Ganglion sentinelle et cancer du sein. Revue de la littér vue de la

Revue de l’ACOMEN - 2000 - vol.6 - n°3 169
A. Fernandez
Résumé
Les auteurs présentent quelques uns des aspects méthodologiques de la recherche du
ganglion sentinelle en Espagne, ainsi que les résultats en terme de valeur pronostique concer-
nant le cancer du sein. La technique est en cours de validation dans 29 centres et pourra être
ensuite intégrée en pratique clinique.
Ganglion sentinelle / Cancer du sein / Espagne
INTRODUCTION
ðLe diagnostic et le traitement du
cancer du sein ont fait l’objet, au
cours des années passées, de chan-
gements que l’on peut qualifier de
conceptuels. La chirurgie agressive,
qui considérait la tumeur comme une
maladie «locale» provoquant ainsi des
mutilations aussi bien organiques
que psychologiques, a été remplacée
par une thérapie plus globale. Les in-
terventions chirurgicales actuelles
sont beaucoup moins étendues que
par le passé : dans de nombreux cas,
elles se limitent à l’exérèse locale de
la tumeur et à un curage axillaire
(dont l’objectif est plus de détermi-
ner le stade tumoral et le pronostic
qu’un véritable acte thérapeutique).
La détection lymphogammagraphi-
que du Ganglion Sentinelle (GS) et
son analyse histologique, a posteriori,
prennent un poids croissant dans
cette nouvelle démarche thérapeuti-
que de traitement global.
Ainsi, comme pour le mélanome
malin, l’étude du GS est une métho-
dologie relativement établie. Mais
dans les néoplasies du sein, il existe
des considérations techniques qui
brident quelque peu le développe-
ment de la technique [1]. De nom-
breuses options restant encore à va-
lider apparaissent dans la sélection
des patients, les divers aspects de la
gammagraphie et la technique chirur-
gicale.
En outre, dans le cancer du sein et
contrairement au mélanome malin, le
curage ganglionnaire complet de la
région axillaire fait partie intégrante
du traitement de routine [2], consi-
dérant que le nombre de ganglions
envahis à une valeur pronostique très
importante. D’un autre côté le stade
ganglionnaire est un élément de dé-
cision pour les traitements adjuvants
ultérieurs [3].
L’objectif de ce travail est de présen-
ter quelques uns des aspects métho-
dologiques de l’investigation et les
résultats de la situation de cette mé-
thodologie en Espagne.
SELECTION DES PATIENTS
ðSelon Silverstein [4], la prévalence
de l’atteinte ganglionnaire axillaire
dans les tumeurs «in situ» peut être
considérée comme nulle. Dans les
lésions T1a, T1b et T1c cette atteinte
ganglionnaire est respectivement de
Ganglion sentinelle et cancer du sein.Ganglion sentinelle et cancer du sein.
Ganglion sentinelle et cancer du sein.Ganglion sentinelle et cancer du sein.
Ganglion sentinelle et cancer du sein.
ReRe
ReRe
Revue de la littérvue de la littér
vue de la littérvue de la littér
vue de la littératuratur
aturatur
ature et re et r
e et re et r
e et recommandations precommandations pr
ecommandations precommandations pr
ecommandations pratiques.atiques.
atiques.atiques.
atiques.
A. Fernández, J. Martin-Comin,
M. Castell, J. Mora, Y Ricart,
M. Roca et M. Ramos
Servicio de Medicina Nuclear - Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge
L’Hospitalet de Llobregat - Barcelona - Espana
Correspondance : A. Fernández - Servicio de Medicina Nuclear - Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge - L’Hospitalet de
Llobregat - Barcelona - Espana

Ganglion sentinelle et cancer du sein
Revue de l’ACOMEN - 2000 - vol.6 - n°3
170
3 %, 17 % et 32 %. Dans les tumeurs
T2 la prévalence augmente à 44 % et
peut être estimée à 60 % pour les tu-
meurs T3.
Ces valeurs ont une grande impor-
tance dans la décision de pratiquer
une exérèse complète axillaire pre-
nant en compte l’analyse du GS. Ainsi
dans beaucoup de travaux cette tech-
nique est recommandée avec une
marge de sécurité acceptable dans les
tumeurs T1 (< 2 cm) [5,6,7], en recon-
naissant qu’il existe une controverse
dans les tumeurs T2 (2 à 5 cm) [8].
Dans les tumeurs plus importantes,
supérieures à 5 cm, un consensus
semble exister sur le défaut de sécu-
rité de la technique.
Dans les tumeurs multifocales (dis-
tance interfocale supérieure à 3 cm)
la technique est réellement contre
indiquée en raison de la haute pro-
babilité de rencontrer une diffusion
métastatique. Il est, de plus, pratique-
ment impossible d’être sûr que le
drainage de zones relativement éloi-
gnées confluent vers le même gan-
glion sentinelle.
Chez les patients ayant eu préalable-
ment une biopsie exérèse, des diffi-
cultés ont été rencontrées dans la vi-
sualisation du GS, sans que cela en-
traîne l’apparition de résultats faux
négatifs [6].
Chez les patients qui ont subi une
chimiothérapie ou une radiothérapie,
il existe un doute sur l’utilité de la
technique.
Un critère d’exclusion apparaît dans
quelques travaux : il concerne les tu-
meurs non palpables. Cependant,
d’après notre expérience, l’injection
intra ou péri-tumorale du traceur sous
guidage échographique ou par des
techniques de mammographie stéréo-
taxiques a un indice de détection et
une sécurité identique à celle de l’in-
jection conventionnelle.
Finalement, les tumeurs qui se pré-
sentent déjà avec des ganglions cli-
niquement suspects ne sont pas sus-
ceptibles de bénéficier de cette tech-
nique.
REALISATION DE LA LYMPHO-
GAMMAGRAPHIE ET DE LA DETEC-
TION DU GANGLION SENTINELLE
ðLe traceur peut être administré de
trois manières différentes : en intra-
tumoral, en péri-tumoral ou en intra-
dermique. Il existe incontestable-
ment une controverse et différents
groupes sont défenseurs de l’une ou
de l’autre technique.
L’injection intradermique permet une
visualisation plus précoce du GS sans
observer de différences sensibles avec
l’injection péri-tumorale [9].
En ce qui nous concerne , nous pen-
sons que l’objectif de la technique
est de mettre en évidence le drainage
axillaire d’une aire bien concrète du
sein : celle de la tumeur. L’injection
nous semble donc devoir être réali-
sée le plus près possible de cette tu-
meur. Si l’on administre le traceur en
intradermique sous la peau (même
dans le quadrant correspondant à la
tumeur), il n’est pas totalement sûr
de la correspondance entre le flux
lymphatique subcutané et celui des
structures plus profondes. Nous con-
sidérons que la technique intrader-
mique est seulement valable dans le
cas d’une tumeur superficielle.
Il est nécessaire de réaliser des ima-
ges tardives, au delà de 2 heures, pour
visualiser le GS [10,11] ; l’utilité d’une
étude dynamique n’est pas évidente.
En ce qui concerne le volume d’in-
jection, on s’accorde à penser que des
volumes élevés (3-4 ml) peuvent pro-
voquer des pressions élevées sur le
site d’injection qui collabent les vais-
seaux lymphatiques : ce phénomène
peut entraîner un ralentissement du
drainage [9]. Cependant, en augmen-
tant le volume d’injection, on aug-
mente également le pourcentage de
ganglions détectés [12]. L’activité de
ces ganglions est plus élevée, ce qui
facilite leur détection per-opératoire.
En définitive, un volume trop élevé
du traceur peut masquer les gan-
glions les plus proches de l’apex
mammaire dans les tumeurs des qua-
drants externes du sein. La détection
inter-opératoire de ces ganglions est
rendue plus difficile en raison de la
proximité du foyer d’injection entraî-
nant un diffusé important. Nous pen-
sons qu’un volume de 2-3 ml est un
bon compromis entre la quantité de
traceur injecté et les dommages qui
s’ensuivent au foyer d’injection.
En ce qui concerne l’acquisition des
images, deux incidences au mini-
mum sont nécessaires : incidence
antérieure et incidence latérale. Cette
dernière permet de visualiser les gan-
glions masqués par le foyer d’injec-
tion. Les images obliques sont très in-
téressantes pour identifier le ganglion
dans des situations difficiles et elles
permettent de repérer sur la peau sa
projection. Cette procédure de mar-
quage cutané facilite l’abord chirur-
gical au bloc opératoire. Les caracté-
ristiques d’acquisition des images
dans le cancer du sein sont résumées
dans le tableau Itableau I
tableau Itableau I
tableau I.
TT
TT
Taa
aa
abb
bb
bleau I.leau I.
leau I.leau I.
leau I. P P
P P
Parar
arar
aramètramètr
amètramètr
amètres res r
es res r
es recommandés pour la lecommandés pour la l
ecommandés pour la lecommandés pour la l
ecommandés pour la lymphogammaymphogamma
ymphogammaymphogamma
ymphogammagg
gg
grr
rr
raphie desaphie des
aphie desaphie des
aphie des
néoplasies du sein.néoplasies du sein.
néoplasies du sein.néoplasies du sein.
néoplasies du sein.
GAMMACAMERAGAMMACAMERA
GAMMACAMERAGAMMACAMERA
GAMMACAMERA
Grand champ si possible
Collimateur basse énergie normal ou haute résolution
IMAIMA
IMAIMA
IMAGES STGES ST
GES STGES ST
GES STAA
AA
ATIQTIQ
TIQTIQ
TIQUESUES
UESUES
UES
1-2 heures après l’injection
Incidences multiples : généralement antérieures , latérales, obliques.
Acquisition des images dans la même position que celle qui sera prévue au bloc
opératoire. Temps minimum par image : 180 s.
Matrice : 256 x 256.
REFERENCES REFERENCES
REFERENCES REFERENCES
REFERENCES ANAN
ANAN
ANAA
AA
ATT
TT
TOMIQOMIQ
OMIQOMIQ
OMIQUESUES
UESUES
UES
Source planaire de 57Co ou de 99mTc
Crayon de 57Co ou de 99mTc.

Revue de l’ACOMEN - 2000 - vol.6 - n°3 171
A. Fernandez
La conduite à tenir avant le curage
axillaire (mammaire interne, supra-
claviculaire ou intramammaire) est
souvent controversée. Il existe des
groupes qui abordent chirurgicale-
ment les ganglions de la mammaire
interne avec pour objectif d’établir le
stade et de préciser la conduite thé-
rapeutique [13]. Cependant, d’autres
groupes considèrent que l’objectif de
la technique de détection du GS est
d’éviter une chirurgie axillaire agres-
sive chez des patients qui ont une
faible probabilité d’avoir un envahis-
sement.
Un aspect important dans la détection
du GS, surtout dans les néoplasies
du sein, est la possibilité de rencon-
trer des faux négatifs liés aux aspects
techniques. Il est reconnu qu’il existe
la possibilité de diffusion métastati-
que ganglionnaire à un niveau qui ne
correspond pas à la progression logi-
que du drainage lymphatique : le
pourcentage de ces métastases est de
l’ordre de 1,3 % [14] à 1,6 % [15]. Ce
phénomène peut expliquer l’exis-
tence de faux négatifs alors que, en
aval, d’autres ganglions sont envahis.
L’infiltration totale du GS par la néo-
plasie empêche toute captation du
traceur à son niveau et peut être une
cause d’erreur. Les aspects techni-
ques peuvent entraîner également
des faux négatifs : un GS peut être
masqué par l’activité du foyer d’in-
jection. Ce phénomène peut être évo-
qué pour des ganglions intra-mam-
maires ou des tumeurs du quadrant
supero-externe. S’il existe alors une
captation dans un autre ganglion, ce
dernier peut être considéré à tort
comme sentinelle.
ANATOMIE PATHOLOGIE
ðLes trois techniques recomman-
dées pour l’analyse du GS sont
l’étude avec l’hématoxyline/éosine,
l’immunohistochimie avec le CAM
5.2 ou la RT-PCR des cytokératines.
Ces trois techniques sont citées par
ordre croissant de sensibilité. Il con-
vient de choisir pour chaque centre,
celle qui est la plus disponible et qui
correspond à la pratique de
l’anatomo-pathologiste. Théorique-
ment la technique la plus souhaita-
ble est la RT-PCR en admettant que
l’exérèse du GS a été réalisée sans
risque de contamination par les cyto-
kératines de la peau.
EXPERIENCE ESPAGNOLE DANS
L’ETUDE DU GS DANS LES
NEOPLASIES DU SEIN
ðUne enquête, coordonnée par le Dr
Vidal de l’Hôpital Clinic de Barcelone
a été effectuée auprès des services de
Médecine Nucléaire espagnols. Les ré-
sultats sont présentés sous une
forme schématique (figures 1 à 12figures 1 à 12
figures 1 à 12figures 1 à 12
figures 1 à 12).
Seulement mélanome malin
22 %
Sein et mélanome malin
78 %
MAMA
46%
MELANOMA
54%
Sein
46 %
SOLO MM
22%
MAMA Y MM
78%
Figure 1. Répartition des explorations par centre. Figure 2. Importance relative des explorations.
CATALUNYA
26%
BALEARES
9%
VALENCIA
9%
MADRID
5%
PAIS VASCO
5%
CASTILLA
9%
MURCIA
5%
A
NDALUCIA
17%
GALICIA
5%
ARAGON
5%
EXTREMAD.
5%
1999
27%
2000
30%
1998
31%
1997
6%
1996
6%
Galice
5 %
Aragon
5 % Catalogne
26 %
Figure 3. Répartition des explorations par région. Figure 4. Ancienneté de l’exploration.
19961996
19961996
1996
6 % 19971997
19971997
1997
6 %
19991999
19991999
1999
27 %
20002000
20002000
2000
30 %
Mélanome
54 %
19981998
19981998
1998
31 %
Extremadure
5 %
Andalousie
17 %
Castille
9 %
Murcie
5 % Pays
basque
5 %
Madrid
5 %
Valence
9 %
Baléares
9 %

Ganglion sentinelle et cancer du sein
Revue de l’ACOMEN - 2000 - vol.6 - n°3
172
RENIO
8%
NANOCOLL
64%
ALBURES
8%
LYMPHOSCINT
20%
Gynécologues
20 %Renio
8 % Lymphoscint
20 %Albures
8 %
SCINTIPROBE
15%
NEOPROBE
7%
C-TRACK
4%
CIRURGIANS
4%
GAMMED II
7% NAVIGATOR
41%
EUROPROBE
22%
NO
56%
PUNTERO
24%
FUENTE
57Co
20%
Nanocoll 64 %
Crayon
24 %
Fuente
57Co
20%
Pas de délimitation
56 %
Figure 5. Spécialités médicales utilisant la technique.
Figure 7. Détermination du contour anatomique.
C-TRACK
4 %
SCINTIPROBE
15 %
NEOPROBE
7 %
CIRURGIANS
4 % EUROPROBE
22 %
NAVIGATOR
41 %
GAMMED II
7 %
Figure 6. Traceur utilisé.
Figure 8. Sondes utilisées.
D
Í
A
PREVIO
20%
MISMO
D
Í
A
80%
H/E + IHQ
+ PCR
42%
H/E + IHQ
33%
H/E
25%
OCASIONAL
24%
NO
20%
SI
56%
Occasionnel
24 % Oui
56 %
Non
20 %
Jour antérieur
20 % Même jour
80 %
H/E + IHQ
+ PCR
42 %
H/E
25 %
H/E + IHQ
33 %
Figure 9. Colorants utilisés. Figure 10. Acquisition des images.
Figure 11. Analyse histologique. Figure 12.
Publications réalisées par des groupes espagnols.
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ganglio centinela en el carcinoma de mama. Resultados preliminares. Revista
Española de Medicina Nuclear 18(1) ; 37-42 : 1999.
GINE COL .
20%
CIRUJANO
64%
GINE /CIR /
PLASTICO
4%
GINE COL .
CIRUJANO
12%
Gynécologues
chirurgiens
12 %
Chirurgiens
64 %
Chirurgiens
gynécologues
plasticiens 4 %

Revue de l’ACOMEN - 2000 - vol.6 - n°3 173
A. Fernandez
CONCLUSION
ðIl est essentiel d’insister sur la no-
tion de multidisciplinarité de la tech-
nique de détection et d’analyse du
GS. Elle met en jeu les compétences
du médecin nucléaire, du chirurgien,
de l’oncologiste, du radiologue, du
dermatologue, du gynécologue.
Notre propre expérience nous a ap-
pris que l’apprentissage de la mé-
thode doit être basée sur le dévelop-
pement rigoureux de protocoles pre-
nant en compte une sélection opti-
male des patients et une efficience
technique la plus soignée possible.
Nous répétons qu’il n’existe pas dans
la détection du GS des recettes ou des
méthodes standardisées. Il est fonda-
mental que chaque aspect du déve-
loppement de la technique repose
sur sa propre expérience, sur les ré-
sultats obtenus par d’autres équipes.
Actuellement, en Espagne, trois cen-
tres seulement réalisent une biopsie
du ganglion sentinelle du sein sans
qu’elle soit suivie d’une lymphadé-
nectomie totale de confirmation. Dans
29 centres, la technique est en cours
de validation et lorsque cette valida-
tion sera achevée, la technique pourra
être intégrée en pratique clinique.
Summary
The authors present some methodological aspects of sentinel node detection in Spain as
well as its prognostic value in breast cancer. The technique is currently being validated in 29
centres and will subsequently be integrated into routine clinical practice.
Sentinel node / Breast cancer / Spain
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