Le coronarien : du domicile à la coronarographie
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Le coronarien : du domicile à la coronarographie P. Goldstein, N. Assez, V. Marel Samu régional de Lille, CHRU, 59037 Lille cedex, France SFAR 2001 POINTS ESSENTIELS · La maladie coronarienne est la deuxième cause de mortalité en France. L'activité cardiologique représente 20 à 40 % de l'activité des Smur en France dont plus de 25 % de syndromes coronariens aigus. · Le gain de survie est d'autant plus important que la reperfusion du myocarde est précoce complète et durable. L'idéal est de pouvoir intervenir dans les deux heures suivant le début de la douleur. · Les traitements thrombolytiques par voie intraveineuse administrés dès la phase préhospitalière permettent une réduction de mortalité de 15 % et un gain de temps de 50 min par rapport à la thrombolyse intrahospitalière. · Plus de 65 % des patients échappent à toute stratégie de reperfusion. L'alerte tardive est l'élément pénalisant le plus marqué et concerne avec encore plus d'importance les souspopulations de patients à risque. · L'électrocardiogramme peut être normal ou atypique. Il doit impérativement interroger les dérivations droites et être reproduit s'il est non parlant. · Les marqueurs biologiques sont utilisables dès la phase préhospitalière. Ils peuvent apporter une confirmation biologique en cas d'infarctus et ont une valeur pronostique pour les syndromes coronariens aigus sans élévation du segment ST. · La thrombolyse préhospitalière est une pratique scientifiquement validée et ne peut être contestée dans le cadre des infarctus du myocarde. Cependant si le délai exact séparant prise en charge initiale et réouverture de l'artère occluse par angioplastie est inférieur à une heure, celle-ci peut être préférée. · Thrombolyse et angioplastie ne sont pas des stratégies de reperfusion alternative mais des stratégies complémentaires. · Les héparines de bas poids moléculaire ont fait la preuve de leur supériorité sur l'héparine non fractionnée dans le cadre de syndromes coronariens aigus sans augmentation du segment ST. · La stratification du risque dès la phase préhospitalière permet d'orienter le patient vers la meilleure ressource clinique et thérapeutique. Cette orientation ne se conçoit qu'au sein d'une politique partagée de réseau structuré de l'urgence coronaire. Mise en page samu-de-france .com - 2002 URGENCE CORONARIENNE OU PROTOTYPE DE L'URGENCE PRÉHOSPITALIÈRE Données épidémiologiques La maladie coronarienne est la deuxième cause de mortalité en France avec 120 000 infarctus du myocarde par an et plus de 47 000 décès soit 9,4 % incluant les morts subites. Le projet épidémiologique MONICA a permis d'évaluer la fréquence de ces décès d'origine coronaire à 200-260/100 000 habitants [1]. La mortalité cardiovasculaire est de loin la première cause de décès chez l'homme de moins de 65 ans. L'amélioration du pronostic porte essentiellement sur la mortalité hospitalière (5 à 10 %) depuis la généralisation des méthodes de reperfusion coronaire [2]. La maladie coronaire évolue en France comme en Europe en terme de prévalence ces dernières années. La fréquence de l'infarctus du myocarde diminue alors qu'augmentent les syndromes coronariens aigus sans augmentation du segment ST que sont l'angor instable et l'infarctus sans onde Q [3]. L'activité cardiologique représente en moyenne 20 à 40 % de l'activité des Smur de France dont plus de 25 % de syndromes coronariens aigus [4]. L'activité des Smur en ce domaine ne peut donc se limiter au seul infarctus du myocarde en phase aiguë mais bien intégrer des stratégies dynamiques de prise en charge des syndromes coronariens aigus sans augmentation du segment ST. En fait, c'est la définition même de l'infarctus qui évolue pour dépasser le seul diagnostic électrique pour s'étendre au diagnostic biochimique [5]. Temps gagné : myocarde préservé et sauvé L'infarctus du myocarde aigu est en rapport avec une oblitération artérielle aiguë ; le plus souvent de nature thrombotique réclamant une reperfusion coronaire la plus précoce possible [6]. Au cours de l'infarctus du myocarde les six premières heures suivant le début de la douleur, et donc la phase préhospitalière, sont des paramètres essentiels aux stratégies de reperfusion et tout particulièrement à la mise en œuvre d'une thrombolyse dans des délais acceptables [7]. Le gain de survie est d'autant plus important que la reperfusion du myocarde est précoce, complète et durable [8] [9]. La réduction de mortalité est de 50 % pour un traitement effectué la première heure et de 30 % la deuxième heure. L'idéal serait d'intervenir dans un délai inférieur à deux heures pour éviter la mort subite par fibrillation ventriculaire, mais aussi pour préserver la fonction ventriculaire gauche [10]. Les traitements thrombolytiques par voie intraveineuse ont donc un rôle essentiel dans cette volonté de reperfusion précoce [11]. L'administration préhospitalière des agents thrombolytiques permet une réduction de la mortalité de 15 % et un gain de temps moyen de 50 min par rapport à la thrombolyse intrahospitalière [12] [13]. Il est donc primordial d'intervenir dès l'appel du patient, au plus près du début des symptômes [14]. La thrombolyse intrahospitalière est un échec de la thrombolyse préhospitalière. Si aujourd'hui, cette dernière a largement démontré sa faisabilité, son innocuité, même chez des personnes âgées, lorsqu'elle est réalisée par des équipes entraînées ; elle ne peut à elle seule résumer le traitement initial de l'infarctus [15]. Au contraire elle doit s'intégrer dans de réelles stratégies dynamiques de prise en charge associant l'angioplastie à l'utilisation précoce des inhibiteurs des glycoprotéines IIb-IIIa, à des doses réduites d'héparine non fractionnée ou d'héparine de bas poids moléculaire. La prise en charge du syndrome coronarien en phase aiguë est en permanente évolution. Mise en page samu-de-france .com - 2002 Précocité de l'appel au Samu : facteur clé de succès En France, l'urgence coronarienne est indissociable de l'activité des Samu-Centres 15. La douleur thoracique est l'un des motifs d'appel le plus fréquent. Pour le médecin régulateur, tout appel pour douleur thoracique, suspecte ou évocatrice, engage les moyens d'une unité mobile de Smur. Cette prise en charge rapide et efficace doit permettre de porter le diagnostic et d'initier la reperfusion coronaire [16]. Le rôle du Smur est donc essentiel dans le cadre de l'infarctus, mais aussi dans le cadre plus large des syndromes coronariens aigus où il peut initier là aussi la thérapeutique et également identifier rapidement la gravité potentielle du patient pour l'orienter correctement [17] [18]. La concertation entre les urgentistes et les cardiologues est une étape prépondérante au succès de cette filière de soins, de ce réseau de l'urgence coronaire. Dès que le temps écoulé entre les premiers symptômes et la prise en charge initiale est supérieure à 20 min, le bénéfice de la médicalisation préhospitalière est incontestable [19]. Le principal acteur déterminant de ces premières heures est donc le patient lui-même ou son entourage immédiat. C'est probablement là que se situe le cœur du problème ; en effet les registres les plus récents le démontrent [20] : plus de 65 % des patients échappent à toute stratégie de reperfusion parce qu'ils alertent trop tard ou mal. Il s'agit là d'un mal international qui concerne particulièrement des sous-populations de patients à risque [21]. Cette alerte tardive apparaît comme encore plus marquée dans l'angor instable [3]. PRISE EN CHARGE INITIALE Intervenants médicaux La prise en charge d'un patient suspect d'infarctus ou de syndrome coronarien aigu est incontestablement un acte de réanimation préhospitalière exigeant une formation préalable encadrée [22]. Ce médecin, senior de l'urgence, encadre une équipe de Smur disposant d'un matériel de réanimation complet et immédiatement accessible [23]. L'organisation du travail en équipe est un gage de réussite [24]. En effet une formation conjointe des médecins et des paramédicaux à la gestion globale de ces patients permet ici encore de gagner du temps. Diagnostic avant tout clinique La douleur peut être typique, d'allure angineuse, à début brutal, intense, rétrosternale constrictive en barre avec ou sans irradiations. Elle s'accompagne alors d'une sensation de mort imminente, évolue depuis 30 min et résiste à la prise de dérivés nitrés. Elle est souvent associée à des signes d'accompagnement tels que des troubles digestifs, un malaise général, des sueurs, une pâleur, des lipothymies qui parfois résument la symptomatologie. Mais parfois la douleur peut être absente (5 à 10 % des cas), en particulier chez le sujet âgé et diabétique [25]. Les formes atypiques sont fréquentes dans leur topographie, leur intensité ou leur mode de révélation. L'horaire de survenue de la douleur est un élément essentiel à rechercher car déterminant pour la décision thérapeutique. L'interrogatoire recherche les antécédents du patient, une éventuelle histoire coronarienne familiale, les traitements en cours, leur observance ou leur changement récent. Cependant, il convient de remarquer que, dans le cadre de l'activité des Smur, l'infarctus est inaugural dans plus de 50 % des cas. La recherche de facteurs de risque majeurs, tels que l'hypercholesterolémie, l'hypertension artérielle, le tabagisme ou le diabète, est toujours réalisée car ce sont autant d'éléments de gravité surajoutés qui interviennent, non seulement dans la décision thérapeutique mais également dans l'orientation du patient. La mesure des constantes vitales, l'auscultation démasqueront une éventuelle mauvaise tolérance hémodynamique signant le choc Mise en page samu-de-france .com - 2002 cardiogénique et modifiant la prise en charge initiale. Par ailleurs, l'examen clinique tente d'éliminer une autre affection lorsqu'un doute diagnostique subsiste en s'attachant à démasquer tout particulièrement une péricardite ou une dissection aortique. C'est dès cette phase précoce que l'on recherche d'éventuelles contre-indications à la thrombolyse dans le cadre d'un infarctus bien sûr mais également devant tout syndrome coronarien aigu dont on connaît le risque d'évolution à court terme vers l'infarctus [26]. Enfin aujourd'hui chez le sujet jeune la recherche d'une prise récente de cocaïne est vérifiée [5]. Données électrocardiographiques L'électrocardiogramme 17 dérivations est idéalement la clé du diagnostic. Les douze premières dérivations peuvent mettre en évidence un sus-décalage à connexité supérieur du segment ST supérieur à 1 mm dans les dérivations frontales ou à 2 mm dans les dérivations précordiales et ceci dans au moins deux dérivations contiguës. La présence d'images en miroir dans les dérivations opposées conforte le diagnostic. L'enregistrement doit être complété par l'analyse des dérivations droites (V3R, V4R) à la recherche d'un infarctus du ventricule droit qui modifie la thérapeutique initiale, engage la prudence et conditionne l'orientation. L'analyse des dérivations postérieures (V7, V8, V9) vient compléter la rigueur de l'examen électrique. En fait 18 % des électrocardiogrammes sont atypiques et 50 % ne permettent pas de faire le diagnostic [26]. Un authentique infarctus est souvent précédé d'un courant de lésion sousépicardique, voire d'un ECG normal. Ceci justifie devant une simple présomption clinique de réitérer l'examen électrique à 15 min d'intervalle. L'apparition d'un bloc de branche gauche d'apparition récente associé à une douleur typique doit faire suspecter le diagnostic d'IDM et faire prendre la décision de revascularisation [27]. Dans tous les cas, la récupération d'un ECG antérieur vient conforter le diagnostic [28]. Dans les cas les plus litigieux, il peut être fait recours à la transmission de l'électrocardiogramme par télémétrie [29]. Cependant, devant une symptomatologie et un tracé typique, le diagnostic des médecins urgentistes est sûr et ce dernier pose le diagnostic d'une revascularisation urgente soit par thrombolyse, soit par angioplastie primaire [30]. Parfois, malgré une douleur évocatrice, les signes électriques restent discrets et non spécifiques voire même résolutifs lors de la phase préhospitalière et les signes patents de syndrome coronarien aigu n'apparaissent que dans les heures suivantes justifiant l'hospitalisation du patient [31] et des contrôles électriques toutes les six heures [32]. Les éléments de diagnostic clinico-électriques sont-ils suffisants en phase préhospitalière ? La stratification du risque précoce en fonction des seuls événements cliniques ou électriques n'est peut-être aujourd'hui pas suffisamment exhaustive. En pratique, trois situations s'offrent à l'urgentiste. 1. L'électrocardiogramme est typique avec un sus-décalage du segment ST franc, la décision de reperfusion est immédiate. 2. L'électrocardiogramme est anormal sans augmentation du segment ST, il peut s'agir d'un véritable infarctus sans onde Q ou d'un angor instable. Mise en page samu-de-france .com - 2002 3. L'électrocardiogramme est normal mais la clinique est évocatrice. Les marqueurs précoces de l'ischémie myocardique peuvent être dans les deux derniers cas des éléments essentiels de l'orientation diagnostique et thérapeutique de ces patients et dès la phase préhospitalière. Ces marqueurs biologiques ont largement fait leur preuve en milieu hospitalier [33] [34] [35], la myoglobine, les troponines et les CPK-MB sont dosés en routine [36] et ont une valeur pronostique [37] dans le cadre des syndromes coronariens aigus sans élévation du segment ST, ils contribuent largement à leur stratification [38] [39] et leur orientation thérapeutique [40] [41] [42]. La troponine I est le marqueur le plus spécifique de la nécrose myocardique [43]. Toutefois sa cinétique d'apparition (> 2 h) semble en limiter l'usage pour la prise en charge précoce des infarctus en phase aiguë mais est probablement essentielle pour juger de la gravité potentielle d'un syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST. La myoglobine, marqueur plus sensible, d'apparition plus précoce mais moins spécifique [44], pourrait être un élément du triage préhospitalier dans les années à venir. La nécrose myocardique « à minima » peut être détectée par l'élévation isolée de la troponine au cours d'un angor instable. C'est bien de la synthèse de ces événements cliniques et biologiques que vient la nouvelle définition des syndromes coronariens aigus [5]. Il est donc possible d'exprimer la probabilité de survenue d'un événement cardiaque majeur [37]. L'utilisation de ces marqueurs peut se faire grâce à des kits spécifiques au lit du malade et dès la phase préhospitalière [45], ils deviendront bientôt incontournables à la prise en charge moderne des syndromes coronariens aigus, dès la phase préhospitalière. Le dosage des marqueurs avant toute thrombolyse peut guider l'évolution thérapeutique car une ascension de cette troponine traduirait un échec de la thrombolyse et imposerait un geste urgent de revascularisation [46]. De plus amples contrôles de qualité et des essais comparatifs de ces mini-laboratoires embarqués sont encore nécessaires [47]. D'autres marqueurs de l'inflammation comme la CRP pourraient également très rapidement se positionner [48]. À la lumière de ces données, on voit se dessiner de nouveaux algorithmes décisionnels pour l'évaluation et la gestion des syndromes coronariens avec des orientations argumentées vers les centres de cardiologie interventionnelle. STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE Mise en condition du patient Le patient doit être installé confortablement et aucun effort ne doit lui être demandé. Toute mobilisation doit s'effectuer sous stricte surveillance médicale. L'anxiété légitime du patient doit être combattue ; les fonctions vitales sont constamment surveillées grâce à un monitorage permanent associant électrocardiogramme, mesure de la saturation artérielle en oxygène et pression artérielle non invasive. En particulier la qualité du monitorage du segment ST est essentielle [36]. Un défibrillateur vérifié est immédiatement accessible ainsi que l'ensemble des médicaments de la réanimation cardiaque. Le matériel d'intubation et de ventilation contrôlée est également à proximité immédiate. Les paramètres vitaux sont relevés et consignés sur une feuille de surveillance prévue à cet effet et transmise à l'équipe hospitalière, tous les événements y sont notés. La vigilance de l'équipe de l'unité du SMUR est permanente. La prise de deux voies veineuses périphériques est indispensable, l'une étant réservée à l'agent thrombolytique. Un bilan sanguin est réalisé avant l'initiation de toute thérapeutique. Mise en page samu-de-france .com - 2002 Thrombolyse préhospitalière La thrombolyse intraveineuse a incontestablement été une véritable révolution car elle a permis de réouvrir des artères occluses à grande échelle. La « golden hour » se situe dans les deux heures qui suivent le début des symptômes [49]. La thrombolyse intraveineuse s'est donc imposée comme méthode de référence utilisable par les acteurs de l'urgence au domicile comme dans l'ambulance de réanimation [50]. La thrombolyse préhospitalière est aujourd'hui totalement intégrée comme recommandation de classe IA [24], elle est validée jusqu'à la 12e heure [51]. Une méta-analyse récente permet même de conclure que la thrombolyse intrahospitalière est un échec stratégique [24]. En France, la streptokinase, agent thrombolytique « historique », a été rapidement remplacée par le rt-PA (Altéplase®) à dose accélérée [52]. La retéplase en double bolus sur 30 min n'a pas permis de constater de supériorité par rapport à l'Altéplase® et entraînerait plus d'accidents hémorragiques intracérébraux chez les personnes âgées [53]. La recherche de performance conduit à la simplification des procédures par simple bolus du thrombolytique idéal [54]. La tolérance et l'efficacité clinique et angiographique du TNK-tpA [55] [56] [57] ont été évaluées avec succès [58]. Le TNK-tpA (Tenecteplase®) a une efficacité comparable à celle de l'Altéplase® mais est utilisable en simple bolus, il présente également un moindre risque hémorragique pour les patients à haut risque (femme, patient 75 ans, poids 67 kg). La Tenecteplase® est en cours de validation associée aux héparines de bas poids moléculaire dès la phase préhospitalière (ASSENT 3+). Quel que soit le thrombolytique utilisé, la thrombolyse préhospitalière ne se conçoit qu'avec un respect absolu des indications et des contre-indications. La décision de thrombolyse préhospitalière repose sur des arguments diagnostiques solides, le bénéfice devant toujours être balancé par rapport au risque potentiel d'hémorragie intracérébrale [3] (tableau I). Tableau I. Contre-indications des traitements thrombolytiques d'après les recommandations 2000 de l'American Heart Association. Contre-indications absolues Saignement interne actif Suspicion de dissection aortique Processus néoplasique intracrânien connu AVC ou autre événement cérébrovasculaire < 1 an Contre-indications relatives Hypertension artérielle sévère à la prise en charge (PA > 180/110 mmHg) Antécédents d'hypertension artérielle sévère Antécédents d'AVC ou de toute autre pathologie intra crânienne Traumatisme récent (< 2-4 semaines) Chirurgie lourde (< 3 semaines) Accident hémorragique récent (< 2-4 semaines) Maladie connue de la coagulation ou INR > 2-3 Grossesse connue Antécédent d'allergie ou administration préalable de streptokinase (dans ce cas utiliser le t-PA) Mise en page samu-de-france .com - 2002 La thrombolyse préhospitalière est cependant moins efficace que l'angioplastie (70 %/90 % en terme de reperfusion) [59] [60]. Bien évidemment cette technique ne s'adresse pas aux syndromes coronariens aigus sans élévation du segment ST. L'association des antiglycoprotéines IIbIIIa à des doses réduites de fibrinolytiques dans le cadre de l'infarctus du myocarde est aujourd'hui à l'étude dans de nombreux essais angiographiques ou cliniques (GUSTO V, ASSENT 3, INTEGRITI). Cette association de nouveaux inhibiteurs de la coagulation plaquettaire aux agents thrombolytiques permet d'améliorer le processus de lyse du thrombus, de diminuer les réocclusions, d'améliorer la microvascularisation et d'augmenter la sécurité en diminuant le risque hémorragique par diminution de la posologie du thrombolytique. Ils s'intégreront dans un avenir proche aux stratégies de reperfusion préhospitalière dans le cadre d'une approche purement pharmacologique ou d'une préparation à l'angioplastie [61] [62] [63]. Thrombolyse ou angioplastie primaire : le faux débat Toutes les études randomisées comparant angioplastie primaire et thrombolyse montrent la nette supériorité de la première par rapport à la deuxième en termes de morbi-mortalité hospitalière et de risque d'un nouvel infarctus à court et moyen terme [64] [65]. Cependant l'angioplastie pour être pleinement efficace doit être réalisée dans l'heure qui suit la prise en charge immédiate [24]. On peut donc estimer que dès lors que le délai « arrivée du SmurBallon » est supérieur à une heure la thrombolyse reste une indication privilégiée et c'est probablement aujourd'hui ce qui correspond à la réalité française [66] [67]. Plus que le choix de la technique de reperfusion c'est la précocité de la mise en route du traitement qui conditionne le pronostic. Dans le cadre de l'urgence coronaire une vision large et pragmatique tenant compte des réalités nationales et locales devrait conduire à ne pas opposer les techniques mais bien au contraire à les associer. Thrombolyse préhospitalière et angioplastie sont des stratégies complémentaires et non opposables [68] [69]. La seule réalité est que trop de patients ne bénéficient aujourd'hui ni de l'un, ni de l'autre [70]. Traitements conventionnels L'oxygénothérapie n'est pas systématique. Elle est en revanche hautement recommandée dès qu'il existe des signes de décompensation cardiaque ou que la saturation artérielle est inférieure à 90 %. L'analgésie est systématique, c'est une priorité thérapeutique car l'hyperadrénergie est toujours délétère [24]. Elle fait largement appel à la morphine titrée après évaluation de la douleur par une échelle visuelle analogique. Un complément anxiolytique est recommandé dans le cadre de l'urgence préhospitalière. Les dérivés nitrés n'apportent aucun bénéfice au cours de l'infarctus du myocarde non compliqué, si ce n'est la diminution de la douleur [71]. L'utilisation systématique de dérivés nitrés en dehors du test diagnostique peut donc être discutée. Ils ne peuvent être utilisés qu'à débit constant et adapté au profil hémodynamique. L'infarctus du ventricule droit et/ou une pression artérielle systolique inférieure à 100 mmHg sont des contre-indications absolues. En revanche, la persistance de la douleur et bien entendu un œdème pulmonaire à profil hémodynamique conservé sont des indications pertinentes. L'aspirine fait partie du traitement de base de la maladie coronaire aiguë [72]. Administrée en phase préhospitalière, elle améliore le pronostic. Dans le cadre des syndromes coronariens Mise en page samu-de-france .com - 2002 aigus, 160 à 320 mg réduisent le risque d'évolution vers l'infarctus du myocarde [73]. Elle pourrait être remplacée par le dipyridamole ou la ticlopidine en cas d'allergie prouvée. L'héparinothérapie par voie intraveineuse est systématique dès lors qu'il y a thrombolyse mais les doses utilisées sont réduites et adaptées au poids [53] [57] soit un bolus de 60 UI·kg-1·h-1 avec un maximum de 4 000 UI, puis une perfusion intraveineuse de 12 UI·kg-1·h-1 sans jamais dépasser 1 000 UI·h-1. Les héparines de bas poids moléculaires sont en cours de validation dans l'infarctus du myocarde en phase aiguë, elles ont montré leur supériorité en termes de mortalité mais également de risques de nécrose pour les angor instables [74] [75]. Si, dans ce cadre, les HBPM apparaissent comme un progrès significatif de par leur simplicité d'utilisation, elles font également courir un risque hémorragique réel parfois sous-estimé. Certaines précautions d'emploi doivent être respectées absolument chez les patients à risque (> 75 ans, insuffisant rénal) et plus particulièrement lors d'associations médicamenteuses actuellement encouragées (anti GPIIb-IIIa). Certains médicaments sont d'usage discuté en réanimation préhospitalière. Les bêta-bloquants sont indiscutablement indiqués dès le début de la prise en charge intrahospitalière toutefois leur emploi systématique préhospitalier est moins légitime [76] [77]. Ils peuvent cependant être proposés lors du traitement d'éventuels troubles du rythme ou pour la prise en charge d'une hypertension artérielle sévère [77]. L'emploi systématique de la lidocaïne n'est pas indiqué [78] et est à réserver au traitement des arythmies ventriculaires [79]. Certains médicaments ne présentent aucun intérêt dans le cadre de l'urgence préhospitalière. C'est le cas du magnésium [80] et des inhibiteurs de l'enzyme de conversion [81]. QUELLE ORIENTATION ? Elle devrait être parfaitement codifiée et répondre aux choix thérapeutiques proposés au patient. Ces stratégies doivent être élaborées en collaboration par les cardiologues et les urgentistes. La connaissance parfaite des structures d'accueil local est un élément indispensable. La stratification du risque doit permettre une meilleure approche des ressources cliniques et thérapeutiques mais aussi une identification du niveau d'hospitalisation requis pour des patients au profil souvent complexe et présentant de multiples facteurs prédictifs [82]. Le TIMI Risk Score facilement applicable pour les syndromes coronariens aigus avec ou sans augmentation du segment ST [83]. On peut alors tenter de définir une véritable stratégie d'orientation (figure 1). Mise en page samu-de-france .com - 2002 Figure 1. Orientation des patients présentant un syndrome coronarien aigu. · Il s'agit d'un infarctus du myocarde, le délai séparant l'appel initial au 15 de la dilatation est inférieur à 1 heure. L'angioplastie est préférable. Elle peut être facilitée par l'administration préhospitalière d'anti GPIIb-IIIa. · C'est un infarctus du myocarde, il y a une contre-indication à la thrombolyse, tout doit être fait pour proposer une angioplastie de première intention au patient. · C'est un infarctus du myocarde, la dilatation n'est pas possible dans l'heure, il n'y a aucune contre-indication. La thrombolyse préhospitalière est systématique. L'orientation du patient dépend ensuite de la stratification du risque réalisable en période préhospitalière. Les patients à très haut risque seront d'emblée dirigés vers un centre de cardiologie interventionnelle prévenu par la régulation du Centre 15, afin qu'une angioplastie soit immédiatement pratiquée probablement facilitée par une perfusion d'anti GPIIb-IIIa. Les patients à faible risque seront hospitalisés en unités de soins intensifs cardiologiques, et bénéficieront dans les 12 à 48 heures d'une coronarographie de contrôle éventuellement associée à une angioplastie. · C'est un syndrome coronarien aigu. La stratification initiale du risque laisse envisager un haut risque (mort ou infarctus). Le malade sera d'emblée dirigé vers un centre hémodynamique après traitement standard et administration par le Smur d'une héparine de bas poids moléculaire. Mise en page samu-de-france .com - 2002 · C'est un syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST, le risque est modéré. Le malade est dirigé vers une unité de soins intensifs cardiologiques également après traitement standard et héparinothérapie. Il bénéficie dans l'unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) d'une perfusion d'anti GPIIb-IIIa et sera dirigé vers un centre de cardiologie interventionnelle dans les 24 à 48 h pour une coronarographie de contrôle. Dans tous les cas, les malades sont dirigés vers une USIC. Si celle-ci ne dispose pas de plateau technique et si le malade s'aggrave brutalement, le transfert vers le centre de cardiologie interventionnelle doit être intégré comme un primaire et non comme un secondaire conforme aux recommandations de la Société française de cardiologie. Enfin une attention particulière doit être accordée aux malades en choc cardiogénique qui doivent bénéficier d'une attitude agressive et dynamique pouvant associer angioplastie et thrombolyse [84] [85]. CONCLUSION L'avenir de l'urgence coronaire est un enjeu majeur de santé publique. Gagner du temps, voilà aujourd'hui le réel challenge. Les syndromes coronariens, infarctus du myocarde inclus, forment actuellement un ensemble pathologique hétérogène de profil évolutif différent en fonction d'un risque pronostic dont la stratification s'affine de plus en plus. La thrombolyse préhospitalière a largement contribué à l'amélioration du pronostic de l'infarctus du myocarde mais c'est aux stratégies combinées de reperfusion associées aux innovations thérapeutiques (STENT, anti GPIIb-IIIa, HBPM) qu'appartiennent l'avenir. Quelle que soit la technique de reperfusion, le facteur temps reste essentiel et c'est là l'affaire de tous : éducation des patients, pédagogie de l'alerte [86], campagnes d'information grand public ou ciblées sur des populations à risques, régulières et répétées [87] [88]. Le prix à payer s'exprime aussi en termes de formation de personnel de plus en plus entraîné, de compréhension et de cohérence du système français. Cette volonté affichée passe par une véritable organisation en réseau de l'urgence coronaire où le Centre 15 joue un rôle essentiel à la phase initiale de coordination entre les différents acteurs médicaux que sont les cardiologues, les généralistes et les urgentistes. Pour une égalité des chances, des progrès concrets viendront d'une utilisation en réseau rationnel des moyens hospitaliers et préhospitaliers. L'analyse de l'évolution de nos pratiques doit être évaluée au sein de registres reflétant la réalité quotidienne de la prise en charge des syndromes coronariens aigus, n'excluant personne, qui que ce soit. La seule bonne stratégie étant enfin de compte celle qui s'applique à tout le monde, n'importe où pour les meilleurs résultats et au moindre coût. RÉFÉRENCES 1 Tunstall-Pedoe H, Kuuslasmaa K, Amoyel P. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization- Monica Project. Circulation 1994 ; 90 : 583-612. 2 Leroy G. Infarctus du myocarde. Épidémiologie, physiologie, diagnostic, complications, traitement. Rev Prat 1998 ; 48 : 1263-73. 3 Fox KAA, Cokkinos DV, Deckers J, Keil U, Maggioni A, Steg G. On the behalf of the ENAC (European Network for Acute Coronary Treatment). Investigators. 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