2) Le refus de soins émanant du patient.

06/08/2014
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Ethique et refus de soins
Grégoire Moutel
Unité de médecine sociale, Hôpital Corentin Celton APHP
Ethique médicale
EA MOS Management des organisations de santé, PRES Sorbonne Paris Cité, Université Paris Descartes – EHESP Paris-Rennes
Le malade (Ferdinand Hodler)
Grégoire Moutel
Le respect de l’autonomie du
patient (quand il peut
l’exprimer et qu’elle est jugée
valide) est un élément
fondamental de la relation de
soin / démocratie sanitaire.
Il implique, en théorie, le
respect des choix des patients,
dans le cadre d’un dialogue et
d’un échange inter-humain.
Mais en pratique?

06/08/2014
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Deux volets en pratique en éthique clinique:
1) Le refus de soins émanant de professionnels,
d’équipes ou d’institutions.
- Fait référence aux notions de justice et d’équité
- Pose la question de la légitimité d’un tri, d’une démarche de
sélection
- Renvoie à l’éthique des critères et à la question de la
discrimination.
2) Le refus de soins émanant du patient.
- Renvoie à une conception autonomiste de la personne
- Pose la question du respect de ce choix
- Renvoie à l’éthique de l’intérêt des personnes et à la notion
d’ingérence au nom de la bienfaisance.
Grégoire Moutel
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)
Le
refus
de
soins
émanant
de
professionnels,
d’équipes ou d’institutions.
-1ere catégorie:
Situations condamnables telles le refus de soins du seul fait du
profil social ou économique du patient (dépassement
d’honoraires, CMU, discrimination sociale ou ethnique)
-2de catégorie:
Situations cliniques à moyens contraints (admission en réanimation,
éligibilité à la greffe d’organe)
Cette seconde catégorie renvoie dans la littérature:
-A la notion de perte de chance
-A la décision de vie ou de mort
-A la question de la légitimé du choix
-Question de la légitimité de critères
-Question de la légitimité des acteurs qui décident / Indépendance /
Transparence/ Démocratie
Grégoire Moutel

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Le
refus
de
soins
émanant
de
professionnels,
d’équipes
ou
d’institutions
.
Décision de vie ou de mort
- Au nom de quoi décide-t-on? Critères rationnels scientifiques ?
Critères subjectifs psycho-sociaux? Jugement moral?
- Les « pour » et les « contre » en appel à la notion de Justice: justice et
responsabilisation pour les uns, justice et seconde chance pour les autres
Grégoire Moutel
Le refus de soins émanant de professionnels, d’équipes ou d’institutions.
Légitimité du choix (se pose dans tous pays, y compris en
France; cas de refus de greffe, réanimation ou non éligibilité à
tel ou tel soin)
Est-il légitime de définir des critères?
Oui si pénurie / sinon?
Comment sont définis les critères?
Encore de nombreuses incertitudes
Nature des critères
Clarifier leurs natures: médicaux, psycho, sociaux, économiques
Qui valide les critères?
Clarifier les types d’expertises et leur pluralité/ Clarifier le mode de
validation collectif démocratique
Qui s’assure du respect de l’application des critères?
Transparence et contrôle public/ Régulation locale ou
nationale (service clinique ?, comités locaux ?, ABM ?…)
Grégoire Moutel

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Le refus de soins émanant de professionnels, d’équipes ou d’institutions.
Deux questions majeures:
Question du pouvoir
-décision médicale ou décision collective (Justice)
-Indépendance et transparence de la décision
-Droit de recours
Question du poids de la décision
-Au sein des équipes
-Sentiment de responsabilité morale /dilemme/ culpabilité
-Notion de conflits de valeurs / Interpersonnels
-Vis à vos du patient et des proches
Ces deux questions:
-rentrent dans le champ de l’évolution de la démocratie sanitaire.
-renvoient à la construction et à l’acceptation d’une décision
collective
Grégoire Moutel
2) Le refus de soins émanant du patient.
Pourquoi et quand pose-t-il questions?
- dans des situations, où les soignants se trouvent confrontés à
des cas de refus qui apparaissent contraire à ce que l’on
estime être l ’intérêt des personnes.
- par ailleurs, parfois, le refus de soins est en fait
- un signe clinique dans un contexte de perte
d’autonomie psychique
-et / ou un point d’appel, témoignant de souffrance
ou de désespoir, points que la médecine a justement pour
mission de combattre afin que la personne aille mieux et
vive mieux. +++
Grégoire Moutel

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Il existe deux raisons légitimes de s’interroger et de ne pas se
satisfaire de manière banale et automatique d’un refus de soins.
• Un refus d’un traitement n’est pas toujours un refus de tous
soins, et un refus de soins peut n’être que transitoire (donc
réversible).
• Le principe de bienfaisance (agir pour le plus faible, au nom
de représentations de l’humain et de valeurs supérieures qu’on
lui confère) doit faire discuter le respect à tout prix du concept
d’ autonomie.
L’acceptation du refus doit être le fruit d’un travail, d’un
accompagnement clinique et d’une analyse éthique prenant en
compte chaque singularité (le danger de la banalisation de
l’acceptation du refus).
Grégoire Moutel
Des situations diverses
• L’altération des fonctions psychiques :
- Dépression
- Gériatrie
- Neuro-vasculaire
Doute sur la délibération, la capacité du choix…amenant
à débattre sur la légitimé des attitudes et volonté des
patients.
Grégoire Moutel