La Lettre du Cardiologue • n° 466-467 - juin-septembre 2013 | 9
ÉDITORIAL
1. Pitt B, Zannad F, Remme WJ
et al. The effect of spironolac-
tone on morbidity and morta-
lity in patients with severe
heart failure. Randomized
aldactone evaluation study
investigators. N Engl J Med
1999;341(10):709-17.
2. Pitt B, Remme W, Zannad F
et al ; Eplerenone Post-Acute
Myocardial Infarction Heart
Failure Efficacy and Survival
Study Investigators. Eplere-
none, a selective aldosterone
blocker, in patients with left
ventricular dysfunction after
myocardial infarction. N Engl J
Med 2003;348(14):1309-21.
3. Zannad F, McMurray JJ, Krum
H et al ; EMPHASIS-HF study
group. Eplerenone in patients
with systolic heart failure and
mild symptoms. N Engl J Med
2011;364(1):11-21.
4. Beygui F, Collet JP, Benoliel
JJ et al. High plasma aldos-
terone levels on admission
are associated with death
in patients presenting with
acute ST-elevation myocardial
infarction. Circulation
2006;114(24):2604-10.
5. Montalescot G et al.
REMINDER trial. For the
REMINDER investigators.
Hotline 3. American College of
Cardiology 2013.
6. Beygui F, Vicaut E, Ecollan P
et al. Rationale for an early
aldosterone blockade in acute
myocardial infarction and
design of the ALBATROSS trial.
Am Heart J 2010;160(4):642-8.
peptid (BNP) ou NT-proBNP élevés plus d’un mois après la
randomisation. L’hypothèse ayant été vérifiée de façon positive dans une
population à haut risque(3), la population cible était par définition à faible
risque, justifiant l’introduction des critères de substitution que constituent
le taux de BNP et la fraction d’éjection.
Après 10,5mois de suivi, l’étude était positive, le taux de survenue
du critère principal d’évaluation étant significativement plus élevé
dans le groupe placebo que dans legroupe éplérénone(29,6 % versus
18,4 %, HR=0,57 [0,44-0,74], p<0,0001). Néanmoins, bien que les taux
de mortalité cardiovasculaire (HR=0,52 [0,05-5,99]), denouvelle
hospitalisation (HR=0,56 [0,20-1,54]) et d’arythmies ventriculaires soient
numériquement plus élevés dans le groupe placebo, le bénéfice n’était
significatif que grâce au critère BNP(25,9 % versus 16 %, p<0,0002).
Par ailleurs, les taux d’hyperkaliémie comparables entre les 2groupes
et des taux d’hypokaliémie significativement plus faibles dans le groupe
éplérénone démontrent sa très bonne tolérance dans cette population.
REMINDER est sans aucun doute une étude positive sur le critère
principal dujugement, montrant la solidité de l’hypothèse de départ
etlasécurité de l’éplérénone, ce qui pourrait avoir comme conséquence
une amélioration du taux deprescription de cette classe, très largement
sous-prescrite, dans les indications déjàvalidées. Néanmoins, ses
conséquences en pratique dans l’infarctus non compliqué risquent de
rester limitées en raison de l’absence d’effet significatif démontré sur
lescritères de morbimortalité. La valeur pronostique des taux élevés de
BNP, signant une insuffisance cardiaque infraclinique, est bien démontrée
après un infarctus dumyocarde, mais le fait qu’il n’y ait pas d’effet
significatif parallèle sur les critères cliniques et échocardiographique peut
brouiller quelque peu le message. Un suivi à long terme pourrait montrer
un bénéfice clinique, mais la probabilité de voir un jour unetelle étude est
faible, en raison des coûts supplémentaires que cela engendrerait pour le
promoteur. La raison principale de cette limite est sans doute les très
faibles taux d’événements, en particulier une mortalité quasi nulle dans les
2groupes(0,2 %). La sélection des patients n’est que partiellement liée aux
critères de non-inclusion éliminant les sujets les plus à risque. Elle est
aussi liée à la sélection des patients par lesinvestigateurs. Le délai moyen
d’introduction du traitement après le symptôme est plus proche de
24quede 12heures, excluant la mortalité des premières heures et
réduisant les risques d’arythmies et de mort subite dans la population
incluse et, parconséquent, l’effet de l’éplérénone sur ce critère. De même,
les patients inclus le sont après la reperfusion, excluant de fait ceux ne
bénéficiant pas de ce facteur majeur de bon pronostic dans les délais
recommandés. Dans cette population à très faible risque, un suivi
de12mois est probablement insuffisant pour démontrer un bénéfice
clinique. Ces résultats, bien que positifs, montrent de façon plus générale