La conduite à tenir devant une tumeur des parties molles est dominée par la nécessité de ne pas méconnaître un sarcome des tissus mous. Près de la moitié des sarcomes des tissus mous siègent au niveau des extrémités, en particulier du membre inférieur. La confusion entre un sarcome hémorragique et un hématome de cuisse est une situation à risque. Un quart des patients affectés d’une tumeur maligne des parties molles ne sont pas pris en charge initialement selon les règles. Cette prise en charge initiale inadéquate est une réelle perte de chance pour le patient. CLINIQUE ‐ Un hématome de cuisse est suspecté après un traumatisme en cas de troubles de l’hémostase et devant une croissance rapide douloureuse en quelques heures. ‐Un sarcome des parties molles est spontané, de croissance lente et indolore au début. Pièges : ‐ Un antécédent de traumatisme est rapporté dans certains sarcomes. ‐ Un hématome spontané peut révéler un sarcome de haut grade. ‐ Certains hématomes peuvent présenter une croissance lente (hématome chronique expansif). expansif) Réflexe : ‐ Penser à une tumeur des tissus mous devant un hématome intramusculaire de cuisse si traumatisme faible et en l’absence de troubles de l’hémostase. ÉCHOGRAPHIE Souvent réalisée de 1ère intention. L’écho Doppler doit être systématique à la recherche de vaisseaux anormaux dans la masse ou au niveau de nodules tissulaires. Si tous les éléments sont concordants : type du traumatisme et taille de l’hématome, masse échographique bien limitée sans vascularisation interne → arrêt des investigations. L’évolution montre une régression spontanée en quelques semaines. Pièges : ‐ Absence rare de vascularisation interne d’authentiques sarcomes hypoéchogènes (synovialosarcomes). ‐Lésions Lésions bénignes avec importante vascularisation (fasciite nodulaire …) a b Synovialosarcome hémorragique. Hématome de cuisse hyperéchogène (a) avec nodule tissulaire périphérique à Doppler positif (b). IRM Examen de référence pour différencier une tumeur d’un hématome en cas de doute. ‐ En E cas d’hypersignal d’h i l T1, T1 les l séquences é T1 FS différencient un lipome profond ou un liposarcome lipoma‐like d’un hématome récent. ‐ Les séquences T2* aident au diagnostic des vieux hématomes (hémosidérine). Pièges : ‐ Hématomes anciens et hétérogènes pouvant se rehausser (rare). b a c Sarcome hémorragique (a) T1, (b) STIR : sang frais (↑). (c) T1 gado : rehaussement intense de la tumeur. Quelle technique IRM ? - Faire une injection intraveineuse de gadolinium : l’absence de rehaussement est spécifique d’une lésion non maligne. - Faire une imagerie de diffusion si doute : les hématomes chroniques présentent un ADC minimum plus élevé que les sarcomes (seuil 1,3.10-3 mm2/sec). Le rôle du radiologue est fondamental pour redresser un diagnostic initial d’hématome de cuisse en cas de sarcome. Il doit alors : ‐ Proposer de faire rapidement une IRM complémentaire en cas d’échographie suspecte. ‐ Avertir le patient et la famille de la possibilité d’une lésion évolutive qui doit être prise en charge très rapidement par son médecin. Hématome post-traumatique du demi-membraneux à 4 semaines. (a) Hématome cloisonné hypoéchogène. Le Doppler est négatif. (b) T2* : dépôts d’hémosidérine de bas signal. (c) T1 gado FS : absence de rehaussement intralésionnel. Le compte rendu doit comporter clairement le terme de lésion tissulaire suspecte nécessitant un contrôle histologique en cas de forte suspicion d’un sarcome des tissus mous de la cuisse. En cas de suspicion de sarcome des tissus mous, prévenir le médecin traitant afin d’assurer une prise en charge appropriée auprès du centre de référence des sarcomes de sa région. a b c Jean-Luc Drapé pour la SIMS