Proposition de grille d`auto-évaluation de la phase pré

Qualité et accréditation en biologie médicale
Ann Biol Clin 2010 ; 68 (Hors série no1) : 163-180
SG1-10
Proposition de grille d'auto-évaluation
de la phase pré-analytique
JL. Dhondt, JP. Lionne, P. Soubiran, A. Szymanowicz
et les membres du sous-groupe 1 pré-analytique*
Groupe de travail SFBC «Accréditation des laboratoires de biologie médicale »
(coordonnateur M. Vaubourdolle)
RÉSUMÉ
Ce document constitue une proposition de questionnaire d'auto-évaluation de la phase pré-
analytique en se référant aux différentes étapes décrites dans le premier article (SG1-01) de
ce volume. Les questions posées ont pour but de vérifier si ce qui est examiné remplit les
exigences de la norme NF EN ISO 15189 ou, d'une façon générale, vise à la satisfaction du
client. Ce questionnaire a été élaboré en s'aidant de l'outil 5M d'analyse de risque dans un
but d'exhaustivité. Ce document pourra être utile pour élaborer des grilles d'audit interne.
MOTS CLÉS : accréditation |ISO 15189 |phase pré-analytique |auto-évaluation |audit
interne
ABSTRACT Self assesment grid for pre-examination phase
This document is a proposal of questionnaire for self-assessment of pre-analytical phase
referring to the different steps described in the document SG1-01. The questions are aimed
at verifying that what is examined fulfills ISO 15189 standard requirements or in general
tends towards client satisfaction. This questionnaire has been elaborated using 5M risk assess-
ment tool for exhaustiveness purpose. This document may be useful to develop internal audit
grids.
KEY WORDS: accreditation |ISO 15189 |pre-examination phase |self-assessment |internal
audit
* Liste des membres du SG1 : Anton Szymanowicz (coordonnateur), Véronique Annaix, Magali Annette-
Reisch, Pascal Bailly, Frédéric Barbier, Zoulikha Berkane, Dominique Challine, Jean-Pierre Dehorn, Gérard
Desch, Jean-Louis Dhondt, Laurence Drouard, Isabelle Drouillard, Françoise Flourié, Jean-Marc Giannoli,
Chantal Houlbert, Mickelina Labaky, Jean-Paul Lionne, Xavier Palette, Jérôme Pfeffer, Françoise Serre-
Debeauvais, Pierre Soubiran, Philippe Surga, Anne Vassault, Jean-Pierre Yvert
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SG1 PHASE PRÉ-ANALYTIQUE –SG1-10
SG1-10 Proposition de grille d'auto-évaluation
de la phase pré-analytique
Objet et domaine d'application
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Ce document constitue une proposition de questionnaire d'auto-évaluation de la
phase pré-analytique en se référant aux différentes étapes décrites dans le
premier article (SG1-01) de ce volume. Les questions posées ont pour but de
vérifier si ce qui est examiné remplit les exigences de la norme NF EN ISO 15189
ou, d'une façon générale, vise à la satisfaction du client. Ce questionnaire a été
élaboré en s'aidant de l'outil 5M d'analyse de risque dans un but d'exhaustivité.
Ce document pourra être utile pour élaborer des grilles d'audit interne.
1Au secrétariat/accueil
Prise de rendez-vous
Questions Réponses (oui –non –non applicable)
Existe-t-il une procédure de prise de rendez-vous ?
Existe-t-il une procédure de transmission aux préleveurs
des rendez-vous pour prélèvement externe ?
Les réclamations sont-elles tracées et traitées ?
Accueil
Une personne responsable de l'accueil a-t-elle été
nommée ?
Les réclamations sont-elles tracées et traitées ?
Saisie du dossier informatique
➜Le personnel
L'habilitation et la formation du personnel chargé
de la saisie informatique du dossier sont-elles réalisées
et tracées ?
Y a-t-il une documentation papier ou informatique
spécifique du poste ?
Les procédures sont-elles connues du personnel
d'accueil ?
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Le port de blouse avec le badge d'identification
est-il respecté ?
Le personnel est-il formé à la discrétion
et à la confidentialité ?
➜Les méthodes
•Accueil
La confidentialité à l'accueil est-elle organisée ?
La discrétion lors des demandes de renseignements
personnels est-elle respectée ?
Les éléments de confidentialité relatifs aux patients
sont-ils respectés ? (écran non visible par le patient,
documents retournés sur la banque ou sur le bureau)
L'attente du patient est-elle minimisée ?
L'accueil téléphonique respecte-t-il rapidité,
confidentialité, politesse ?
•Renseignements cliniques
La connaissance des critères d'acceptation des demandes
d'analyses est-elle diffusée ?
Les informations cliniques pertinentes et celles
concernant les traitements en cours sont-elles tracées ?
Les modalités de modification de la prescription médicale
par le biologiste (suppression et/ou ajout d'examen)
ont-elles été formalisées en accord avec le prescripteur ?
•Préconisations pour le patient
Les préconisations concernant le patient sont-elles
contenues dans le manuel de prélèvement ?
Le patient a-t-il eu connaissance des préconisations
en vue de la réalisation du prélèvement ?
Par quel moyen ?
Celles-ci ont-elles été respectées ?
Comment est-ce vérifié ?
Si non une conduite à tenir a-t-elle été définie ?
Les préconisations sont-elles connues ?
du prescripteur
des secrétaires lors de la création du dossier
du préleveur
du technicien
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Recommandations pour l'accréditation des laboratoires de biologie médicale 1
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Existe-t-il une liste d'examens à conditions particulières
de prélèvement ?
Est-elle disponible au secrétariat ?
En salle de prélèvement ?
Formalisée dans le manuel de prélèvement ?
•Traitement administratif du dossier du patient
S'assure-t-on de l'identité du patient ?
Y a-t-il des modalités de prévention des doublons
et homonymies ?
Y a-t-il une procédure de saisie des adresses et du numéro
de téléphone du patient ?
Y a-t-il des procédures de modalités de saisie ?
Des renseignements médicaux
Des renseignements divers (échantillon à venir, etc.)
Y a-t-il une liste des codes des analyses ?
Le patient est-il avisé du délai de rendu des résultats ?
Est-il informé si certaines analyses sont transmises
à d'autres laboratoires ?
Y a-t-il des modalités de gestion des urgences ?
Y a-t-il des modalités de gestion des résultats
à téléphoner et à faxer ou à poster ?
Y a-t-il des modalités de gestion des règlements
des patients ?
Le cas des analyses hors nomenclature est-il prévu ?
Y a-t-il des modalités du traitement des cas particuliers
des mineurs, assurances, médecine
du travail, réquisitions judiciaires ?
•Réception des échantillons de bactériologie
Les échantillons sont-ils correctement identifiés
et fermés ?
Les échantillons sont-ils transmis avec une fiche de suivi ?
Le respect de la discrétion (cache-pot, boîtes fermées,
etc.) est-il assuré ?
Le respect des consignes d'hygiène (pas de manipulation
d'échantillons par les secrétaires, pas de contact direct
entre échantillon et bureau, désinfection des mains
et du mobilier, etc.) est-il assuré ?
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SG1 PHASE PRÉ-ANALYTIQUE –SG1-10
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•Réception des prélèvements externes
La connaissance des critères d'acceptation
des prélèvements externes est-elle diffusée ?
Les modalités de gestion des fiches de transmissions
(préleveurs externes) sont-elles connues ?
•Relations du secrétariat avec les autres secteurs
Les modalités de transmission aux préleveurs sont-elles
connues ?
Les modalités de transmission aux techniciens sont-elles
connues ?
Les modalités de communication avec le biologiste
sont-elles connues ?
➜Les matières
•Connaissance des mentions obligatoires d'une ordonnance
L'ordonnance comporte-t-elle ?
Identité du prescripteur
Adresse du prescripteur
Téléphone et fax
Nod'enregistrement à la CPAM
Signature
Nom et prénom du patient
Son âge, le sexe
La liste des analyses correctement écrite
Les renseignements nécessaires pour la bonne réalisation
des analyses (traitement, posologie, etc.)
La fiche de prélèvement comporte-t-elle ?
Identité du prescripteur
Adresse du prescripteur ou du service hospitalier
Téléphone et fax
Signature
Nom et prénom du patient
Nom de jeune fille
Âge
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Recommandations pour l'accréditation des laboratoires de biologie médicale 1
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