Pertinence de la prescription des examens complémentaires par l

Centre Hospitalier de Martigues
Pertinence de la prescription des examens
complémentaires par l IOA des l accueil des urgences
.
Centre Hospitalier de Martigues
Service des urgences du Dr Hamon
Dr M. Mouysset, Dr S. Luigi, Dr M. Hamon
.
Introduction
•  Extension du rôle de l IOA,
de l accueil à la démarche diagnostique
Apports potentiels et modalités d applications ?
•  Démarche QUALITE d amélioration du circuit
patient, réduction du temps d atteinte,
optimisation de la gestion du FLUX D AMONT.
•  Interrogation: La réalisation précoce d une
démarche diagnostique (DDIP) permettrait de
fluidifier le fonctionnement des urgences ?
Introduction
•  Problématique des patients dit de
« salle d attente »:
Le temps passé aux urgences se divise en :
-  Temps IOA
-  Temps d attente (« temps perdu »)
-  Temps médical
•  Idée: exploiter le temps d attente en initiant
certains examens paracliniques.
Introduction
Etude
•  But: Evaluer le potentiel de l IOA à initier
la démarche diagnostique.
•  Moyen: permettre aux IOA de prescrire
de 1 à 8 examens paracliniques prédéfinis.
•  Design: Etude prospective réalisée
au cours du 3ème trimestre 2010
aux urgences de Martigues,
avec cohorte de 957 patients.
Introduction
De la théorie à la pratique
1- Rappel: Rôle actuel de l IOA au sein des
urgences de Martigues.
2- Etude de concordance IOA /Médecin en
terme de démarche diagnostique.
3- Application d une DDIP (démarche
diagnostique initiée précocement)
–  Le volet juridique
1- Rôle actuel de l IOA
•  Intervention de Mme Valérie Lavogez .
Centre Hospitalier de Martigues
LE ROLE DE L IOA
V. LAVOGEZ- I.D.E Urgences/SMUR
LE ROLE DE L IOA
ACCUEIL DE TOUS LES PATIENTS :
•  Accueil systématique de tous les patients et leurs proches
•  100 patients par jour
•  Population du nourrisson à la personne âgée
LE ROLE DE L IOA
EVALUATION :
• 
• 
• 
Recueil le motif de recours de manière
professionnelle et rapide
Evalue les besoins en soins
Les priorise selon une catégorisation
LE ROLE DE L IOA
CATEGORISATION PROPRE A MARTIGUES
CCMU 5-4 : Pronostic vital engagé
CCMU 3 :
Etat lésionnel et/ou pronostic
pouvant s aggraver
CCMU 2-1 : Etat clinique jugé stable
avec/ou sans examen
complémentaire
NIVEAU 1
NIVEAU 2
NIVEAU 3
LE ROLE DE L IOA
•  ORIENTATION :
Décide du lieu de soins approprié à l état
du patient selon le degré de gravité
Rôle de l IOA ORIENTATION
Patient admis aux
urgences
Niveau 1 et 2
Niveau 3
Prise en charge
« immédiate »
Pas d attente
Temps d attente !
Salle attente
commune
88%
UHCD
Médicalisation en
SAUV
1- Rôle actuel de l IOA
•  L IOA est devenu(e) incontournable dans le
fonctionnement des urgences du CH
Martigues.
•  L accueil systématique de chaque malade et
sa catégorisation en niveau d urgence
est une première démarche diagnostique
essentielle pour une prise en charge
cohérente.
1- Rôle actuel de l IOA
•  L afflux croissant des malades est à l origine du
développement d une « salle d attente »
véritable « 3 ème secteur » au sein des
urgences.
2- Etude de concordance IOA/Médecin
en terme de démarche diagnostique
A/ Design de l Etude
• 
• 
• 
• 
Monocentrique sur 3 mois (3ème trimestre 2010)
Prospective
Anonyme
21 I0As et 14 médecins participants
2- Etude de concordance IOA /Médecin
en terme de démarche diagnostique
B/ Matériel et méthode
•  Inclusion :
-  Sélection au hasard au sein de la population de
patients de niveau 3 accueillie aux urgences.
-  Au total: cohorte de 957 patients de niveau 3
2- Etude de concordance IOA /Médecin
en terme de démarche diagnostique
B/ Matériel et méthode
•  Recueil des données
Ø  Etape 1= réservée à l IOA
Utilisation d un code couleur pour l inclusion:
Feuille colorée jointe au dossier du patient par l IOA
•  8 examens paracliniques proposés
(biologiques et/ ou radiologiques)
•  Tableau divisé en 2 colonnes:
1- Colonne réservée à IOA
2- Colonne réservée au médecin
L IOA remplit la colonne 1 et peut choisir de 0 à 8
examens.
ETUDE PROSPECTIVE SUR LA PERTINENCE DES
PRESCRIPTIONS DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
PAR L'EQUIPE PARAMEDICALE (IAO+IDE)
DES L'ACCUEIL DU PATIENT
Hormis l'ECG pour les douleurs thoracique et la prescriptions
d'antalgiques qui restent la règle.
Etude sur trois mois, puis groupe de travail pour faire des propositions.
OBJECTIFS : améliorer la filière de soins intra-muros en améliorant la
prise en charge (diminution du temps d'attente, diminution du temps
de séjour, fluidité dans la prise en charge des patients...)
Quels bilans l'IOA
jugerait utiles de réaliser?
Cocher les réponses
(IOA)
BS
BH
BC
PCR
BS+ Cathéter
BS+ Aiguille
Rx cheville
Rx Poignet
Quels bilans a été prescrit après
l'examen médical?
Cocher les réponses
(Médecin)
2- Etude de concordance IAO/Médecin
en terme de démarche diagnostique
B/ Matériel et méthode
•  Recueil des données
Ø  Etape 2: réservée au médecin
Prescription d examens paracliniques après examen
clinique du patient:
- remplissage de la colonne 2, avec prescription
au sein de la liste de 8 examens
- +/- autres si besoin sur dossier clinique classique.
2- Etude de concordance IOA /Médecin
en terme de démarche diagnostique
B/ Matériel et méthode
•  Analyse statistique
- Statistiques descriptives
- Statistiques analytiques: « test non paramétrique
d accord » Kappa (de Cohen.)
Valeurs 0 à 0.2: mauvais
0.2 à 0.4: Médiocre
0.4 à 0.6: Bonne
0.6 à 0.8: très bonne
0,8 à 1 : excellente
- Seuil de significativité p < 0,05
2- Etude de concordance IOA /Médecin
en terme de démarche diagnostique
C/ Résultats
•  Pour chaque paramètre étudié , il y avait 4 réponses
possibles :
1-Examen Demandé par IOA/Réalisé après avis médical (D+/R+)
2-Examen Demandé par IOA/Non Réalisé après avis médical (D+/R-)
3-Examen Non Demandé par IOA/Réalisé après avis médical (D-/R+)
4-Examen Non Demandé par IOA/Non réalisé après avis médical (D-/R-)
La concordance = (D+/R+) + (D-/R-)
2- Etude de concordance IOA /Médecin
en terme de démarche diagnostique
C / Résultats statistiques: Paramètre BS
BS
100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
D+ / R+
D+ / R-
D- / R-
D- / R+
Demande de BS par IAO
Demande non concordante (D+/R-)
12%
Kappa = 0,688 (p< 0,05)
«très bonne » concordance
(Kappa entre 0,6 et 0,8 )
Réalisée
Non réalisée
88%
2- Etude de concordance IOA /Médecin
en terme de démarche diagnostique
C / Résultats statistiques: Paramètre BH
100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
Demande de L'IAO en BH
0,00%
D+/ R+
D+/ R-
Kappa = 0,264 (p<0.05)
« médiocre » concordance
(Kappa entre 0,2 et 0,4 )
D- / R-
D- / R+
Demande non concordante (D+/R-)
réalisée
46%
54%
Non réalisée
2- Etude de concordance IOA /Médecin
en terme de démarche diagnostique
C / Résultats statistiques:
Paramètre BC
BC
100,00%
50,00%
0,00%
D+ / R+
D+ / R-
D- / R-
D- / R+
Demande de BC par IAO
12%
Demande non concordante (D+/R-)
Kappa = 0,65 (p<0.05)
«très bonne » concordance
(Kappa entre 0,6 et 0,8 )
Réalisée
Non réalisée
88%
2- Etude de concordance IOA/Médecin
en terme de démarche diagnostique
C / Résultats statistiques: Paramètre PCR
100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
D+ / R+
D+ / R -
Kappa = 0,557 (p<0.05)
« bonne » concordance
(Kappa entre 0,4 et 0,6 )
D - / RDemande
-
19%
- / R +en CRP
deDl'IAO
Demande non concordante (D+/R-)
réalisée
Non réalisée
81%
2- Etude de concordance IOA /Médecin
en terme de démarche diagnostique
Bilan + Catheter Paramètre BS+Catheter
C / Résultats statistiques:
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
D+/ R+
D+/ R-
Kappa = 0,647 (p<0.05)
«très bonne »concordance
(Kappa entre 0,6 et 0,8 )
D- / R-
D- / R+
Demande non concordante (D+/R-)
18%
Réalisée
82%
Non réalisée
2- Etude de concordance IOA /Médecin
en terme de démarche diagnostique
C / Résultats statistiques: Paramètre BS+aiguille
100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
D+/ R+
D+/ R-
Kappa = 0,576 (p<0.05)
« bonne » concordance
(Kappa entre 0,4 et 0,6 )
D - / R de
- l'IAO en Bilan+aiguille
D- / R+
Demande
Demande non concordante (D+/R-)
réalisée
46%
54%
Non réalisée
Cheville
2- Etude de concordance IOA /Médecin
en terme de démarche diagnostique
C / Résultats statistiques: Paramètre Rx Cheville
100,00%
50,00%
0,00%
D+ / R+
D+ / R -
D- / R-
D - / R+
Demande non concordante (D+/R-)
Kappa = 0,747 (p<0.05)
«très bonne » concordance
(Kappa entre 0,6 et 0,8 )
27%
réalisée
Non réalisée
73%
2- Etude de concordance IOA /Médecin
en terme de démarche diagnostique
C / Résultats statistiques: Paramètre Rx Poignet
100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
D+/ R+
D+/ R-
D- / R-
D- / R+
Demande de l'IAO en Rx Poignet
Kappa = 0,853 (p<0.05)
« excellente » concordance
(Kappa >0,8 )
Demande non concordante (D+/R-)
25%
réalisée
Non réalisée
75%
2- Etude de concordance IOA /Médecin
en terme de démarche diagnostique
C / synthèse des Résultats,
52% des patients de l étude ont fait l objet
d une demande précoce d examen
paraclinique par L IOA.
2- Etude de concordance IOA /Médecin
en terme de démarche diagnostique
C / Résultats :
Synthese du type de demandes en examens par IOA
19%
Bilan sanguin
(cath+aiguille)
Bilan radiologique
81%
2- Etude de concordance IOA /Médecin
en terme de démarche diagnostique
Concordance
•  C / Résultats: synthèse
excellente
Très Bonne
Bonne
Médiocre
Kappa
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
BS
BH
BC
PCR
Bilan + Bilan +
cathéter aiguille
RX
RX
cheville poignet
D-Discussion : Intérêt de l étude
•  Réaliser une étude qui a pour objectif de
fluidifier la prise en charge des patients « niveau 3 »,
C est s intéresser à une grande majorité des
patients admis aux urgences. (90%)
•  Selon l étude : 52 % des patients
ont bénéficié d une démarche diagnostique initiée
précocement (DDIP)
Les examens paracliniques proposés étaient simples :
bilan sanguin et radiographies mono-articulaire.
D-Discussion : Les BIAIS
Patients
Niveau III
Inclus
D+
Biais de participation
IOA
D-
Biais car non aveugle
R+
R-
R+
Biais de participation Médicale
R-
D-Discussion: les biais
Le biais « non aveugle »
Est le biais principal due au fait que la
demande ou non de l IOA est visible pour l équipe
Médicale
D et R ne se font pas en double aveugle .
Le biais de participation médicale et IOA:
On ne peut distinguer la non participation à l étude
de la demande non voulue en examen paraclinique .
D- et R- ou non participation à l étude ?
-Ne sait pas ?
-Ne veut pas d examen ?
-Ne participe pas ?
D-Discussion : résultats
Pour la plupart des paramètres on trouve une « bonne à très
bonne » concordance IOA /Médecins.
Les paramètres les moins concordants concernent les
demandes spécifiques en bilan sanguin (bilan hépatique
notamment….)
On pourrait envisager en pratique :
-la réalisation du bilan sanguin NON spécifique par l IOA
-Transfert des tubes au laboratoire, sans demande spécifique
(bilan standard)
-Secondairement la demande spécifique se ferait au temps
médical (exemple bilan hépatique).
D-Discussion
Temps IOA
Temps attente
Temps Médical
Temps d accueil et orientation médicale
Diminuer le Temps médical
en utilisant le temps d attente
=> initier les examens paracliniques précocement.
D-Discussion
Le temps d attente dépend de l afflux de malades:
Vague d admissions = saturation des box = temps d attente
CRITIQUE :
La DDIP prend son sens en cas de temps d attente,
Le temps d attente dépend de l afflux des malades aux
urgences .
Problème: mobiliser l IOA pour la DDIP et ralentir l accueil et
la catégorisation.
Quelles taches faut il déléguer à l IOA ?
Comment organiser le glissement de taches du secteur Box
Vers le secteur IOA ?
D-Discussion: Ouverture
•  Refaire étude évitant les biais identifiés
•  Evaluer/chiffrer le « temps d attente »
•  Ouvrir l étude à d autres centres .
Conclusion
•  90% des patients accueillis aux urgences sont de
niveau 3
•  50% pourraient bénéficier d une DDIP.
•  Prescription de Bilan sanguin « standard » et de
radiographies mono-articulaires relevant d une
compétence .
•  Transfert de compétence possible avec accord de
l ARS ?
•  Avenir: acquisition de nouvelles compétences pour
les IDE (masters pratiques avancées) ?
E- En pratique
le volet juridique par Mme Demurger
Centre Hospitalier de Martigues
RESPONSABILITE DE l Infirmier(e)
lors d une D.D.I.P
C.DEMURGER- I.D.E Urgences/SMUR
Centre Hospitalier de Martigues
ATTENTION :
La prescription, quelle qu elle soit, constitue
un exercice illégal de la médecine pour les
IDE.
CADRE JURIDIQUE
L infirmier(e) agit dans un contexte réglementaire très explicite et évolutif
Les actes infirmiers dans la DDIP ne doivent pas déroger aux
règles suivantes (Code de la Santé Publique) :
ü  A R4311-3 : Relevant du rôle propre, en l absence du médecin
sans notion de prescription préalable.
ü A R4311-8 : entreprendre et adapter les traitements antalgiques
sur protocoles écrits, datés et signés par le médecin.
ü A R4311-7 : Rôle sur prescription médicale, le tout daté et signé
par un médecin. Réalisable en l absence effective d un médecin
avec une notion impérative de prescription médicale.
ü A R4311-9 : Rôle à condition qu un médecin puisse intervenir à
tout moment.
ü A R4311-14 : Rôle sur protocoles d urgences en l absence du
médecin.
ROLE SUR PROTOCOLES
Dans le cas d un protocole, l infirmier(e) n agit que sur prescription
médicale :
Article R4311-7 : Rôle sur protocoles
bilans sanguins, mise en place de cathéter court : art
R4311-7 du CSP modifié par le décret 2005, met en
évidence des actes sous prescription médicale ou en cas
d urgence en application d un protocole écrit, qualitatif et
quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un
médecin.
Examens radiologiques de base : ne sont pas répertoriés
dans les actes infirmiers en application d un protocole.
Travail avec l équipe de radiologie possible.
Centre Hospitalier de Martigues
Pourquoi cette étude ?
GENERALITES
Le mode d exercice de la médecine évolue dans notre pays:
Ø  la diminution du nombre de médecins,
Ø  les disparités régionales en matière d offre de soins,
Ø le vieillissement de la population
Ø  une demande sociale en soins plus constante et exigeante.
Le Canada et les USA ont déjà vécu certaines de ces
situations et ont tenté de s adapter en faisant évoluer entre autre le
rôle de l infirmier.
PROTOCOLES et/ou PRATIQUES
AVANCEES ?
Ø Progrès techniques, technologiques, médicaux et
organisationnels de la structure hospitalière.
Ø Progression du métier d'infirmier(e)
Ø Dynamique d'harmonisation européenne.
L' infirmier(e) « expert(e) » et pratique avancée des
soins infirmiers.
O.C.D.E
organisation de coopération et de développement économique
: analyse sur 12 pays développés
met en évidence les raisons de développer
les IPA (Infirmière en Pratiques Avancées)
Octobre 2010
Centre Hospitalier de Martigues
v Développer l accès aux soins malgré la pénurie de médecins
v Transfert de taches et de responsabilités
v Offre de soins de haute qualité
v Diminution du temps d attente aux soins
v Limiter les coûts
v Profession Infirmière plus attractive et perspective de carrière
PRATIQUES AVANCEES
DEFINITION :
v IDE : spécialistes dans leur domaine respectif.
v Activités dépassant l application limitée d interventions
complexes sur le plan technique.
v Connaissances théoriques et pratiques.
Centre Hospitalier de Martigues
Origine de l I.P.A (infirmier(e) en Pratiques Avancées):
v Amérique du Nord : Canada(1960-70), U.S.A
v « Advanced Practice », « Nurse Practitionner »
v Niveau « Master »
EXEMPLE
Etude publiée en 2007 par le Canadian Journal of Emergency Medical Care
Ø  NP(« Nurse Practitionner ») dans les services des
urgences aux USA :
Antidote morsure d insectes mineure, prescription de pilules
du lendemain, renouvellement de certaines ordonnances,
vaccination antitétanique, etc...
Ø  Leur présence : réduction du temps d attente aux
urgences.
Ø  Les patients sont très satisfaits de leurs soins.
EN FRANCE
L évolution de la profession dépend de paramètres
de Santé Publique de plus en plus spécifiques :
• Qualité des soins,
•  pénurie de médecin,
• vieillissement de la population
Ø IDE un rôle d expertise.
En intra hospitalier :
protocoles visant à l amélioration de la prise en charge des patients
Notion de TRANSFERT de
COMPETENCES
La notion de compétence introduit une capacité
d analyse, de discernement, de jugement, de décision, donc une
relative autonomie ;
Celle de transfert relève d une action de transposition
(faire en lieu et place de … ).
Le transfert de compétences médicales vers une profession
paramédicale pose la question de la responsabilité.
Loi HPST (21 juillet
professionnels de santé ».
2009)
: «coopération entre
•  Expérimentation de coopérations entre professionnels de Santé
• Possibilités de transfert de compétence entre les professions médicales et les
autres professions de santé.
Dispositif permettant aux professionnels de santé :
Ø  d opérer entre eux des transferts d activités et d actes de soins
Ø  de réorganiser leurs modes d interventions auprès du patient.
ACTUELLEMENT
v Réforme des études d Infirmier(e) : L.M.D.
v Master de sciences cliniques, avec création en Janvier
2010 d un master de Pratiques Avancées en S.I.
PROSPECTIVE
Une idée s en dégage.
Actuellement :
« Acte de prescription par IDE en application de protocoles
médicaux »
lors d une Démarche Diagnostique Initiée Précocement
Ce projet pourrait s inscrire dans la mise en place
de « pratiques avancées ».
Ø AVANT LA LOI HPST :
IDE agissait exclusivement sous protocole , sans compétence en
matière de prescription .
Ø DEPUIS LA LOI HPST
:
protocole d expérimentation
Transfert de compétence « prescription » de certains examens ?
Ø PERSPECTIVE :
Master en P.A. :Acquisition de compétence dans le
domaine des Urgences
TRAVAIL FUTUR
Faire une étude multicentrique
Demande d autorisation avec phase d expérimentation et
évaluation auprès de l ARS (loi HPST)
Merci de votre attention
C.DEMURGER- I.D.E Urgences/SMUR