Ces programmes ont été élaborés par le Pr Sylvie LEGRAIN

Syndromes coronaires aigus et diabète :
prise en charge spécifique en cardiologie au décours
d’un syndrome coronarien aigu
Diabète et syndromes coronariens, prise en charge thérapeutique, argumentaire, références bibliographiques
Pr Bogdan Catargi
Diabète et syndromes coronariens
L’hyperglycémie est fréquente au moment du syndrome coronarien aigu (SCA), que le
patient soit antérieurement connu comme diabétique ou non. L’hyperglycémie est un
facteur pronostique indépendant de mortalité au moment de l’infarctus du myocarde
en général (1) et chez le patient diabétique en particulier (2).
Bien que le patient diabétique ait tiré bénéfice des techniques modernes de
revascularisation, sa survie en post-infarctus reste significativement diminuée par
rapport aux non-diabétiques et le pronostic des femmes diabétiques est
particulièrement sombre (3). Parmi les explications possibles, le rôle délétère de la
glycémie suggéré par les données d’observation est désormais mis en lumière par
plusieurs études d’intervention menées chez des patients diabétiques admis en unités
de soins intensifs de cardiologie (USIC) pour un infarctus du myocarde (4,5) ou au
décours d’une chirurgie cardiaque (6).
Alors que le syndrome métabolique et le diabète s’étendent, le nombre de ces patients
à haut risque cardiovasculaire va augmenter de fait dans les USIC. Deux études
récentes, dont une française, ont montré qu’environ deux tiers des patients admis
dans ces unités de soin présentent au moins un trouble du métabolisme du glucose
préexistant voire un diabète (7).
Prise en charge du patient diabétique
1. A la phase aiguë, en USIC
• Mesure de l’HbA1c de façon systématique, que le patient soit diabétique connu
ou non.
• Le contrôle de la glycémie à la phase aiguë et le relais par le traitement
ultérieur, doit se faire en collaboration avec un spécialiste en endocrinologie-
diabétologie.
• Si le patient est déjà traité, il convient d’arrêter les antidiabétiques oraux
(metformine, sulfamides, glitazone) et mettre le patient sous insuline
intraveineuse pour le contrôle rapide de la glycémie. L’utilisation d’un protocole
GIK n’a pas fait la preuve de sa supériorité par rapport à l’administration
d’insuline seule.
• La surveillance régulière de la glycémie est recommandée pour contrôler la
glycémie. Les appareils de lecture doivent répondre faire l’objet de contrôles de
qualité réguliers en collaboration avec le laboratoire de biologie conformément
aux exigences du GBEA (guide de bonne exécution des analyses biologies
médicales).
HAS 1/4 Mars 2007

• La réalisation d’un produit de contraste iodé (coronarographie) impose l’arrêt
de la metformine, l’hydratation du patient et le contrôle de la fonction rénale
par le dosage de la créatinine.
2. En post-infarctus, en période stable
• Le relais par mullti-injections d’insuline ou par hyperglycémiants oraux est à
individualiser en fonction des contre-indications et de l’état cardiaque de
chaque patient.
• La reprise des hypoglycémiants oraux, en particulier de la metformine, doit se
faire de façon collégiale en fonction de la fonction ventriculaire gauche et de la
fonction rénale
• La recherche de microangiopathie est recommandée.
• L’éducation du patient à l’auto-surveillance glycémique et aux injections
d’insuline est recommandée lorsqu’elle est possible.
• Un séjour en réadaptation cardiaque pour optimiser la reprise de l’activité
physique est recommandée.
Argumentaire
L’HbA1c est le témoin est le témoin de l’hyperglycémie chronique. La mesure
systématique de l’HbA1c permet de porter le diagnostic de diabète lors d’un SCA
survenant chez un diabétique non connu si le chiffre > 6,5% (Recommandations
SFC/ALFEDIAM 2004). Chez le patient diabétique traité, ce chiffre permet d’estimer
l’efficacité thérapeutique antérieure à la phase aiguë et de prendre une décision
thérapeutique en période stable (passage à l’insuline en cas d’objectifs non atteints
avec un traitement antidiabétique oral maximal avant le SCA). Une première étude
menée chez des patients diabétiques admis pour infarctus du myocarde a montré
qu’une insulinothérapie intensive qui a pour but de normaliser la glycémie permet de
réduire la mortalité des patients diabétiques à la phase aiguë (4). Le bénéfice initial de
l’insulinothérapie, semblait se confirmer à 3,4 ans (2). Cette étude n’a cependant pas
été confirmée par une deuxième très récemment publiée (5), il est vrai entachée
d’erreurs méthodologiques (manque de puissance car le nombre de patients
initialement prévus n’ont pas été inclus et il y a eu des violations du protocole).
D’autre part et surtout, cette étude a été menée dans le contexte de la prescription
systématique de molécules modernes en post infarctus (ß-bloquants, aspirine, statines
IEC) qui ont diminué notablement le risque cardiovasculaire. Si cette étude confirme le
rôle pronostique de la glycémie à la phase aiguë, la supériorité de l’insuline sur les
antidiabétiques oraux n’a pas été confirmée en termes de morbi-mortalité que ce soit
à la phase aiguë ou à 2 ans. Cependant la contre-indication de certains anti-
diabétiques (metformine, glitazones) ou le risque d’hypoglycémie surtout en cas
d’insuffisance rénale avec d’autres (sulfamides hypoglycémiants et apparentés)
rendent l’utilisation de l’insuline préférable à la phase aiguë. De plus, l’insuline à côté
des possibles effets bénéfiques propres de la molécule (anti-inflammatoires et
d’amélioration de la dysfonction endothéliale) permet de normaliser le plus rapidement
la glycémie. L’utilisation du protocole GIK en post-infarctus n’a pas fait la preuve de sa
supériorité par rapport à la normalisation de la glycémie par un protocole
d’insulinothérapie seule (8).
Enfin, certaines études incitent à la prudence vis-à-vis de certains sulfamides
hypoglycémiants peu spécifiques des canaux potassiques ATP-dépendants
pancréatiques (principalement le glibenclamide) qui pourraient compromettre le pré
conditionnement ischémique. Les conséquences cliniques restent débattues (9). Il n’a
pas été observé de conséquence délétère du glibenclamide dans l’étude UKPDS ni
dans une étude rétrospective récente menée dans les USIC françaises (10). Dans le
HAS 2/4 Mars 2007

doute, on préférera les sécrétagogues insuliniques spécifiques des récepteurs de la
cellule ß pancréatiques et qui se lient peu aux récepteurs vasculaires (glicazide,
natéglinide).
Par contre la normalisation de la glycémie par insulinothérapie intensive au décours
d’une chirurgie coronaire diminue la morbi-mortalité d’environ 50 % (6). De plus, un
bon équilibre du diabète (glycémie < 2g/L) réduit le risque d’infection sternale post-
opératoire (11).
L’adaptation de doses d’insuline à la phase aiguë doit s’appuyer sur la réalisation
fréquente des glycémies capillaires. Les appareils de lecture glycémiques doivent
d’une part répondre aux normes de sécurité du matériel partagé et leur exactitude
doit être vérifiée régulièrement par le biologiste (en effet la glycémie capillaire est
sous sa responsabilité technique, puisqu’il s’agit de biologie délocalisée). Ce contrôle
qualité est indispensable pour adapter l’insulinothérapie en toute sécurité chez un
patient particulièrement fragile en période aiguë.
La recherche d’une microangiopathie est recommandée en période stable : fond de
l’œil à la recherche de rétinopathie (la normalisation rapide de la glycémie ou une
poussée tensionnelle peut aggraver une rétinopathie avancée) et recherche d’une
néphropathie diabétique systématique (puisque le patient diabétique insuffisant rénal
est à haut risque cardiovasculaire) par le dosage de la créatinine avec calcul de la
clairance de la créatinine, et de la microalbuminurie. L’injection de produits de
contraste iodés peut aggraver la fonction rénale et favoriser la survenue d’une acidose
lactique chez le diabétique traité par metformine. Il faut arrêter ce traitement et
veiller à la bonne hydratation du patient.
Une collaboration étroite avec l’intervention d’un spécialiste du diabète au moment
d’un épisode cardiaque aigu permet de diminuer de façon significative de la durée du
séjour hospitalier et des ré-hospitalisations (12, 13).
Références bibliographiques
1. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC 2000 Stress hyperglycaemia and
increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without
diabetes: a systematic overview. Lancet 355:773-8
2. Malmberg K, Norhammar A, Wedel H, Ryden L 1999 Glycometabolic state at
admission: important risk marker of mortality in conventionally treated patients
with diabetes mellitus and acute myocardial infarction: long-term results from the
Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI)
study. Circulation 99:2626-32
3. Genes N, Vaur L, Dubroca I, Etienne S, Cambou JP, Danchin N 1998 [Prognosis
after myocardial infarct in a diabetic patient: results of coronary intensive care
unit epidemiological study]. Presse Med 27:1003-8
4. Malmberg K, Ryden L, Efendic S, et al. 1995 Randomized trial of insulin-glucose
infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute
myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. J Am Coll
Cardiol 26:57-65
5. Malmberg K, Ryden L, Wedel H, et al. 2005 Intense metabolic control by means of
insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI
2): effects on mortality and morbidity. Eur Heart J 26:650-61
6. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. 2001 Intensive insulin therapy in
the critically ill patients. N Engl J Med 345:1359-67
HAS 3/4 Mars 2007

HAS 4/4 Mars 2007
7. Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G, et al. 2002 Glucose metabolism in patients
with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a
prospective study. Lancet 359:2140-4
8. Mehta SR, Yusuf S, Diaz R, et al. 2005 Effect of glucose-insulin-potassium infusion
on mortality in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction:
the CREATE-ECLA randomized controlled trial. Jama 293:437-46
9. Riddle MC 2003 Editorial: sulfonylureas differ in effects on ischemic
preconditioning--is it time to retire glyburide? J Clin Endocrinol Metab 88:528-30
10. Danchin N, Charpentier G, Ledru F, et al. 2005 Role of previous treatment with
sulfonylureas in diabetic patients with acute myocardial infarction: results from a
nationwide French registry. Diabetes Metab Res Rev 21:143-9
11. Furnary AP, Gao G, Grunkemeier GL, et al. 2003 Continuous insulin infusion
reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass
grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 125:1007-21
12. Levetan CS, Salas JR, Wilets IF, Zumoff B 1995 Impact of endocrine and diabetes
team consultation on hospital length of stay for patients with diabetes. Am J Med
99:22-8
13. Koproski J, Pretto Z, Poretsky L 1997 Effects of an intervention by a diabetes
team in hospitalized patients with diabetes. Diabetes Care 20:1553-5