« Stratégie de prise en charge du SCA ST+ en phase aiguë » Stratégies de régulation pré-hospitalière Docteur Fabrice Alcouffe Pôle Réanimation, Anesthésie et Urgences 82 QUELQUES CHIFFRES Mortalité SCA ST+: 50% à un mois en l'absence de prise en charge ! 25% dans les 2 premières heures Tunstall-Pedoe H Lancet. 1999 Contribution of trends in survival and coronary-event rates to changes in coronary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA project populations. Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease. Mortalité hospitalière baisse régulièrement, actuellement 4 à 6% Robert J.Am Heart J. 2006 Trends in community mortality due to coronary heart disease QUELQUES CHIFFRES EN FRANCE La maladie coronarienne est la deuxième cause de mortalité 120 000 infarctus du myocarde par an et 40 000 décès. SCA représentent 2% de l'ensemble des hospitalisations L’activité cardiologique représente 30% à 40 % de l’activité des SMUR Goldstein P. Prise en charge préhospitalière du syndrome coronarien aigu. 2009 TIME IS MUSCLE Elliott M Time Is Muscle: Translation Into Practice. JACC 2008 K.A. Reimer and R.B. Jennings, The “wavefront phenomenon” of myocardial ischemic cell death: II. Transmural progression of necrosis within the framework of ischemic bed size (myocardium at risk) and collateral flow, Lab Invest 40 (1979) TIME IS MUSCLE REDUIRE LES DELAIS !!! FIBRINOLYSE: GOLDEN HOUR E. Boersma, and all Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour, Lancet 348 (1996) ANGIOPLASTIE: Chaque minute de retard affecte la mortalité à 1 an. G. De Luca and all Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts, Circulation 109 (2004) La revascularisation permet de réduire la mortalité de 50 % (à la 1ère heure) et de 30 % (à la 2e heure). Le recours initial au médecin traitant ou au cardiologue traitant multiplie par 2 le délai de reperfusion Hitchcock T and all Emerg Med J 2003 Observational study of préhospital delays in patients with chestpain En 2005 nombre de reperfusions après premier appel: - Au SAMU, 75 % des patients - Au médecin traitant 47% des patients - Au cardiologue 41% des patients Registre FAST-MI Danchin N. Registre FACT 2003 : Premier intervenant : - médecin généraliste 36,4 %, - SAMU 31,6 % - Service d'urgence 18,7 % Registre FAST MI 2005 : +1/3 des patients avec douleur thoracique appelle en premier le médecin généraliste Vendée 2008: SCA ST+ Premier intervenant: - SAMU 55 % - médecin généraliste 26 % - Service d'urgence 17 % Seulement dans 1/3 des cas les MG ont fait appel au SAMU! Care of ST elevated myocardial infarction patients in Vendée in 2008: Observational and descriptive study E. Trebouet et all, Annales de cardiologie et d'angéiologie 2010 Pourquoi les patients font appel au MG en premier « 15 mn de douleur thoracique faites le 15 » The causes of prehospital delay in myocardial infarction. Gärtner C Dtsch Arztebl Int. 2008 Recommandations ACC/AHA Appel précoce du patient, 1mn pour déclencher les secours, 8 mn pour se rendre sur place Recommandations ACC/AHA Appel précoce du patient Le délai moyen entre l'apparition des symptômes et l'appel au SAMU varie de 45 minutes à 1h30. Ferrières J Ann cardio. angeio.2007 Epidemiology of acute coronary syndrome in France Pourquoi les patients ont une interprétation erronée de leurs symptômes EDUCATION The causes of prehospital delay in myocardial infarction. Gärtner C Dtsch Arztebl Int. 2008 Délai plus court d'appel au SAMU - reconnaissance des symptômes comme d'origine cardiaque Education +++ - être marié - ne pas être chez soi - présence d'une tierce personne - jeune - atcdt de SCA - grand nombre de symptômes (douleur intense, nausées, dyspnée, vertige, sueurs...) Pre-hospital delay in patients with acute coronary syndrome: factors associated with patient decision time and home-to-hospital delay. Perkins-Porras L and all. Department of Epidemiology & Public Health, University College London Eur J Cardiovasc Nurs. 2009 Factors that influence the use of ambulance in acute coronary syndrome. Thuresson M Am Heart J. 2008 - Les femmes attendent plus avant d'appeler ! Sauf si plan d'action préparé en cas de situation d'urgence Women's experiences and behaviour at onset of symptoms of ST segment elevation acute myocardial infarction Margrethe Herning and all Eur J Cardiovasc Nurs. 2010 « L'objectif est de prescrire le 15 » Réduire les oubliés de la reperfusion La régulation est un acte médical pratiqué au téléphone. Différentes prises en charges possibles: -Conseil médical -Aide aux gestes de premier secours -Prescription médicamenteuse -Envoi d' une ambulance, VSAV -Intervention médicale (MG, MSP, SMUR) -Orientation -Transport vers structure ou filière spécialisée Guide d'aide à la régulation au SAMU-centre 15. 2009 La régulation est un acte médical pratiqué au téléphone. Différentes prises en charges possibles: -Conseil médical -Aide aux gestes de premier secours -Prescription médicamenteuse -Envoi d' une ambulance, VSAV -Intervention médicale (MG, MSP, SMUR) -Orientation -Transport vers structure ou filière spécialisée Guide d'aide à la régulation au SAMU-centre 15. 2009 « Le médecin régulateur doit couvrir l'hypothèse la plus défavorable en engageant le SMUR dans toutes les situations où un risque susceptible d'en justifier l'intervention est évoqué et ne peut-être rationnellement écarté. » Guide d'aide à la régulation au SAMU-centre 15. 2009 Les moyens du Tarn et Garonne Identification du patient suspect de SCA lors de l'appel au 15 Douleur thoracique SAMU 31 SAMU 93 2,5 % de douleur thoracique 3,5 % de douleur thoracique 1/3 des appels pour douleur thoracique sont des SCA Annales de cardiologie et d'angéiologie 2010 T. Petrovic et al ST-segment elevation acute coronary syndromes: Prehospital management strategies Douleur typique: début brutal, intense, rétrosternale, constrictive en barre Irradiation: les bras, les épaules, le cou et le dos. Sensation de mort imminente, Evolue depuis + de 20 min Résiste à la prise de dérivés nitrés. Autre description: pression, lourdeur, serrement, brûlure ou sensation d'étouffement. Thygesen K et all JACC 2007 Universal Definition of Myocardial Infarction L'intensité ne change pas avec la respiration, la toux, ou le changement de position. Associée à des signes d’accompagnement: troubles digestifs, malaise général, sueurs, pâleur, dyspnée, lipothymies. Parfois résument la symptomatologie ! L'infarctus du myocarde peut survenir avec des symptômes atypiques, ou même sans symptômes, et n'être détectée que par l'ECG :10 à 30% Patients âgés et diabétiques Thygesen K et all JACC 2007 Universal Definition of Myocardial Infarction On recherchera aussi Circonstances de survenue Atcdts cardiovasculaires Dans le cadre de l’activité des Smur, l’infarctus est inaugural dans plus de 50 % des cas Facteurs de risques cardiovasculaires Traitements en cours Début de la douleur Pas de score Prédictif de SCA pour la régulation mais un guide d'aide à la régulation. 30 % des DT médicalement régulées et associées à un SCA ne bénéficient pas de l'envoi d'un SMUR Ferrières J Ann cardio. angeio.2007 Epidemiology of acute coronary syndrome in France 254 dossiers de régulation de SCA ST+ SAMU GRENOBLE La décision du régulateur - 70 % appropriée: envoi SMUR - 30 % inappropriée: médecin généraliste (n = 59), conseils médicaux (n = 9), et l'envoi d'une ambulance (n = 6). Temps de reperfusion augmente: - fibrinolyse : 95 vs 53 minutes, p <.001 - ATC: 170 vs 107 minutes, p <.001 Décisions immédiates Envoi d'un SMUR Le délai entre l'appel au SAMU et prise en charge SMUR est de 30 mn Ferrières J Ann cardio. angeio.2007 Epidemiology of acute coronary syndrome in France Envoi d'un VSAV avec défibrillateur MISSIONS SMUR Premier contact médical = diagnostic de certitude + ECG ECG 18 dérivations = ECG qualifiant Diagnostc SCA ST+ Sus décalage du segment ST sup à 2 mm dans 2 dérivations ECG contiguës ou BBG récent (intérêt ECG précédent!!!) Douleur thoracique prolongée (plus de 20 mn), trinitro résistante Recherche des formes graves: choc cardiogénique (5 à 10 % des SCA) Mortalité à un mois 80 % SMUR -VVP, surveillance scoopée - O2, - Morphine, - Anxiolyse -Stratégie de revascuralisation - Traitements anti-thrombotiques - Traitement des complications (anticipation) En lien avec régulation MISSION SAMU Mise en alerte de l'équipe du laboratoire de cathétérisme Equipe prête en moins de 30 mn Is There Any Time Left for Primary Percutaneous Coronary Intervention According to the 2007 Updated American College of Cardiology/American Heart Association ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Guidelines and the D2B Alliance? Christian J. Terkelsen MD, JACC 2008 A Campaign to Improve the Timeliness of Primary Percutaneous Coronary Intervention: Door-to-Balloon: An Alliance for Quality Harlan M JACC 2008 Annales de cardiologie et d'angéiologie 2010 T. Petrovic et al ST-segment elevation acute coronary syndromes: Prehospital management strategies