Antagonistes de l`aldostérone pour l`insuffisance cardiaque systolique

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6 janvier 2014
Antagonistes de l’aldostérone pour l’insuffisance
cardiaque systolique : cela ne vient plus après coup
Question clinique : Quel est le rôle des antagonistes
de l’aldostérone chez les patients atteints
d’insuffisance cardiaque systolique chronique?
Conclusion : Les antagonistes de l’aldostérone sont associés à une
réduction de la mortalité et des hospitalisations chez les patients
atteints d’insuffisance cardiaque congestive (classe II à IV). L’effet
bénéfique semble être comparable à celui des bêtabloquants ou des
inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA). Les
patients qui présentent un risque d’hyperkaliémie doivent être suivis
de près.
Données probantes
• Deux essais cliniques randomisés :
o RALES1 : 1 663 patients présentant une insuffisance cardiaque de classe III
ou IV ont été traités par les inhibiteurs de l’ECA et les diurétiques. Ils ont reçu
de la spironolactone ou un placebo. Après 24 mois :
 Réduction statistiquement significative de ce qui suit :
• Mortalité : 35 % pour la spironolactone et 46 % pour le
placebo, nombre de sujets à traiter (NST)=10.
• Hospitalisation due à une maladie cardiovasculaire : 32 %
par rapport à 40 %, NST=12.
 Événements indésirables :
• Gynécomastie et douleurs mammaires : 10 % pour la
spironolactone et 1 % pour le placebo, nombre nécessaire
pour obtenir un effet nocif (NNN)=11.
• Hyperkaliémie grave (taux de potassium égal ou supérieur à
6 mmol/l) : aucune différence statistique.
o EMPHASIS-HF2 : 2 737 patients atteints d’une insuffisance cardiaque de
classe II ont été traités pour la plupart par les inhibiteurs de l’ECA et les
bêtabloquants. Ils ont reçu de l’éplérénone ou un placebo. Après 21 mois :
 Réduction statistiquement significative de ce qui suit :

• Mortalité : 13 % pour l’éplérénone 13 % et 16 % pour le
placebo, NST=34.
• Hospitalisation due à une maladie cardiovasculaire : 22 %
par rapport à 29 %, NST=15.
 Événements indésirables :
• Augmentation de l’hyperkaliémie (plus de 5,5 mmol/l) :
12 % pour l’éplérénone et 7 % pour le placebo, NNN=22.
• Aucune différence quant à la gynécomastie ou à
l’insuffisance rénale.
• Deux méta-analyses ont constaté des résultats semblables3,4.
Contexte
• Les antagonistes de l’aldostérone se comparent favorablement à d’autres agents
utilisés pour traiter l’insuffisance cardiaque congestive dont les taux de réduction
relative du risque de mortalité sont les suivants :
o Antagonistes de l’aldostérone1,2 : environ 25 %.
o Bêtabloquants5 : environ 29 %.
o Inhibiteurs de l’ECA6,7 : environ 23 %.
• Le taux de prescription des antagonistes de l’aldostérone correspond à moins de
la moitié de celui des bêtabloquants et des inhibiteurs de l’ECA, mais ils
représentent le plus grand potentiel d’accroissement du taux de survie des
patients atteints d’insuffisance cardiaque systolique8.
• Il a été recommandé de titrer les inhibiteurs de l’ECA et les bêtabloquants en vue
d’atteindre les doses cibles avant d’ajouter les antagonistes de l’aldostérone9.
Toutefois, les taux et les doses de ces médicaments variaient considérablement
dans les études RALES et EMPHASIS-HF, et les résultats étaient quand même
semblables.
• Il n’existe aucun essai comparant directement la spironolactone et l’éplérénone.
La spironolactone (12 $ par mois) peut être utilisée en premier et remplacée par
l’éplérénone (100 $ par mois) en cas de gynécomastie ou de douleurs
mammaires.
Auteurs
Adrienne Lindblad, B. Sc. (pharmacie), ACPR, Pharm. D., et G. Michael Allan, M.D.,
CCMF
Références
1. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al., N Engl J Med, 1999, 341(10) : 709-717.
2. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, et al., N Engl J Med, 2011, 364(1) : 11-21.
3. Ezekowitz JA, McAlister FA, Eur Heart J, 2009 Feb, 30(4) : 469-477.
4. Hu LJ, Chen YQ, Deng SB, et al., Br J Clin Pharmacol, 2013, 75(5) : 1202-1212.
5. Bonet S, Agusti A, Arnau JM, et al., Arch Intern Med, 2000, 160 : 621-627.
6. Garg R, Yusuf S, JAMA, 1995 May 10, 273(18) : 1450-1456.
7. Flather MD, Yusuf S, Kober L, et al., Lancet, 2000, 355 : 1575-1581.
8. Fonarow GC, Yancy CW, Hernandez AF, et al., Am Heart J, 2011 Jun, 161(6) :
1024-1030.
9. McKelvie RS, Moe GW, Ezekowitz JA, et al., Can J Cardiol, 2013, 29(2) : 168-181.
Tools for Practice est un article bimensuel qui résume des données médicales probantes portant surtout sur des
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