1/ albatross - Cardiologie Cardinale

DOSSIER ESC EXPRESS 2015 - LONDRES
128 Cardiologie - Cardinale • Septembre 2015 • vol. 9 • numéro 743
L’ESSENTIEL
 QUESTION ÉVALUÉE
Est-ce que l’administration d’un an-
tagoniste des récepteurs à l’aldos-
térone dès les premières 72heures
de la prise en charge d’un syndrome
coronaire aigu (SCA), prolongée en-
suite 6 mois, peut améliorer le pro-
nostic cardiovasculaire à 6mois ?
 L’ÉTUDE
L’étude ALBATROSS a été un essai
thérapeutique contrôlé, randomisé,
multicentrique, conduit en ouvert
chez des patients ayant un SCA dont
le début des symptômes était de
moins de 72 heures. Le SCA pou-
vait être avec ou sans sus-décalage
du segment ST sans recours à des
critères cliniques ou échocardiogra-
phiques de fonction cardiaque pour
l’inclusion.
Le traitement évalué était l’injection
intraveineuse initiale de canrénoate
de potassium (200 mg) suivie de la
prise quotidienne de 25mg de spiro-
nolactone en sus du traitement usuel,
par rapport au seul traitement usuel.
Le critère primaire était évalué à
6mois et comprenait: les décès, les
arrêts cardiaques ressuscités, les
arythmies ventriculaires potentiel-
lement létales, les indications d’im-
plantation d’un dispositif de cardio-
version, l’apparition ou l’aggravation
d’une insuffisance cardiaque. Les
principaux critères secondaires
étaient chacun des éléments du cri-
tère primaire, pris individuellement.
 LES RÉSULTATS PRINCIPAUX
Parmi les 1 603 patients enrôlés
dans l’étude, 1 229 (77%) avaient un
SCA ST +. La fraction d’éjection ven-
triculaire gauche était à 50% dans
les 2 groupes comparés.
Il n’y a pas eu de différence significa-
tive entre les groupes concernant le
critère primaire (HR: 0,97 ; IC: 0,73-
1,28 ; p = 0,81), ni concernant les prin-
cipaux critères secondaires, notam-
ment les arythmies ventriculaires.
Dans un sous-groupe préspécifié
(SCA avec sus-décalage du seg-
ment ST) et en analysant un critère
secondaire, il a été constaté une
réduction de la mortalité totale éva-
luée comme significative (incidence
de moins de 3 % dans le groupe
FIGURE 1 – Étude ALBATROSS: critère
primaire non significatif.
1/ ALBATROSS
Pas de bénéfice de la prescription précoce
d’un antagoniste des récepteurs à l’aldostérone
dans les syndromes coronaires aigus
> L’administration d’un antagoniste des récepteurs à l’aldostérone dès les 72 premières heures d’un syndrome
coronaire aigu, poursuivie pendant 6 mois, ne modifie pas le pronostic à 6 mois.
À retenir
• Beygui F, Cayla G, Roule V et al. Early aldosterone blockade in acute myo-
cardial infarction: The randomized ALBATROSS trial. ESC 2015 Congress ;
30août 2015 ; Londres, Abstract 1 167.
Bibliographie
contrôle ; HR: 0,20 ; IC 95%: 0,06-
0,69 ; p = 0,044).
ÇA SE DISCUTE
Oui. Il n’y a pas de bénéfice à pro-
poser précocement un blocage des
récepteurs à l’aldostérone dans
les SCA.
Mais, qu’en serait-il en cas d’in-
suffisance cardiaque précoce ? Et,
chez les patients ayant un SCA
avec sus-décalage du segment
ST ? Et avec une dose plus élevée
de spironolactone ?... 

DOSSIER ESC EXPRESS 2015 - LONDRES
Cardiologie - Cardinale • Septembre 2015 • vol. 9 • numéro 74 1291
L’ESSENTIEL
 QUESTION ÉVALUÉE
Est-ce qu’avec un suivi moyen de
6mois, l’implantation d’un stimula-
teur cardiaque sans sonde permet
d’obtenir des taux de stimulation
efficaces avec peu d’effets indési-
rables par rapport à ce qui est ob-
tenu avec des stimulateurs usuels
dans les séries historiques ?
 L’ÉTUDE
L’étude LEADLESS II est un re-
gistre prospectif se poursuivant, et
ayant inclus 526 patients consécu-
tifs ayant eu une implantation d’un
stimulateur sans sonde (Nanostim,
St. Jude Medical). Son objectif est
d’évaluer l’efficacité et la sécu-
rité de la technique avec un suivi
moyen de 6 mois.
Les particularités de l’étude sont
les suivantes:
- Il n’y a pas de groupe contrôle.
- Les critères d’efficacité ont été
définis en comparaison à ce qui est
obtenu dans des séries historiques
d’implantation de stimulateurs
cardiaques avec sonde en mono-
chambre ventriculaire droite.
- La présentation des résultats
a été prévue pour concerner les
300 premiers patients ayant un
suivi moyen de 6 mois complets,
parmi les 526 patients enrôlés
dans le registre.
Les principaux critères évalués
étaient à 6 mois:
- en termes de sécurité, le taux
de patients sans effet indésirable
grave ;
- en termes d’efficacité, un seuil
de stimulation acceptable (≤ 2,0 V
à 0,4 msec) et une amplitude de
stimulation acceptable (onde R
≥ 5,0 mV ou une valeur au moins
égale à celle obtenue lors de l’im-
plantation).
Le registre a été conduit dans
56 centres de 3 pays, mobilisant
100opérateurs.
 LES RÉSULTATS PRINCIPAUX
Le taux de succès des implan-
tations a été de 96 % pour les
300premiers patients implantés.
Concernant la sécurité, dans une
analyse en intention de traiter (ITT),
280 des 300 patients n’ont pas
eu d’événement indésirable soit
93,3 % (IC 95 % : 89,9-95,9), taux
supérieur au taux défini comme
acceptable (86% ; p<0,001).
2/ LEADLESS II
Efficacité et sécurité de l’implantation
d’un stimulateur cardiaque sans sonde
> Comparativement à ce qui est obtenu dans des séries historiques de stimulation cardiaque monochambre,
l’implantation d’un stimulateur cardiaque sans sonde est associée à une efficacité et une sécurité d’emploi
similaire à 6 mois.
À retenir
• Reddy V et al. Safety and efficacy of a Leadless pacemaker: results from
the LEADLESS II clinical trial. Hot Line II - Atrial fibrillation/Pacing. Congrès
ESC 2015.
Bibliographie
Concernant l’efficacité, dans une
analyse en ITT, 270 des 300 pa-
tients ont eu les critères de stimu-
lation requis, soit 90,0% (IC 95%:
86,0-93,2), taux supérieur au taux
défini comme acceptable (85 % ;
p< 0,001).
Les principaux événements indé-
sirables survenus chez 20 des
300 patients implantés ont été :
des déplacements du stimulateur
ayant nécessité son retrait (1,7%),
des perforations cardiaques (1,3%)
et une élévation de seuil de stimu-
lation justifiant l’exérèse percuta-
née du stimulateur et son rempla-
cement (1,3%).
ÇA SE DISCUTE
Oui. L’implantation d’un stimula-
teur sans sonde est efficace dans
plus de 90% des cas avec un taux
de complications de moins de 10%.
Mais, il serait utile d’avoir doréna-
vant un essai comparatif avec un
groupe contrôle appareillé avec un
stimulateur avec sonde. 

DOSSIER ESC EXPRESS 2015 - LONDRES
130 Cardiologie - Cardinale • Septembre 2015 • vol. 9 • numéro 743
L’ESSENTIEL
 QUESTION ÉVALUÉE
Est-ce que la prolongation d’un
double traitement antiagrégant
plaquettaire (aspirine + clopidogrel)
pendant 36 mois supplémentaires
au-delà des 12 premiers mois après
pose d’un stent coronaire est supé-
rieure à l’utilisation de l’aspirine
seule pour réduire l’incidence des
événements cardio- et cérébrovas-
culaires majeurs ?
 L’ÉTUDE
L’étude OPTIDUAL a été un essai
thérapeutique contrôlé, randomisé,
multicentrique, national (France),
conduit en ouvert.
Pour être inclus, les patients devaient
avoir eu une implantation de stent co-
ronaire actif, puis pendant 12 mois un
traitement antiagrégant plaquettaire
double, comprenant de l’aspirine, et
pas d’événement clinique ou hémor-
ragique pendant cette période.
Ils étaient alors randomisés pour
ne recevoir pendant 36 mois sup-
plémentaires que l’aspirine seule
(groupe contrôle) ou l’association
d’aspirine et clopidogrel.
Le critère primaire évalué était com-
posé des décès, infarctus du myo-
carde, AVC et hémorragies majeures
(selon la définition ISTH) entre la
randomisation et le 36emois.
 LES RÉSULTATS PRINCIPAUX
Du fait d’un problème de finance-
ment et d’un enrôlement plus lent
que prévu, c’est 1 385 patients qui
ont été inclus et suivis en place des
1 966 programmés.
Il n’y a pas eu de différence signifi-
cative entre les groupes concernant
l’incidence des événements du cri-
tère primaire (HR: 0,75 ; IC 95 % :
0,50-1,28 ; p = 0,17), ni en ce qui
concerne l’incidence de chaque élé-
ment du critère primaire pris indivi-
duellement. L’incidence des hémor-
ragies majeures a été identique
dans les deux groupes (2,0% ; HR:
0,98 ; IC 95%: 0,47-2,05 ; p = 0,95).
En incluant ce résultat dans une
méta-analyse des essais similaires,
il est mis en évidence une réduction
significative de l’ensemble des dé-
cès, IDM et AVC (408 vs 323événe-
ments; HR: 0,78 ; IC 95%: 0,68-0,90)
lorsqu’un traitement antiagrégant
plaquettaire double est prolongé
3/ OPTIDUAL
Pas de bénéfice à prolonger au-delà de 12 mois
la double antiagrégation plaquettaire après implantation
d’un stent actif
> La prolongation au-delà de 12 mois après implantation coronaire d’un stent actif, d’un traitement antiagrégant
plaquettaire double, par rapport à l’aspirine seule, ne modifie pas significativement le pronostic cardiovasculaire.
À retenir
• Helft G et al. The OPTIDUAL trial: 12 vs 48 months of clopidogrel after
drug-eluting stent placement. Hot Line III - Diabetes mellitus/Pharmacology.
ESC 2015 Congress ; août 2015 ; Londres.
Bibliographie
au-delà de 12 mois, par rapport au
maintien de l’aspirine seule.
ÇA SE DISCUTE
Oui. L’étude ne met pas en évidence
de bénéfice clinique.
Mais, le résultat, additionné dans
une méta-analyse à celui d’autres
études du même type, est en faveur
d’un bénéfice sur les événements
cliniques majeurs. 
FIGURE 1 – Étude OPTIDUAL. Même
en l’absence d’effet significatif, les
tendances observées sont concordantes
avec l’ensemble des données acquises,
en faveur d’un bénéfice (cf. méta-analyse
de l’ensemble des études).

DOSSIER ESC EXPRESS 2015 - LONDRES
Cardiologie - Cardinale • Septembre 2015 • vol. 9 • numéro 74 1311
L’ESSENTIEL
 QUESTION ÉVALUÉE
Chez les patients ayant une HTA
résistante, est-ce qu’un traite-
ment par de la spironolactone est
plus efficace qu’un bêtabloquant,
un alphabloquant ou un placebo
pour réduire les chiffres tension-
nels ? Le résultat observé est-il
dépendant de la valeur de rénine
plasmatique à l’inclusion ?
 L’ÉTUDE
L’étude PATHWAY-2 a été menée
en double aveugle, selon un mo-
dèle en cross-over avec des pé-
riodes successives de traitement
de 12 semaines, chez des patients
ayant une hypertension artérielle
non contrôlée sous une associa-
tion d’un antagoniste des récep-
teurs à l’angiotensine 2 ou d’un
IEC, d’un antagoniste calcique et
d’un diurétique.
Les stratégies évaluées étaient
la spironolactone (6 semaines à
25mg/j puis 6 semaines à 50mg/j),
le bisoprolol (6 semaines à 5mg/j
puis 6 semaines à 10 mg/j), la
doxazosine (6 semaines à 4 mg/j
4/ PATHWAY-2
Dans l’HTA résistante, la spironolactone est plus efficace
qu’un bêtabloquant ou un alphabloquant pour contrôler
la pression artérielle
> Chez les patients ayant une HTA résistante, l’utilisation de la spironolactone est plus efficace en termes de
diminution des chiffres tensionnels et de taux de contrôle de l’HTA qu’un bêtabloquant ou un alphabloquant.
À retenir
puis 6 semaines à 8 mg/j) et le
placebo, avec une possibilité
d’ajouter en ouvert de l’amiloride
(10 à 20mg/j) selon l’évolution des
chiffres tensionnels.
Plusieurs critères primaires
étaient évalués de façon hiérar-
chisée: en premier, la différence
de pression artérielle systolique
(PAS) en automesure entre la
spironolactone et le placebo et,
en cas de différence significa-
tive, entre la spironolactone et la
moyenne sous bisoprolol et doxa-
zosine LP et, en cas de différence
FIGURE 1 – ÉTUDE PATHWAY-2: CRITÈRES PRIMAIRES ÉVALUÉS HIÉRARCHIQUEMENT,
TOUS SIGNIFICATIFS POUR LA SPIRONOLACTONE.
Comparateurs (n = 314) Différence de PAS en automesure (mmHg) Valeur de p
Spironolactone vs placebo -8,70 (-9,72 ; -7,69) < 0,001
Spironolactone vs moyenne sous
bisoprolol/doxazosine LP
-4,26 (-5,13 ;-3,38) < 0,001
Spironolactone vs doxazosine LP -4,03 (-5,04 ; -3,02) < 0,001
Spironolactone vs bisoprolol -4,48 (-5,50 ; 3,46) < 0,001
Traitements PAS en automesure (mmHg) Changement de base
Spironolactone 134,9 (134,0 ; 135,9) -12,8 (-13,8 ; -11,8)
Doxazosine LP 139,0 (138,0 ; 140,0) -8,7 (-9,7 ; -7,7)
Bisoprolol 139,4 (138,4 ; 140,4) -8,3 (-9,3 ; -7,3)
Placebo 143,6 (142,6 ; 144,6) -4,1 (-5,1 ; -3,1)

DOSSIER ESC EXPRESS 2015 - LONDRES
132 Cardiologie - Cardinale • Septembre 2015 • vol. 9 • numéro 743
• Williams B. The principal results of the Prevention And Treatment of
Hypertension With Algorithm based therapY (PATHWAY) - Optimal treatment
of drug resistant hypertension - PATHWAY 2. Hot Line IV, ESC 2015. Londres,
31 août 2015.
Bibliographie
significative entre le bisoprolol
et la doxazosine LP séparément.
Les critères secondaires compre-
naient, dans les mêmes compa-
raisons, la PAS clinique et le taux
d’atteinte de la pression arté-
rielle cible.
 LES RÉSULTATS PRINCIPAUX
L’étude a permis d’enrôler 335 pa-
tients âgés en moyenne de 61 ans,
dont 68% d’hommes. La pression
artérielle en automesure était en
moyenne à 148/84 mmHg et en
clinique à 157/90mmHg.
Quelle que soit la comparaison
effectuée, la spironolactone a été
significativement plus efficace que
ses comparateurs:
- Différence de pression artérielle
systolique (PAS) en automesure
entre la spironolactone et le pla-
cebo: - 8,70mmHg (p<0,001).
- Différence de PAS en autome-
sure entre la spironolactone et la
moyenne sous bisoprolol/doxazo-
sine: - 4,26mmHg (p<0,001).
- Différence de PAS en autome-
sure entre la spironolactone et
la doxazosine : - 4,03 mmHg
(p<0,001).
- Différence de PAS en autome-
sure entre la spironolactone
et le bisoprolol : - 4,48 mmHg
(p<0,001).
- La PAS clinique a diminué en
moyenne de 20,7mmHg sous spi-
ronolactone, de 16,3 mmHg sous
doxazosine et de 16,3mmHg sous
bisoprolol.
- Le taux de patients ayant at-
teint la cible tensionnelle a été
de 58,0 % sous spironolactone,
de 41,5 % sous doxazosine et de
43,3% sous bisoprolol.
L’incidence des effets indési-
rables sérieux n’a pas été signi-
ficativement différente entre les
groupes comparés (2,3 % sous
spironolactone, 1,7% sous doxa-
zosine, 2,6 % sous bisoprolol et
1,7% sous placebo).
La diminution de PAS sous spiro-
nolactone a été inversement pro-
portionnelle à la valeur de base
de la rénine plasmatique: plus la
rénine était basse, plus la spirono-
lactone a été efficace. Il n’y avait
pas de corrélation entre les va-
leurs plasmatiques de base de la
rénine et l’effet tensionnel du bê-
tabloquant et de l’alphabloquant.
ÇA SE DISCUTE
Oui. La spironolactone est le trai-
tement le plus efficace dans l’HTA
résistante.
Mais, l’efficacité n’est manifeste
que chez les patients à rénine
basse. 