120-25 French - Cardiologie actualités

Le rôle des bloqueurs des canaux calciques réducteurs de la fréquence
cardiaque dans la prévention secondaire de l’infarctus du myocarde :
hypertension, IM incomplet, traitement d’appoint post-thrombolyse
Présenté par: WILLIAM E. BODEN, M.D.
Au cours des dernières années, les bloqueurs des canaux
calciques (BCC) ont retenu comme jamais auparavant l’at-
tention des médias et du public. Des allégations d’effets
nocifs potentiels, d’innocuité douteuse, et des rapports de
fréquence accrue d’événements cardiaques chez les
patients souffrant d’hypertension1 on créé un vent de
panique et la controverse chez les médecins, et semé la
confusion chez des millions de patients à travers le monde.
Lors de sa présentation, le DrBoden a comparé les effets
pharmacologiques et cliniques des anticalciques de la
sous-classe des dihydropyridines à ceux de la sous-classe
des non-dihydropyridines (réducteurs de la fréquence car-
diaque); démontré le bien fondé de l’utilisation des inhibi-
teurs des canaux calciques chez des sous-groupes choisis
de patients cardiaques; et souligné le rôle des bloqueurs
des canaux calciques réducteurs de la fréquence cardiaque
et la raison qui justifie leur emploi comme traitement
d’appoint anti-ischémique après une thrombolyse.
Innocuité et efficacité après un IM
Les travaux du Dr Boden, qui ont été présentés au
cours de rencontres antérieures et qui sont fondés sur des
données complètes tirées des essais DAVIT II2 et MDPIT3
portant sur les effets à long terme de ces agents chez les
patients ayant subi un infarctus du myocarde incomplet,
ont démontré l’effet thérapeutique du vérapamil ou du dil-
tiazem. En effet, parmi un total de 936 patients, il a noté
une réduction de 6 % (relative de 35 %) statistiquement
significative (p = 0,0068; intervalle de confiance à 95%
= 0,42-0,89; risque relatif = 0,61) du taux d’événements
cardiaques. Bien qu’il s’agisse d’une analyse rétrospective
à caractère ad hoc, ces données sont les seules sur
l’utilisation des BCC réducteurs de la fréquence cardiaque
XVIII
E
CONGRÈS DE LA SOCIÉTÉ EUROPÉENNE DE CARDIOLOGIE, DU 25 AU 29 AOÛT 1996, BIRMINGHAM, ROYAUME-UNI
Division de cardiologie St. Michael’s Hospital
30 Bond St., suite 701A
Toronto, Ontario M5B 1W8
Télécopieur: [phone]
Les opinions exprimées sont exclusivement
celles des membres de la division.
Publié grâce à des subventions sans
restrictions.
Luigi Casella, M.D.
Robert J. Chisholm, M.D.
Paul Dorian, M.D.
Michael R. Freeman, M.D.
Shaun Goodman, M.D.
Robert J. Howard, M.D.
Anatoly Langer, M.D. (rédacteur)
Gordon W. Moe, M.D.
Juan Carlos Monge, M.D.
David Newman, M.D.
Trevor I. Robinson, M.D.
Duncan J. Stewart, M.D. (chef)
Bradley H. Strauss, M.D.
Kenneth R. Watson, M.D.
Actualités scientifiquesMC
Cardiologie
UNIVERSITY
OF TORONTO
ST. MICHAEL’S HOSPITAL
RAPPORT DE LA DIVISION DE CARDIOLOGIE
ST. MICHAEL’S HOSPITAL, UNIVERSITÉ DE TORONTO
Rédigé et commenté par: Anatoly Langer, M.D.

Cardiologie
Actualités scientifiques
chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde
incomplet, et suggèrent que ces agents pourraient réduire
la mortalité d’origine cardiaque et les IM non mortels.
Un réduction de 6 % du taux absolu d’événements
cardiaques se traduirait par 43 000 décès d’origine car-
diaque ou IM non mortels de moins aux États-Unis sur les
750 000 IM aigus incomplets qui surviennent chaque
année.
En outre, une analyse récente des données sur 5 677
survivants d’un IM (à onde Q ou incomplet) répartis dans
trois essais randomisés – DAVIT 14, DAVIT II2 ET MDPIT3
– a révélé qu’il n’y avait aucune augmentation du taux
d’événements cardiaques à long terme après une période
de suivi de 12 à 18 mois5. Plus particulièrement, l’usage du
vérapamil ou du diltiazem était associé à une réduction
globale des événement cardiaques de 12 % compara-
tivement au placebo (p = 0,35; intervalle de confiance à
95 % = 0,77-0,99; indice de risque de Cox = 0,88).
Des analyses subséquentes ont révélé des résultats
semblables chez 1 325 hypertendus ayant subi un IM. Les
événements cardiaques à long terme ont été réduits de
27 % dans le groupe placebo comparativement à 21 %
dans le groupe BCC réducteurs de la fréquence cardiaque
(p = 0,004). Après ajustement des principales covariantes
à l’aide du modèle des hasards proportionnels de Cox,
comme l’âge, le sexe, le diabète, ou un antécédent d’IM, on
a remarqué une réduction globale de 24 % des taux cumu-
latifs de décès ou d’IM chez les hypertendus ayant subi un
IM et qui avaient été répartis aléatoirement pour recevoir
du diltiazem ou du vérapamil, en comparaison à un
placebo (indice de risque = 0,76; intervalle de confiance à
95 % = 0,61-0,95).
Méta-analyse des données sur l’IM incomplet
Dans le cadre d’une analyse connexe mais indépen-
dante, on6a démontré à partir des données cumulées un
effet bénéfique notable des BCC réducteurs de la
fréquence cardiaque, comparativement aux bêta-
bloquants, chez des patients ayant subi un IM incomplet
(figure 1).
Ces données, avec celles issues d’autres analyses et
essais 7-10, sont des constatations probantes de l’innocuité
des BCC réducteurs de la fréquence cardiaque En outre,
ils mettent en relief l’importance de bien différencier les
BCC qui sont associés à une activation neurohormonale et
à une augmentation de la fréquence cardiaque, comme les
dihydropyridines d’action brève, qui sont à éviter chez les
patients présentant une cardiopathie, de ceux qui
réduisent la fréquence cardiaque, et par conséquent ont un
effet cardioprotecteur chez certains patients ayant subi
un IM.
Le Dr Boden a poursuivi sa présentation en émet-
tant l’hypothèse selon laquelle l’administration post-
thrombolyse de BCC réduirait la fréquence cumulative de
récidive d’infarctus et de l’ischémie réfractaire à long
terme, étant donné que l’IM incomplet et l’IM à onde Q
traités par thrombolyse présentent tous deux des caracté-
ristiques physiopathologiques semblables, comme la reper-
fusion précoce, des signes cliniques d’«infarcissement
incomplet» et une incidence élevée de complications
ischémiques récidivantes. Cette hypothèse est actuellement
vérifiée dans le cadre de l’essai INTERCEPT («Incomplete
Infarction Trial of European Research Collaborators
Evaluating Prognosis Post Thrombolysis»)11.

Cardiologie
Actualités scientifiques
Innocuité et efficacité du traitement
après thrombolyse
INTERCEPT est un essai multicentrique, randomisé, à
double insu, contrôlé contre placebo et avec groupe paral-
lèle,
comparant le diltiazem d’action prolongé (300 mg/j)
avec de l’aspirine (160 mg/j) à l’aspirine seule chez des
patients ne présentant pas d’insuffisance cardiaque ou de
dysfonction ventriculaire gauche sérieuse dans les 36 à 96
heures du traitement thrombolytique précoce. Le recrute-
ment actif a débuté en septembre 1994 dans 61 centres au
Royaume-Uni, en Belgique, aux Pays-Bas et au Danemark.
À ce jour, plus de 500 patients sur un total prévu de 920
ont été randomisés. INTERCEPT représente le premier
essai prospectif important à long terme sur les BCC
comme traitement d’appoint post-thrombolyse des
patients ayant subi un IM aigu avec élévation du segment
ST. L’objectif principal de l’essai est d’évaluer à l’insu l’effet
du traitement sur la fréquence cumulative pendant 6 mois
de la morbi-mortalité incluant les décès d’origine car-
diaque, les infarctus non mortels récidivants et les
ischémies réfractaires aux traitements.
BÊTA-BLOQUANTS
MORTALITÉ Norvégien (440)
BHAT (873)
MIAMI (1102)
Données groupées (2415)
RÉCIDIVE D’INFARCTUS
Norvégien (440)
BHAT (873)
Données groupées (1313)
MORTALITÉ + RÉCIDIVE D’INFARCTUS
Norvégien (440)
BHAT (873)
Données groupées (1313)
INHIBITEURS CA
MORTALITÉ DRS (576)
MDPIT (634)
DAVIT-I (306)
DAVIT-II (302)
Données groupées (1818)
RÉCIDIVE D’INFARCTUS DRS (576)
MDPIT (634)
DAVIT-II (302)
Données groupées (1512)
MORTALITÉ + RÉCIDIVE D’INFARCTUS
DRS (576)
MDPIT (634)
DAVIT-II (302)
Données groupées (1512)00,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5
Meilleur traitement Meilleure maîtrise
Figure 1: Risque relatif (Intervalle de confiance à 95 %)

©1996 Division de cardiologie, St. Michael’s Hospital, Université de Toronto, seule responsable du contenu de cette publication. Édition : Snell Communication Médicale Inc. avec la collaboration de la Division de
cardiologie, St. Michael’s Hospital, Université de Toronto. Tous droits réservés. Imprimé au Canada. Tout recours à un traitement thérapeutique, décrit ou mentionné dans Actualités scientifiques – Cardiologie, doit être
conforme aux renseignements d’ordonnance au Canada. Snell Communication Médicale Inc. se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur. 120-25-F
Conclusion
Les données actuellement disponibles portent à
croire à un effet bénéfique notable de l’administration
des bloqueurs des canaux calciques réducteurs de la
fréquence cardiaque chez certains patients ayant survécu à
un infarctus du myocarde, comme ceux ayant subi un IM
incomplet. Outre l’efficacité évidente des BCC réducteurs
de la fréquence cardiaque, il n’y a plus de doute quant à
l’innocuité à long terme de ces médicaments chez les
patients souffrant d’hypertension ou de coronaropathie
stable. D’autres données sont attendues d’essais cliniques
prospectifs importants actuellement en cours.
Références
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tion. Incomplete Infarction Trial of European Research Collaborators
Evaluating Prognosis Post-Thrombolysis (diltiazem) (INTERCEPT)
Research Group. Am J Cardiol 1995;75:1120-1123.
La version française a été revisée par le DrGeorge Honos, Montréal.