L`éplérénone (Inspra ®) : pas un premier choix

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE VAUDOIS
DIRECTION MEDICALE
Commission Permanente des Médicaments
Secrétariat BH 04
1011 Lausanne - CHUV
BULLETIN D'INFORMATION CPM N° 4 - 2006
L’éplérénone (Inspra®) : pas un premier choix !
L’éplérénone, un analogue de la spironolactone, est un antagoniste compétitif des
récepteurs de l’aldostérone. Son enregistrement se base essentiellement sur l’étude
EPHESUSi, ce que reflète l’ indication officiellement reconnue:
traitement adjuvant d’une thérapie standard incluant des bêtabloquants, pour réduire
le risque de mortalité et de morbidité cardiovasculaires chez le patient stable
présentant une dysfonction ventriculaire gauche (FEVG 40%) avec insuffisance
cardiaque, dans un contexte d’infarctus du myocarde récentii.
Efficacité
Dans le cadre de l’étude EPHESUS, exécutée en double insu versus placebo, l’éplérénone a
réduit de 2.3% la mortalité, surtout précoce, chez des patients venant de subir un infarctus
du myocarde et présentant des signes cliniques d’insuffisance cardiaque et une fonction
ventriculaire gauche réduite (FEVG 40%) (NNT 44).
Sécurité
La fréquence (5.5%) des hyperkaliémies sévères (≥ 6 mmol/l) dans cette étude
soigneusement surveillée est source d’inquiétude (1.6% d’hyperkaliémies graves de plus que
sous placebo, NNH 63). Ce risque est vraisemblablement très supérieur dans la pratique,
comme cela a été observé pour la spironolactone, dont le taux d’effets indésirables graves,
incluant dysfonction rénale et hyperkaliémie, est demeuré faible dans l’étude RALESiii. Après
publication de l’étude et augmentation rapide du nombre de patients traités par
spironolactone les admissions hospitalières ont été multipliées par 4.6 et les décès sur
hyperkaliémie par 6.7iv. L’hyperkaliémie étant dose dépendante et l’éplérénone étant
substrat de l’isoenzyme CYP 3A4, le risque d’hyperkaliémie grave lors d’association avec un
inhibiteur du CYP3A4 est élevé. Inversement, son association avec un inducteur du CYP3A4
va diminuer son efficacité. Un contrôle fréquent de la kaliémie est imposé lors de
l’introduction et durant le traitement d’éplérénone (cf. Compendium).
L’incidence de gynécomastie et d’impuissance chez l’homme et de douleurs des seins chez
la femme était similaire à celle relevée sous placebo.
Evaluation
La spironolactone a une efficacité démontrée dans l'
insuffisance cardiaque chronique,
réduisant de 11% sur 2 ans (NNT 9) le risque de mortalité lors d’insuffisance cardiaque
avancée (stade IV de la NYHA). Elle n'
a cependant pas été spécifiquement étudiée dans
l'
insuffisance cardiaque post infarctus. L'
éplérénone est un nouveau médicament
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chimiquement très proche de la spironolactone. Le fabricant de l'
éplérénone a évalué son
nouveau médicament dans cette indication sans toutefois le comparer à la spironolactone
(qu’il commercialise également), alors que les résultats de l’étude RALES étaient déjà
disponibles !
L’éplérénone, dont l’efficacité comparative indirecte semble nettement inférieure à celle de la
spironolactone (NNT de 9 vs 43), dont la sécurité d’emploi est non seulement moins bien
connue mais plus problématique, en raison du risque d’interactions, possède de plus un prix
publique environ 12 fois plus élevé (Inspra® 25 mg 100 cp à CHF 361.40 vs Aldactone® 25
mg 100 cp à CHF 29.40).
Le seul avantage offert par l’éplérénone paraît être une incidence plus faible de
gynécomastiev : 9% pour une posologie journalière moyenne de 26 mg de spironolactone
versus 0.5% pour une posologie journalière moyenne de 43.5 mg d’éplérénone.
En l’absence de comparaison directe éplérénone-spironolactone lors d’insuffisance
cardiaque traitée par IEC, diurétique et bêta-bloquant, la spironolactone doit être privilégiée,
notamment dans les cas sévères où son efficacité est démontrée, choix renforcé encore par
le rapport coût/efficacité défavorable de l’éplérénone. Cette dernière substance devrait être
réservée aux patients qui développent une gynécomastie/douleurs des seins sous
spironolactone et son utilisation impose un suivi serré.
Le Bureau de la CPM
Va à: Corps médical du CHUV et ICS, ICUS et DSD du CHUV
i
Pitt B et al. : Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after
myocardial infarction. The New England Journal of Medicine 2003, 348(14) : 1309-1321
ii
Compendium Suisse des médicaments 2006, Documed AG.
iii
Pitt B, Zanad F, Remme WJ et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe
heart failure. N Engl J Med 1999; 341:709-717
iv
Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS et al. Rates of hyperkalemia after publication of the Randomized Aldactone
Evaluation Study. N Engl J Med 2004;351:543-551
v
Barnes BJ, Howard PA. : Eplerenone: a selective aldosterone receptor antagonist for patients with heart failure.
Ann Pharmacother. 2005 Jan;39(1):68-76. Epub 2004 Dec 8. Review. Erratum in: Ann Pharmacother. 2005
May;39(5):978
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