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Thèse université 01 09 2006
UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
LA TECHNIQUE DU GANGLION SENTINELLE
APPLIQUEE AU CARCINOME MAMMAIRE
INFILTRANT :
Analyse du concept et validation clinique
THESE DE DOCTORAT
Ecole Doctorale de CHIMIE BIOLOGIE
Discipline :Sciences de la Vie et de la Santé
Spécialité : Cancérologie
Présentée et soutenue publiquement par
Jean-Marc Classe
Le 14 septembre 2006, devant le jury composé de :
Président
Rapporteurs Professeur Yves Bizais, Brest
Professeur Gilles Houvenaeghel, Marseille
Examinateurs Docteur Christine Sagan, Nantes
Madame Chantal Curtet, Nantes
Directeur Professeur Jean-François Chatal, Nantes
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Thèse université 01 09 2006
Sommaire
1 INTRODUCTION................................................................................................. 3
2 SYNTHESE DE LA LITTERATURE.................................................................... 6
2.1 Cancer du sein et diffusion lymphatique....................................................................6
2.1.1 Topographie du drainage lymphatique................................................................... 6
2.1.2 Modalité de la diffusion lymphatique axillaire ...................................................... 7
2.1.3 Les facteurs de risque d’envahissement ganglionnaire .......................................... 9
2.1.4 La classification anatomoclinique.......................................................................... 9
2.2 Le curage axillaire......................................................................................................11
2.2.1 Technique chirurgicale......................................................................................... 11
2.2.2 Analyse anatomopathologique ............................................................................. 13
2.2.3 Objectifs du curage axillaire ................................................................................ 14
2.2.4 Critères de qualité du curage axillaire.................................................................. 15
2.3 La technique du ganglion sentinelle appliquée au cancer du sein.........................18
2.3.1 Le concept ............................................................................................................ 18
2.3.2 Les méthodes de détection du ganglion sentinelle............................................... 20
La détection isotopique est basée sur l’étude du drainage lymphatique à l’aide d’un colloïde
marqué par le Technétium.................................................................................................... 23
2.3.3 Anatomie pathologique ........................................................................................ 39
2.3.4 La validation du concept ...................................................................................... 47
2.3.5 L’Apprentissage ................................................................................................... 59
2.3.6 Les indications de la technique du ganglion sentinelle ........................................ 59
3 OBJECTIFS DU TRAVAIL DE THESE............................................................. 71
3.1 Analyse critique de la méthodologie.........................................................................71
3.1.1 Les sondes de radiodétection : ............................................................................. 71
3.1.2 La définition du ganglion sentinelle :................................................................... 71
3.2 Validation pratique du concept du ganglion sentinelle...........................................72
3.2.1 La courbe d’apprentissage :.................................................................................. 72
3.2.2 Le carcinome lobulaire infiltrant :........................................................................ 72
4 CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES.............................................................173
5 RÉFÉRENCES.................................................................................................177
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Thèse université 01 09 2006
1 Introduction
La chirurgie a précédé dans le temps tous les autres types de traitement du cancer. Les
interventions ont été décrites bien des années avant que la notion même d’évaluation
multicentrique randomisée n’apparaisse. Les résultats actuels des traitements des tumeurs
solides sont en général basés sur des séquences thérapeutiques comportant une
intervention chirurgicale dont le rationnel n’a jamais eu l’occasion d’être démontré de
façon scientifique.
La mise en place de démarches d’évaluation d’interventions anciennes, dont l’indication
est passée en routine depuis de nombreuses années, pose des problèmes parfois
insurmontables. D’une part parce à cause de la difficulté a remettre en question des
dogmes anciens. D’autre part parce que l’évaluation en chirurgie comporte des difficultés
intrinsèques. Il apparaît en effet douteux de pouvoir monter des essais de chirurgie en
double aveugle. Dans le cas d’essais comportant un bras avec l’intervention a tester et un
bras sans, les patients refusent souvent l’inclusion dans le bras de l’essai ne comportant
pas l’intervention. De ce fait plusieurs essais de chirurgie oncologique ont été abandonnés
faute de recrutement de patients.
Décrit notamment par Halsted, le curage axillaire fait partie de ces interventions
anciennes, nées avec la chirurgie du cancer du sein à la fin du XIXème siècle, comme
étant une étape indispensable au traitement de toutes les patientes présentant un cancer
mammaire infiltrant. Aujourd’hui, en attendant l’avènement d’un probable test biologique
équivalent, le seul intérêt peu controversé du curage axillaire est son objectif pronostique.
Le curage axillaire permet de confier les ganglions au médecin anatomopathologiste afin
de connaître leur statut métastatique ou non. Cet objectif a un coût en terme de morbidité
pour la patiente, allant de la lymphocèle, nécessitant des ponctions dans les semaines
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suivant l’intervention, au gros bras avec son handicap pouvant parfois confiner à
l’impotence du membre supérieur.
Le concept du ganglion sentinelle est censé apporter la même information que le curage
avec beaucoup moins de séquelles pour la patiente.
L’évaluation du concept de ganglion sentinelle est exemplaire: description de chaque
étape de la technique, contrôle des résultats comparés au curage axillaire à travers des
études de cohortes multicentriques et des essais randomisés. De nombreux essais sont en
cours à travers le monde qui permettront de répondre aux principales questions posées par
la technique du ganglion sentinelle et notamment à la question de son impact sur la survie
globale et sans récidive
Notre objectif était de participer à cet effort de validation du concept de la technique du
ganglion axillaire sentinelle appliquée au cancer infiltrant du sein. Notre présentation
s’articule autour de deux grands chapitres, d’une part une analyse de la littérature et
d’autre part la présentation de nos publications. L’analyse de la littérature, sans chercher à
justifier l’intérêt de l’exploration chirurgicale axillaire, a pour objectif de faire le point des
connaissances sur la technique du ganglion sentinelle. Les quatres articles sont présentés
et analysés en présentant les perspectives ouvertes vers d’autres travaux futurs.
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Abréviations
GAS
Ganglion axillaire sentinelle
99mTc
Technétium 99 métastatable
CdTe
Cadmium Telluride
CdZnTe
Cadmium Telluride dopé au Zinc
NaI
Iodure de sodium
CsI
Iodure de Césium
BgO
Germanate de Bistmuth
HE
Hematoxinine eosine
IHC
Immuno Histo Chimie
ALMNAC
Axillary Lymphatic Mapping Against Nodal
Axillary Clearance
CN
chimiothérapie néoadjuvante
AMAROS
Axillary Mapping Against Radiotherapy or
Surgery
EORTC
European Organization for Research and
Treatment of Cancer
CLI Carcinome Lobulaire Infiltrant
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