préspécifié (SCA avec sus-décalage du segment ST) et en analysant un critère secondaire, il a été constaté une réduction de la mortalité totale évaluée comme significative (incidence de moins de 3 % dans le groupe FIGURE 1 – Étude ALBATROSS : critère primaire non significatif. contrôle ; HR : 0,20 ; IC 95 % : 0,060,69 ; p = 0,044). ÇA SE DISCUTE Oui. Il n’y a pas de bénéfice à proposer précocement un blocage des récepteurs à l’aldostérone dans les SCA. Mais, qu’en serait-il en cas d’insuffisance cardiaque précoce ? Et, chez les patients ayant un SCA avec sus-décalage du segment ST ? Et avec une dose plus élevée de spironolactone ?... n Bibliographie • Beygui F, Cayla G, Roule V et al. Early aldosterone blockade in acute myocardial infarction : The randomized ALBATROSS trial. ESC 2015 Congress ; 30 août 2015 ; Londres, Abstract 1 167. 128 Cardiologie - Cardinale • Septembre 2015 • vol. 9 • numéro 743 DOSSIER ESC EXPRESS 2015 - LONDRES 2/ LEADLESS II Efficacité et sécurité de l’implantation d’un stimulateur cardiaque sans sonde À retenir > Comparativement à ce qui est obtenu dans des séries historiques de stimulation cardiaque monochambre, l’implantation d’un stimulateur cardiaque sans sonde est associée à une efficacité et une sécurité d’emploi similaire à 6 mois. L’ESSENTIEL ■■QUESTION ÉVALUÉE Est-ce qu’avec un suivi moyen de 6 mois, l’implantation d’un stimulateur cardiaque sans sonde permet d’obtenir des taux de stimulation efficaces avec peu d’effets indésirables par rapport à ce qui est obtenu avec des stimulateurs usuels dans les séries historiques ? ■■L’ÉTUDE L’étude LEADLESS II est un registre prospectif se poursuivant, et ayant inclus 526 patients consécutifs ayant eu une implantation d’un stimulateur sans sonde (Nanostim, St. Jude Medical). Son objectif est d’évaluer l’efficacité et la sécurité de la technique avec un suivi moyen de 6 mois. Les particularités de l’étude sont les suivantes : - Il n’y a pas de groupe contrôle. - Les critères d’efficacité ont été définis en comparaison à ce qui est obtenu dans des séries historiques d’implantation de stimulateurs cardiaques avec sonde en monochambre ventriculaire droite. - La présentation des résultats a été prévue pour concerner les 300 premiers patients ayant un suivi moyen de 6 mois complets, parmi les 526 patients enrôlés dans le registre. Les principaux critères évalués étaient à 6 mois : - en termes de sécurité, le taux de patients sans effet indésirable grave ; - en termes d’efficacité, un seuil de stimulation acceptable (≤ 2,0 V à 0,4 msec) et une amplitude de stimulation acceptable (onde R ≥ 5,0 mV ou une valeur au moins égale à celle obtenue lors de l’implantation). Le registre a été conduit dans 56 centres de 3 pays, mobilisant 100 opérateurs. ■■LES RÉSULTATS PRINCIPAUX Le taux de succès des implantations a été de 96 % pour les 300 premiers patients implantés. Concernant la sécurité, dans une analyse en intention de traiter (ITT), 280 des 300 patients n’ont pas eu d’événement indésirable soit 93,3 % (IC 95 % : 89,9-95,9), taux supérieur au taux défini comme acceptable (86 % ; p < 0,001). Cardiologie - Cardinale • Septembre 2015 • vol. 9 • numéro 74 Concernant l’efficacité, dans une analyse en ITT, 270 des 300 patients ont eu les critères de stimulation requis, soit 90,0 % (IC 95 % : 86,0-93,2), taux supérieur au taux défini comme acceptable (85 % ; p < 0,001). Les principaux événements indésirables survenus chez 20 des 300 patients implantés ont été : des déplacements du stimulateur ayant nécessité son retrait (1,7 %), des perforations cardiaques (1,3 %) et une élévation de seuil de stimulation justifiant l’exérèse percutanée du stimulateur et son remplacement (1,3 %). ÇA SE DISCUTE Oui. L’implantation d’un stimulateur sans sonde est efficace dans plus de 90 % des cas avec un taux de complications de moins de 10 %. Mais, il serait utile d’avoir dorénavant un essai comparatif avec un groupe contrôle appareillé avec un stimulateur avec sonde. n Bibliographie • Reddy V et al. Safety and efficacy of a Leadless pacemaker: results from the LEADLESS II clinical trial. Hot Line II - Atrial fibrillation/Pacing. Congrès ESC 2015. 1291 DOSSIER ESC EXPRESS 2015 - LONDRES 3/ OPTIDUAL Pas de bénéfice à prolonger au-delà de 12 mois la double antiagrégation plaquettaire après implantation d’un stent actif À retenir > La prolongation au-delà de 12 mois après implantation coronaire d’un stent actif, d’un traitement antiagrégant plaquettaire double, par rapport à l’aspirine seule, ne modifie pas significativement le pronostic cardiovasculaire. L’ESSENTIEL ■■QUESTION ÉVALUÉE Est-ce que la prolongation d’un double traitement antiagrégant plaquettaire (aspirine + clopidogrel) pendant 36 mois supplémentaires au-delà des 12 premiers mois après pose d’un stent coronaire est supérieure à l’utilisation de l’aspirine seule pour réduire l’incidence des événements cardio- et cérébrovasculaires majeurs ? ■■L’ÉTUDE L’étude OPTIDUAL a été un essai thérapeutique contrôlé, randomisé, multicentrique, national (France), conduit en ouvert. Pour être inclus, les patients devaient avoir eu une implantation de stent coronaire actif, puis pendant 12 mois un traitement antiagrégant plaquettaire double, comprenant de l’aspirine, et pas d’événement clinique ou hémorragique pendant cette période. Ils étaient alors randomisés pour ne recevoir pendant 36 mois supplémentaires que l’aspirine seule (groupe contrôle) ou l’association d’aspirine et clopidogrel. Le critère primaire évalué était composé des décès, infarctus du myocarde, AVC et hémorragies majeures (selon la définition ISTH) entre la randomisation et le 36e mois. ■■LES RÉSULTATS PRINCIPAUX Du fait d’un problème de financement et d’un enrôlement plus lent que prévu, c’est 1 385 patients qui ont été inclus et suivis en place des 1 966 programmés. FIGURE 1 – Étude OPTIDUAL. Même en l’absence d’effet significatif, les tendances observées sont concordantes avec l’ensemble des données acquises, en faveur d’un bénéfice (cf. méta-analyse Il n’y a pas eu de différence significative entre les groupes concernant l’incidence des événements du critère primaire (HR : 0,75 ; IC 95 % : 0,50-1,28 ; p = 0,17), ni en ce qui concerne l’incidence de chaque élément du critère primaire pris individuellement. L’incidence des hémorragies majeures a été identique dans les deux groupes (2,0 % ; HR : 0,98 ; IC 95 % : 0,47-2,05 ; p = 0,95). En incluant ce résultat dans une méta-analyse des essais similaires, il est mis en évidence une réduction significative de l’ensemble des décès, IDM et AVC (408 vs 323 événements ; HR : 0,78 ; IC 95 % : 0,68-0,90) lorsqu’un traitement antiagrégant plaquettaire double est prolongé de l’ensemble des études). au-delà de 12 mois, par rapport au maintien de l’aspirine seule. ÇA SE DISCUTE Oui. L’étude ne met pas en évidence de bénéfice clinique. Mais, le résultat, additionné dans une méta-analyse à celui d’autres études du même type, est en faveur d’un bénéfice sur les événements cliniques majeurs. n Bibliographie • Helft G et al. The OPTIDUAL trial : 12 vs 48 months of clopidogrel after drug-eluting stent placement. Hot Line III - Diabetes mellitus/Pharmacology. ESC 2015 Congress ; août 2015 ; Londres. 130 Cardiologie - Cardinale • Septembre 2015 • vol. 9 • numéro 743 DOSSIER ESC EXPRESS 2015 - LONDRES 4/ PATHWAY-2 Dans l’HTA résistante, la spironolactone est plus efficace qu’un bêtabloquant ou un alphabloquant pour contrôler la pression artérielle À retenir > Chez les patients ayant une HTA résistante, l’utilisation de la spironolactone est plus efficace en termes de diminution des chiffres tensionnels et de taux de contrôle de l’HTA qu’un bêtabloquant ou un alphabloquant. L’ESSENTIEL ■■QUESTION ÉVALUÉE Chez les patients ayant une HTA résistante, est-ce qu’un traitement par de la spironolactone est plus efficace qu’un bêtabloquant, un alphabloquant ou un placebo pour réduire les chiffres tensionnels ? Le résultat observé est-il dépendant de la valeur de rénine plasmatique à l’inclusion ? ■■L’ÉTUDE L’étude PATHWAY-2 a été menée en double aveugle, selon un mo- dèle en cross-over avec des périodes successives de traitement de 12 semaines, chez des patients ayant une hypertension artérielle non contrôlée sous une association d’un antagoniste des récepteurs à l’angiotensine 2 ou d’un IEC, d’un antagoniste calcique et d’un diurétique. Les stratégies évaluées étaient la spironolactone (6 semaines à 25 mg/j puis 6 semaines à 50 mg/j), le bisoprolol (6 semaines à 5 mg/j puis 6 semaines à 10 mg/j), la doxazosine (6 semaines à 4 mg/j puis 6 semaines à 8 mg/j) et le placebo, avec une possibilité d’ajouter en ouvert de l’amiloride (10 à 20 mg/j) selon l’évolution des chiffres tensionnels. Plusieurs critères primaires étaient évalués de façon hiérarchisée : en premier, la différence de pression artérielle systolique (PAS) en automesure entre la spironolactone et le placebo et, en cas de différence significative, entre la spironolactone et la moyenne sous bisoprolol et doxazosine LP et, en cas de différence FIGURE 1 – ÉTUDE PATHWAY-2 : CRITÈRES PRIMAIRES ÉVALUÉS HIÉRARCHIQUEMENT, TOUS SIGNIFICATIFS POUR LA SPIRONOLACTONE. Comparateurs (n = 314) Différence de PAS en automesure (mmHg) Valeur de p Spironolactone vs placebo - 8,70 (- 9,72 ; - 7,69) < 0,001 Spironolactone vs moyenne sous bisoprolol/doxazosine LP - 4,26 (- 5,13 ;- 3,38) < 0,001 Spironolactone vs doxazosine LP - 4,03 (- 5,04 ; - 3,02) < 0,001 - 4,48 (- 5,50 ; 3,46) < 0,001 Spironolactone vs bisoprolol PAS en automesure (mmHg) Changement de base Spironolactone Traitements 134,9 (134,0 ; 135,9) - 12,8 (- 13,8 ; - 11,8) Doxazosine LP 139,0 (138,0 ; 140,0) - 8,7 (- 9,7 ; - 7,7) Bisoprolol 139,4 (138,4 ; 140,4) - 8,3 (- 9,3 ; - 7,3) Placebo 143,6 (142,6 ; 144,6) - 4,1 (- 5,1 ; - 3,1) Cardiologie - Cardinale • Septembre 2015 • vol. 9 • numéro 74 1311 DOSSIER ESC EXPRESS 2015 - LONDRES significative entre le bisoprolol et la doxazosine LP séparément. Les critères secondaires comprenaient, dans les mêmes comparaisons, la PAS clinique et le taux d’atteinte de la pression artérielle cible. ■■LES RÉSULTATS PRINCIPAUX L’étude a permis d’enrôler 335 patients âgés en moyenne de 61 ans, dont 68 % d’hommes. La pression artérielle en automesure était en moyenne à 148/84 mmHg et en clinique à 157/90 mmHg. Quelle que soit la comparaison effectuée, la spironolactone a été significativement plus efficace que ses comparateurs : - Différence de pression artérielle systolique (PAS) en automesure entre la spironolactone et le placebo : - 8,70 mmHg (p < 0,001). - Différence de PAS en automesure entre la spironolactone et la moyenne sous bisoprolol/doxazo- sine : - 4,26 mmHg (p < 0,001). - Différence de PAS en automesure entre la spironolactone et la doxazosine : - 4,03 mmHg (p < 0,001). - Différence de PAS en automesure entre la spironolactone et le bisoprolol : - 4,48 mmHg (p < 0,001). - La PAS clinique a diminué en moyenne de 20,7 mmHg sous spironolactone, de 16,3 mmHg sous doxazosine et de 16,3 mmHg sous bisoprolol. - Le taux de patients ayant atteint la cible tensionnelle a été de 58,0 % sous spironolactone, de 41,5 % sous doxazosine et de 43,3 % sous bisoprolol. L’incidence des effets indésirables sérieux n’a pas été significativement différente entre les groupes comparés (2,3 % sous spironolactone, 1,7 % sous doxazosine, 2,6 % sous bisoprolol et 1,7 % sous placebo). La diminution de PAS sous spironolactone a été inversement proportionnelle à la valeur de base de la rénine plasmatique : plus la rénine était basse, plus la spironolactone a été efficace. Il n’y avait pas de corrélation entre les valeurs plasmatiques de base de la rénine et l’effet tensionnel du bêtabloquant et de l’alphabloquant. ÇA SE DISCUTE Oui. La spironolactone est le traitement le plus efficace dans l’HTA résistante. Mais, l’efficacité n’est manifeste que chez les patients à rénine basse. n Bibliographie • Williams B. The principal results of the Prevention And Treatment of Hypertension With Algorithm based therapY (PATHWAY) - Optimal treatment of drug resistant hypertension - PATHWAY 2. Hot Line IV, ESC 2015. Londres, 31 août 2015. 132 Cardiologie - Cardinale • Septembre 2015 • vol. 9 • numéro 743 DOSSIER ESC EXPRESS 2015 - LONDRES 5/ SERVE-HF Augmentation de la mortalité en cas d’insuffisance cardiaque et d’appareillage servoassisté d’un syndrome d’apnées du sommeil central À retenir > Chez les patients ayant une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure ou égale à 45 % et un syndrome d’apnées du sommeil central, il ne faut pas proposer, et il faut arrêter si nécessaire, une ventilation servoassistée, car elle augmente la mortalité. L’ESSENTIEL ■■QUESTION ÉVALUÉE Chez des patients ayant une insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) inférieure ou égale à 45 % et ayant un syndrome d’apnées du sommeil (SAS) central, est-ce qu’une ventilation servoassistée améliore le pronostic cardiovasculaire ? ■■L’ÉTUDE L’étude SERVE-HF a été un essai thérapeutique contrôlé, multicentrique, international, conduit en ouvert chez des patients devant avoir une FEVG ≤ 45 % et un SAS central avec un index apnées-hypopnées au moins égal à 15 par heure pour être inclus. Les patients étaient randomisés pour avoir pendant leur sommeil soit une ventilation servoassistée, soit pas de ventilation. Le critère primaire était la durée jusqu’à la survenue d’un premier événement parmi les suivants : décès, intervention cardiaque nécessaire à la survie (transplantation, implantation d’une assistance circulatoire, arrêt cardiaque ressuscité, choc électrique approprié) ou une hospitalisation non programmée pour insuffisance cardiaque. D’autres critères étaient évalués par stratification hiérarchisée si le critère primaire était positif : critère primaire dans lequel la mortalité totale était remplacée par la mortalité CV, critère primaire incluant toutes les hospitalisations non programmées. Les critères secondaires étaient la mortalité, la mortalité CV, la modification de classe NYHA, la distance parcourue au test de marche de 6 minutes et la qualité de vie évaluée par questionnaire. ■■LES RÉSULTATS PRINCIPAUX Il a été inclus 1 315 patients, dont les caractéristiques de base étaient similaires, à l’exception de la prescription d’antiarythmiques dont le taux était significativement plus élevé chez les patients ayant eu la ventilation assistée (19,2 % vs 13,5 % ; p = 0,005). Par rapport au groupe sans appareillage, dans le groupe appareillé, Cardiologie - Cardinale • Septembre 2015 • vol. 9 • numéro 74 l’index d’apnées-hypopnées a été significativement diminué. Il n’y a pas eu de différence significative concernant le critère primaire (50,8 % vs 54,1 % ; HR : 1,13 ; IC 95 % : 0,971,31 ; p = 0,10), mais il y a eu une augmentation significative de la mortalité totale (HR : 1,28 ; IC 95 % : 1,06-1,55 ; p = 0,01) et de la mortalité CV (HR : 1,34 ; IC 95 % : 1,09-1,65 ; p = 0,006), il n’y a pas eu de modification significative de la qualité de vie et il y a eu une diminution significative de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes. ÇA SE DISCUTE Oui. La ventilation servoassistée est délétère chez les patients ayant un SAS central et une FEVG ≤ 45 %. Mais, qu’en est-il chez les patients à FEVG plus élevée ? Et, comment expliquer la disparité entre les groupes comparés en termes de prescription d’antiarythmiques ? n Bibliographie • Cowie MR, Woehrle H, Wegscheider K et al. Adaptive servoventilation for central sleep apnea in systolic heart failure. N Engl J Med 2015. 1331 DOSSIER ESC EXPRESS 2015 - LONDRES 6/ TECOS La sitagliptine n’augmente pas le risque d’insuffisance cardiaque chez les diabétiques de type 2 À retenir > Une analyse complémentaire d’un essai thérapeutique contrôlé évaluant la sitagliptine contre placebo ne constate pas d’augmentation du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez des diabétiques de type 2 ayant une maladie cardiovasculaire, qu’ils aient ou non un antécédent d’insuffisance cardiaque. L’ESSENTIEL ■■QUESTION ÉVALUÉE À partir des données d’un essai thérapeutique contrôlé, conduit en double aveugle contre placebo et évaluant une hypothèse de noninfériorité par rapport au placebo, quel est l’effet du traitement évalué sur le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ? ■■L’ÉTUDE L’étude TECOS a été un essai thérapeutique contrôlé, multicentrique, international conduit en double aveugle contre placebo chez des patients âgés d’au moins 50 ans et ayant un diabète de type 2 et une maladie cardiovasculaire (CV). Il testait une hypothèse de non-infériorité du traitement évalué, la sitagliptine à 100 mg/j, en termes d’incidence des décès CV, IDM non fatals, AVC non fatals et hospitalisations pour angor instable avec une marge de non-infériorité de 1,30. L’étude conduite chez 14 671 patients a démontré que la sitagliptine n’est pas inférieure au placebo (1 390 événements du critère primaire ; HR : 0,98 ; IC 95 % : 0,88-1,09 ; p < 0,001 pour la non-infériorité). À partir de la base de données de cette étude, quel a été l’effet de la sitagliptine par rapport au placebo sur le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et sur diverses complications de l’insuffisance cardiaque ? Quel est l’effet CV de la sitagliptine chez les patients ayant un antécédent d’insuffisance cardiaque lors de l’inclusion ? ■■LES RÉSULTATS PRINCIPAUX Sous-groupe HR (IC 95 %) SAVOR-TIMI 1,27 (1,07-1,51) 1,19 (0,89-1,59) 1,00 (0,84-1,20) EXAMINE TECOS SAVOR-TIMI + EXAMINE + TECOS Valeur de p 0,007 0,235 1,000 1,14 (0,97-1,34) 0,102 0 1 En faveur du traitement 2 En faveur du placebo Test d’hétérogénéité pour les 3 essais : p = 0,16, I2 = 44,9 FIGURE 1 – Méta-analyse des 3 essais conduits avec des gliptines : risque d’insuffisance cardiaque. En considérant l’ensemble de la population sous sitagliptine incluse dans l’essai, par rapport au placebo, il n’y a pas eu d’augmentation du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (HR : 1,00 ; IC 95 % : 0,84-1,20 ; p = 0,95). synthèse qu’il n’y a pas d’augmentation significative du risque d’insuffisance cardiaque avec la classe thérapeutique des gliptines prises dans leur ensemble (HR : 1,14 ; IC 95 % : 0,97-1,34 ; p = 0,102). Chez les 2 643 patients ayant une insuffisance cardiaque lors de l’inclusion, il n’y a pas eu de différence dans les principaux événements évalués sous sitagliptine et sous placebo : hospitalisation pour insuffisance cardiaque (p = 0,86), décès CV (p = 0,46), décès toutes causes (p = 0,46). ÇA SE DISCUTE Cette analyse a été couplée à une méta-analyse des 3 grandes études ayant évalué des incrétines (SAVOR, EXAMINE et TECOS) montrant en Oui. Il n’y a pas de risque d’insuffisance cardiaque lors de l’utilisation de la sitagliptine chez le patient diabétique de type 2. Mais, il n’y a pas de réduction du risque non plus. n Bibliographie • Van de Werf F et al. New TECOS Analysis Adds Heart Failure Data For Sitagliptin, ESC 2015, Hot Line III - Diabetes mellitus/Pharmacology. 134 Cardiologie - Cardinale • Septembre 2015 • vol. 9 • numéro 743