HEMORRAGIES SOUS- ARACHNOÏDIENNES = HEMORRAGIES
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HEMORRAGIES SOUSARACHNOÏDIENNES = HEMORRAGIES MENINGEES Généralités - 2,8 / 100 000 hts - Age < 60 ans - Femmes : 60 - 70 % - Formes familiales : 10 % - Facteurs de risque : tabac, HTA, dyslipidémies - 30% DCD dans les 48 premières heures - 70 % la 1ère semaine - Pronostic : mortalité à J28 : 42 % • lésions cérébrales initiales • complications : * récidive hémorragie * ischémie sur vasospasme * hydrocéphalie Répartition anatomique Communicante Antérieure 60 % Carotide Interne Communicante Postérieure CERCLE DE WILLIS Sylvienne 20 - 30 % Tronc basilaire 15 - 20 % Vertébrale Diagnostic - anamnèse CLINIQUE EFFORT - CEPHALEE brutale, violente ± malaise (PC, crise) - Céphalées ± intenses ± cervicalgies ± raideur nuque ± photophobie, nausées, vomissements bradycardie, HTA : fréquentes - Coma d'emblée ⇒ décès Diagnostic - clinique EXAMEN CLINIQUE EXAMEN NEUROLOGIQUE initial de référence Score de Glasgow Déficit moteur (?) : intérêt pronostique Diagnostic - examens complémentaires RADIOLOGIQUE - SCANNER • Diagnostic HSA : sang dans espaces méningés • Signes de gravité : HTIC * hématome intracérébral * hydrocéphalie - ANGIOSCAN Scanner Hémorragie méningée Il y a du sang dans : - la vallée sylvienne - la scissure inter-hémisphérique Anévrysme géant ASPECT SCANNOGRAPHIQUE ANEVRYSME artère sylvienne COUPE AXIALE COUPE FRONTALE Angio Scanner montrant l’ensemble des artères de l’encéphale et un anévrisme de la communicante antérieure Cérébrale antérieure Sylvienne Cérébrale postérieure Anévrisme sylvien artériographie avec image en 3D Collet Reconstruction scannographique en 3D Anévrisme géant de la terminaison du tronc basilaire en partie thrombosé - IRM - Clinique syndrome pseudo tumoral avec atteinte : • du III • du VII central controlatéral (compression du faisceau géniculé dans le pédoncule cérébral) Echelle de Hunt et Hess Classification clinique - grades I difficile à différencier de II –I asymtomatique céphalée mineure + raideur nuque minime – II céphalée modérée à sévère + raideur, Ø déficit (parésie n. crânien) – III somnolence + confusion ou déficit focalisé léger – IV stupeur + hémiparésie modérée à sévère ± décérébration ± perturbations NV –V coma profond + rigidité décérébration, aspect moribond Score de Fisher Classification radiologique - analyse scanner –0 Ø sang –I sang dans 1 citerne – II sang dans citernes (de façon unilatérale) – III sang dans citernes (de façon bilatérale) – IV hématome non compressif –V hématome compressif Classification internationale WFNS GRADE WFNS SCORE GLASGOW DEFICIT MOTEUR I 15 absent II 14 - 13 absent III 14 - 13 présent IV 12 - 7 présent ou absent V 6-3 présent ou absent Risques liés aux anévrysmes RECIDIVE HEMORRAGIQUE - +++ 2 premières semaines (Ø spasme) ≈ 10 % 24 premières heures 6 % 3 premiers jours - Récidive = 60 % DCD - Variations de pression !! Risques liés aux anévrysmes VASOSPASME - 80 % cas à l'artériographie ++ si sang dans citernes de la base - J 3 - J 10 - Morbidité ≈ 40 % - Clinique : • céphalées • somnolence • fièvre • déficit focal (ischémie) - 30 % ramollissement - Doppler : ⇑ vitesses de flux - Diagnostic = artériographie Aspects d’un vasospasme – Artère normale Artère avec spasme Spasme de l’artère sylvienne à l’artério ANEVRYSME Spasme Risques liés aux anévrysmes HYDROCEPHALIE - Obstruction des espaces sous-arachnoïdiens Inondation ventriculaire - Coma - DVE en urgence Scanner IRM Traitements spécifiques PREVENTION DU SPASME - Problèmes : • Hypovolémie : 50 % • Hyponatrémie 25 % (SSIADH) - 3 H thérapie : hyperTA - hypervolémie - hémodilution Ø HYPOVOLEMIE - REMPLISSAGE : macromolécules, NaCl 9 ‰ - Hypervolémie si anévrysme clippé - Maintien de la PAM - Inhibiteurs calciques : Nimotop® : 6 x 60 mg PO x 21 J - 1 à 2 mg.h-1 - Statines : Zocor ® : 40 mg PO x 3 semaines Rôle de la PAM lors du spasme d’une HSA PAM = 110 mm Hg PAM = 140 mm Hg Traitements spécifiques LUTTE CONTRE POUSSEES D'HTA - Sédation de la douleur systématique PREVENTION DE L'HYPOXIE - O2 selon gaz du sang Traitements spécifiques PREVENTION DE LA RECIDIVE - EXCLUSION MALFORMATION dans les 24 - 48 heures • Chirurgie précoce : clips - si hématome à évacuer • Radiologie interventionnelle +++ - TRAITEMENT SPASME SEGMENTAIRE : ballons, stents • dilatation par micro ballon d'angioplastie • nimodipine en perfusion in situ Traitement endovasculaire des anévrysmes Les microspires sont introduites dans l’anévrysme par le biais d’un cathéter retiré 2air Traitement endovasculaire ANEVRYSME CAROTIDE ARTERIOGRAPHIE ANEVRYSME GEANT APRES EXCLUSION DU VAISSEAU PORTEUR Coiling + remodeling Malformations artério-veineuses MAV - 9 % des HSA - 50 % hémorragie intra-crânienne (intra parenchymateuse) - Récidive précoce exceptionnelle - Ø chirurgie en urgence sauf si hématome à évacuer • petite lésion : radiothérapie multi-faisceaux • lésion moyenne (avec hématome) : chirurgie, embolisation MAV - Homme 24 ans Hématome = 1er angiome 2e angiome Angiome, veine de drainage dans SLS MAV - Embolisation NIDUS artère sylvienne ARTERIOGRAPHIE carotide APRES EMBOLISATION Hémorragies méningées - étiologies plus rares Thombophlébite cérébrale SLS Cavernome frontal Dès le diagnostic confirmé d’HSA, l’orientation du patient doit se faire vers une structure disposant 24 h sur 24 : - d'un service de réanimation médico-chirurgicale expérimentée pour ce type de patients - de neurochirurgiens capables de procéder à l'évacuation d'un hématome intracrânien sans délai - d'un service de neuroradiologie pouvant réaliser une angiographie cérébrale + embolisation anévrysmale
