L Traitement chirurgical des cancers pT1a-b du sein DOSSIER THÉMATIQUE

26 | La Lettre du Sénologue ̐ n° 53 - juillet-août-septembre 2011
DOSSIER THÉMATIQUE Les petits cancers du sein
* 5 B, rue Jean-d’Orbais, 51100 Reims.
Traitement chirurgical
des cancers pT1a-b du sein
pT1a-b breast cancer: surgical treatment
E. Fondrinier*
L
es lésions pT1a-b mesurent 10 mm et parfois
moins. Pour le chirurgien, elles soulèvent 2 ques-
tions par rapport aux lésions plus grosses :
➤ Doivent-elles être repérées avant l’intervention,
et comment ?
➤ Quel type d’exploration axillaire justifient-elles ?
Repérage (1)
La petite taille de ces lésions, le plus souvent non
palpables, justifie un repérage. Son absence pour-
rait être reprochée au chirurgien qui n’aurait pas
enlevé la lésion (obligation de moyens). On se
méfiera des lésions “faussement palpables”, c’est-
à-dire des petites lésions que l’on croit palper après
la biopsie, alors que l’on sent en fait l’hématome,
qui aura disparu lors de l’intervention.
Il n’existe aucune recommandation sur la technique
à utiliser (tableau).
Ce pourra être une technique non invasive, comme le
repérage stéréométrique, où le calcul des coordon-
nées centimétriques effectuées sur la mammogra-
phie est reporté sur le sein en utilisant des repères
radio-opaques fixés sur la peau à l’aplomb de la
lésion. Ce concept, qui avait été abandonné en raison
de son imprécision, connaît un regain d’intérêt avec
le développement des repérages échographiques
réalisés en salle d’intervention, mais possibles
uniquement pour les lésions échographiquement
visibles (2).
Les techniques les plus employées actuellement sont
les techniques invasives, qui se fondent sur l’intro-
duction d’un repère dans le sein.Il s’agit générale-
ment d’un fil en forme de harpon ou d’un colorant
qui tatoue la zone. L’injection de radio-isotopes qui
permettent aussi l’identification du ganglion senti-
nelle, s’est développée (3).
Le repérage des lésions visibles uniquement à la
mammographie se fait sous stéréotaxie, soit sur
table de radiologie standard, soit sur une table
dédiée. Les lésions pT1a-b sont souvent visibles à
l’échographie, ce qui permet de les repérer ainsi.
Chaque fois qu’il est possible, le repérage écho-
graphique doit être privilégié : simple, rapide, peu
douloureux, réalisé dans une position proche de
celle de l’installation opératoire.
En l’absence d’études comparatives probantes, le
choix de la technique dépend essentiellement des
habitudes de l’équipe, principalement de la collabo-
ration entre chirurgien et radiologue. Au mieux, cela
doit faire l’objet d’une procédure, évaluée régulière-
ment (difficultés, taux de réussite, délais). L’échec se
définit comme l’absence d’exérèse de la lésion lors
de l’intervention. Ce taux varie dans la littérature de
Tableau. Techniques de repérage préopératoire des lésions infracliniques.
Technique Avantages Inconvénients
Marquage sur le sein Non invasif Très imprécis
Repérage
peropératoire
Pas d’organisation
avec autre service
Uniquement lésion échographique
Formation à la technique
Disponibilité d’un échographe en salle
Injection de colorant Simple, peu doulou-
reux, économique
Diffusion possible du colorant
Pas de rectification sur les rayons X si
erreur de localisation
Injection
de produit opaque
Simple, peu doulou-
reux, économique
Difficulté à interpréter la radio
de pièce
Injection
radiotraceur
Association au gan-
glion axillaire sentinelle
Peu douloureux
Organisation en médecine nucléaire
Diffusion possible
Mise en place
d’un repère
Rectification pos-
sible si erreur de
localisation
Sensible/douloureux
Déplacement secondaire (?)
Matériel coûteux
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Points forts
»Les petites lésions sont souvent infracliniques, d’où la nécessité d’un repérage.
»Une atteinte des berges d’exérèse impose une reprise.
»La taille de la marge minimale nécessaire doit être discutée.
»
La technique du ganglion sentinelle est recommandée dans la plupart des situations, mais il existe
des contre-indications.
Mots-clés
Repérage
Marge d‘exérèse
Mastectomie
Ganglion sentinelle
Curage axillaire
Highlights
– Occult breast lesion localiza-
tion is required.
– Re-excision of positive
margins is required.
– The definition “close” margins
is still controversial.
– Sentinel lymph node biopsy
has become the standard of
care for early breast cancer, but
some contraindications are still
debated.
Keywords
Localization
Margin status
Mastectomy
Sentinel lymph node
Axillary dissection
0,1 % à 10 % ; il est recommandé qu’il reste inférieur
à 5 %. Il ne s’agit pas du seul critère dont l’évaluation
est recommandée. La précision du repérage, c’est-
à-dire la distance entre le repère et la lésion, doit
être inférieure à 10 mm dans 80 % des cas. Ces 2
critères sont peut-être liés, comme le suggère l’étude
de Chadvick, où le pourcentage de chirurgie en 1
temps passe de 47 % à 0 % selon que le repère se
situe à moins de 10 mm de la lésion ou à plus (4).
Chaque fois que la biopsie percutanée préopératoire
a enlevé toute la lésion, ou si le repérage s’avère
difficile, les radiologues doivent mettre en place
un clip de repérage, ce qui facilitera l’interprétation
de la radiographie de pièce, qui est obligatoire pour
toutes les lésions ayant justifié un repérage.
Orientation de la pièce
Pour que le pathologiste puisse préciser le type de
lésion, sa taille et la qualité de l’exérèse, la pièce doit
être préparée et transmise dans de bonnes condi-
tions : feuille d’information (traitements antérieurs,
biopsie percutanée et ses résultats), radio de pièce,
mammographies, encrage de la face antitumorale
de la pièce ou des recoupes. Les pièces doivent être
transmises non ouvertes et non fractionnées.
Marges d’exérèse
Dans l’attente des recommandations 2011 de Nice-
Saint-Paul-de-Vence, nous disposons de la revue de
la littérature de Houvenaeghel et al. de 2008 sur
ce sujet (5). En prenant comme critère la récidive
locale, l’atteinte des berges est un facteur impor-
tant et justifie une réexcision. Le taux de récidive
et son délai de survenue varient selon l’importance
et l’histologie de cette atteinte.
Faut-il une marge plus importante ? Aucun
consensus ne le démontre. Selon Houvenaeghel
et al. : "L’étude du taux de récidive locale montre
cependant une diminution de celui-ci à partir de
2 mm comme marge minimale" (5). En revanche,
une étude récente de Groot et al. portant sur 2 000
carcinomes canalaires infiltrants ne retrouvent
aucune influence de ce seuil de 2 mm sur la réci-
dive locale dans une population de patientes ayant
toutes reçu une radiothérapie (6).
En pratique, on recommande une reprise en cas
d’envahissement des berges par une forme invasive
ou in situ. Au-delà, en l’absence de recomman-
dation étayée actuellement, l’appréciation de la
qualité de la marge se fera en réunion de concer-
tation pluridisciplinaire.
Indications de mastectomie
Compte tenu de la petite taille des lésions, nous
sommes ici dans le domaine des traitements conser-
vateurs premiers. Cependant, la mastectomie peut
être indiquée dans certains cas :
➤ impossibilité de réaliser la radiothérapie recom-
mandée systématiquement : (traitement pour
maladie de Hodgkin, irradiation pour un cancer
antérieur...) ;
➤ Le développement des techniques d’oncoplastie
ou des examens IRM préopératoires conduit à la
pseudo-découverte de lésions multiples dont l’exis-
tence est connue depuis les travaux de Holland et
al. en 1985 (7). Il n’est pas très étonnant d’observer
des résultats comparables, dans les séries les plus
récentes, en termes de récidive locale et de survie
pour les lésions multiples, qu’elles soient traitées
de façon conservatrice ou radicale (8). Sous couvert
d’exérèse complète (cf. supra) et d’un bon résultat
esthétique, la conservation du sein peut être discutée
en cas de petites lésions multiples ;
➤ impossibilité d’obtenir des marges saines du fait
de l’extension de la forme in situ ;
➤souhait de la patiente.
Plusieurs auteurs ont récemment cherché à apprécier
l’impact des sous-types histologiques sur le risque
de récidive locale. Une étude récente (9) a retrouvé
un pronostic local défavorable pour les cancers lumi-
naux B et basal-like, ce qui peut aussi traduire que
les progrès les plus récents aient surtout profité
aux tumeurs les plus indolentes (luminaux A). Cette
constatation individualise, en fait, les formes les
plus agressives, et rien ne montre qu’un traitement
par mastectomie influera sur les risques généraux
de ces profils.
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DOSSIER THÉMATIQUE Les petits cancers du sein
Risque d’atteinte lymphatique
axillaire
Dans les séries, le risque d’atteinte ganglionnaire
varie, selon la taille, de 9 à 14 % pour les pT1a et de
13 à 22 % pour les pT1b. Les pourcentages d’atteinte
les plus importants sont retrouvés dans les séries
avec ganglion sentinelle, ce qui est certainement lié
à la recherche exhaustive des "métastases occultes",
voire par immunohistochimie (10).
Ce risque d’atteinte n’est pas seulement lié à
la taille de la tumeur. Pour réaliser leur nomo-
gramme*, Bevilacqua et al. (10) identifient les
autres facteurs : le type histologique (colloïde,
tubuleux, médullaire), la localisation (moins de
risque axillaire pour les lésions supéro-internes),
l’existence d’emboles, la multifocalité, le grade et
l’état des récepteurs hormonaux.
Ne pas faire d’exploration
axillaire ?
Formes tubuleuses
Elles sont toujours de grade SBR 1, et la plupart
du temps RH+, HER2– (luminaux A dans 95 % des
cas). Le risque d’atteinte axillaire est très faible, ce
qui conduit de nombreux auteurs à ne pas recom-
mander l’exploration axillaire dans les formes pures
jusqu’à 1 cm (11).
Tumeurs de petite taille
Nous savons qu’il y a de nombreuses interrogations
sur l’intérêt du curage axillaire, avec des résultats
divergents dans les méta-analyses. Cela a suscité la
mise en place d’études sur l’abstention axillaire pour
les petites tumeurs. Martelli et al. (12) ont randomisé
219 patientes âgées de 65 à 80 ans présentant une
tumeur T1 (a,b,c ) entre abstention et curage axillaire.
Toutes les patientes ont reçu un traitement conser-
vateur avec radiothérapie et tamoxifène. L’atteinte
axillaire était de 23 %. À 5 ans de suivi médian, il
n’y avait aucune différence en termes de survie, ni
de métastase. Ce que les auteurs confirment dans
une étude observationnelle à 15 ans de recul. L’étude
AXIL soulevait la même question pour des patientes
de plus de 50 ans et présentant des lésions de moins
de 10 mm. En revanche, les résultats sont différents :
les 297 patientes n’ayant pas eu de curage axillaire
n’ont pas la même survie (globale et sans récidive)
que les 310 l’ayant eu. En revanche, l’étude confirme
que toutes les atteintes ganglionnaires axillaires
n’évoluent pas systématiquement. En effet, aux 14 %
de pN+ s’opposent les 2 % de récidive des patientes
n’ayant pas eu de curage. Enfin, du fait même des
critères d’inclusion, l’âge des 2 populations n’est
pas identique : y a-t-il un effet “âge” dans l’intérêt
du curage comme nous l’avions déjà évoqué pour
les patientes âgées (13).
Dans l’attente de résultats consolidés, la pratique
du ganglion sentinelle reste recommandée (14).
Que faire après identification
du ganglion axillaire sentinelle ?
Ganglion sentinelle négatif :
pas de curage axillaire
Krag et al. (15) viennent de rapporter les résultats de
l’étude NSABP B-32 conduite de 1999 à 2004. Un
peu plus de 5 600 femmes ayant un cancer infiltrant
du sein ont accepté une randomisation : ganglion
axillaire sentinelle (GAS) négatif, puis curage axil-
laire systématique ou GAS seul. Les survies globales
estimées à 8 ans sont identiques : 91,8 % versus
90,3 % avec récidive, et 82,4 % versus 81,5 % sans
récidive. Il y a eu 14 récidives ganglionnaires dans le
groupe GAS et 8 dans l’autre groupe. Une stratifica-
tion a été réalisée sur l’âge, la taille de la tumeur et
le caractère conservateur ou non de la chirurgie. Il
s’agit essentiellement de tumeurs de moins de 2 cm
(84 %). Les résultats sont donc applicables aux T1ab.
Ce type d’étude confirme ce que les équipes fran-
çaises font depuis longtemps, c'est-à-dire confiance
au ganglion axillaire sentinelle négatif.
Mais qu’est ce qu’un ganglion sentinelle négatif ?
La définition même de cette négativité n’est pas
complètement résolue. Dans l’étude dont nous
venons de parler (15), l’analyse immunohistochi-
mique (IHC) n’était pas réalisée systématiquement
mais uniquement en cas de doute en technique
classique. Lors de l’ASCO 2010 ont été présentés
les résultats d’une étude de l’American College of
Surgeons Oncology Group (ACOSOG), portant
sur plus de 5 500 patientes présentant surtout des
T1 (85 %). Chez 24 % d’entre elles, une atteinte
ganglionnaire a été mise en évidence en technique
classique (HE). Pour les 76 % restants, il a été réalisé
une recherche en IHC : 10 % d’atteintes supplé-
* http://www.mskcc.org/applications/nomograms/breast.
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mentaires ont été mises en évidence. Les survies
à 5 ans ne sont pas différentes, que les patientes
soient pN0 (95,6 %) ou pN+ en IHC (95,1 %), alors
qu’il y a une différence de survie pour les patientes
ayant une atteinte vue en technique classique (93 % ;
p = 0009). Selon les auteurs, "il semble que l’analyse
IHC du ganglion sentinelle n’apporte pas d’informa-
tion pertinente en ce qui concerne l’identification
d’un risque éventuel supplémentaire, et cela par
rapport à l’analyse anatomopathologique conven-
tionnelle". Cela va bien dans le sens de l’étude de
Millis et al. publiée en 2002 (16), qui, avec 18,9 ans
de recul, ne retrouve aucune différence de survie, que
les patientes aient eu ou non des atteintes occultes.
Une troisième étude arrive à la même conclusion
avec, pourtant, un chemin différent : les résultats
de l’essai NSABP-B32 montrent une différence de
survie lorsque les patientes présentaient, en fait,
des métastases occultes, mais cette différence à
5 ans (1,2 %) est jugée trop faible pour justifier une
recherche complémentaire par IHC systématique
(17).
Ganglion sentinelle positif : que faire ?
En 2005, 38 % des atteintes ganglionnaires n’étaient
pas suivies de curage axillaire (18), ce qui serait lié,
selon l’auteur, à la diffusion des nomogrammes et
autres scores de prédictivité de l’état du reste du
creux axillaire (19).
Selon l’étude de Yi et al. incluant 27 000 patientes
de la base SEER, la question se pose surtout pour les
patientes âgées ayant des petites tumeurs de faible
grade et hormonosensibles (20). Cette "abstention
sélective" est retrouvée par Bilimoria et al. (21). Mais,
plus étonnant : après 63 mois de suivi et un ajuste-
ment des groupes "curage" ou "pas de curage", les
auteurs ne constatent aucune différence statistique,
tout au plus une "tendance non significative" en
faveur du curage complémentaire seulement lorsque
l’atteinte ganglionnaire est macroscopique !
En 1999, l’étude ACOSOG Z0011 était lancée pour
répondre à cette question à partir d’une population
randomisée de T1-2 N0, après 1 ou 2 GAS positifs :
stop ou encore ? Les résultats ont été présentés à
l’ASCO 2010 et publiés (22). Les atteintes ganglion-
naires étaient recherchées en technique classique
(HE) et 445 patientes ont eu un GAS avec curage
axillaire versus 446 un GAS seul, toujours avec un
traitement conservateur associant une radiothérapie.
Les statisticiens ont vérifié que les populations
étaient identiques selon les critères histopronos-
tiques habituels. Les patientes ayant eu un curage
ont une moyenne de 17 ganglions prélevés (et 27 %
d’atteinte des ganglions non sentinelles), et de
2 GAS pour l’autre groupe. Après un suivi médian
de 6,3 ans, il n’y a aucune différence statistique en
termes de récidive mammaire, axillaire (0,5 % versus
0,9 % ; p = 0,45), ou de survie : survie globale à 5 ans :
91,8 % versus 92,5 % et survie sans récidive à 5 ans :
82,2 % versus 83,9 %. Dans cette étude, la réalisa-
tion d’un curage complémentaire n’a pas amélioré
la survie des patientes, traitées de façon exhaustive
(chimiothérapie dans plus de 96 % des cas).
Quelques problèmes méthodologiques ont été
soulevés, notamment ceux liés au schéma initial
de l’étude bâtie pour enrôler 1 900 patientes et qui
s’est terminée à la moitié ; et cela sur les recomman-
dations du comité de surveillance, compte tenu du
taux extrêmement faible de décès constatés, bien
meilleur que celui calculé au début de l’étude dans
les années 1990. L’étude, qui manque un peu de recul
(médiane : 6,3 ans), ne risque-t-elle pas de manquer
aussi de puissance ? Ce serait bien dommage pour
une question qui mérite d’être résolue depuis que
la conception fishérienne s’est imposée, il y a une
quarantaine d’années.
Pour l’instant, nous pouvons rassurer nos patientes
qui ont un ganglion sentinelle négatif en HE : on n’ex-
plore plus, ni chirurgicalement, ni par IHC. Pour les
atteintes par des cellules tumorales isolées, de plus en
plus d’équipes ne proposent plus d’autres explorations
axillaires. Pour l’atteinte micrométastatique, nous
ne disposons que de grandes séries rétrospectives,
concordantes sur l’absence d’effet sur la survie de
l’absence de curage. Il nous manque l’étude rando-
misée non critiquable. Même Giuliano dans son article
est prudent : "Les résultats à long terme et l’impact
sur la survie doivent être surveillés" (22).
Indications de GAS discutables
Lésions multiples
Nous avons déjà évoqué la “pseudo-recrudescence” des
lésions multiples, qu’elles soient multifocales (dans le
même quadrant) ou multicentriques (dans au moins 2
quadrants différents). Dans cette situation, la recherche
du GAS n’est pas recommandée. Spillane et al. (23)
ont fait une revue de la littérature.
Six études regroupant 314 cas ont évalué les résul-
tats du GAS pour les tumeurs multifocales. Le GAS
est identifié dans 86 à 94 % des cas par la technique
combinée. Le taux de positivité (42 à 59 %) est plus
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Références bibliographiques
important que celui des tumeurs unifocales et 2
des 6 études retrouvent un taux de faux négatifs
de plus de 20 %.
Cinq études rapportent 262 cas pour les tumeurs
multicentriques. Le taux d’identification est bien
meilleur que celui des tumeurs multifocales (92 à
100 %), avec un taux de positivité comparable (25
à 61 %). En revanche, le taux de faux négatifs est
meilleur : 4 à 8 %.
En considérant seulement la notion de tumeurs
multiples, le regroupement porte sur 996 cas : le taux
d’identification est de 92 à 100 %, le taux de positivité
de 12 à 63 % et le taux de faux négatifs de 0 à 25 %.
Les données sur le sujet semblent encore trop limitées
pour recommander cette recherche sans restriction.
Chirurgie antérieure
L’impact d’une chirurgie antérieure, mammaire ou
axillaire, sur la recherche du ganglion sentinelle est
discutée.
Ce que les Anglo-Saxons appellent “biopsie excision-
nelle”, c'est-à-dire la chirurgie mammaire diagnostique,
ne semble avoir aucune influence sur l’identification
du “bon” ganglion sentinelle (24, 25). Haigh et al. ont
étudié 284 procédures de recherche de GAS succédant
à des biopsies percutanées (14 %), des ponctions (22 %)
et des chirurgies (64 %). Ils ont calculé le volume (32
ml en moyenne) ainsi que le délai entre ces gestes et
l’identification du GAS (17 jours en moyenne). Le GAS
a été identifié dans 81 % des cas et il était positif dans
39 % des cas. Comme un curage était réalisé systé-
matiquement ensuite, les auteurs ont pu établir un
taux de faux positifs (1 % ; 3/284). Quant à la valeur
prédictive négative, elle était de 98 %.
Ni la technique de biopsie, ni le volume prélevé,
ni le délai n’interviennent dans la qualité de ces
résultats.
Dans les chirurgies avec de plus larges décollements
(mammoplastie, oncoplastie, etc.), le drainage
lymphatique peut avoir été modifié, et celui identifié
par les traceurs peut ne plus être le drainage initial
de la tumeur. D’où le risque d’identifier un "mauvais"
ganglion sentinelle. Plusieurs paramètres doivent
intervenir, dont très probablement celui du délai
entre l’intervention antérieure et la recherche du
GAS, pour essayer d’apprécier si la tumeur s’est déve-
loppée avec ce nouveau drainage. En pratique, pour
les chirurgies plus larges, les données manquent. On
se trouve avec le même constat après une chirurgie
axillaire antérieure (24). ■
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