GRETEC Groupe de Recherches Epidémiologiques Taxinomiques

G.R.E.T.E.C
Groupe de
Recherches
Epidémiologiques
Taxinomiques et
Cliniques
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Structure fine de 49 cas choisis au hasard
en médecine libérale
Rapport d’une étude menée à la demande de
l’Union Régionale des Médecins Libéraux d’Ile-de-France
Juin 2002
Auteurs : Edité avec le soutien de
Dr Oscar Rosowsky M. Gérard de Pouvourville
Dr Jérôme Andral C.R.E.G.A.S.
Dr Jacques Cittée U 537 INSERM
94276 Le Kremlin-Bicêtre
G.R.E.T.E.C.
71, Bd Paul Vaillant Couturier
94240 L’Haÿ-les-Roses
Tél./Fax : [phone]
E-mail : [email protected]

RESUME
Les changements que connaît notre système de soins sont de grande ampleur.
L'implication croissante des problèmes de santé dans la vie économique et sociale
débouche sur des tensions et des attentes exogènes d'où résulte, pour les producteurs de
soins, l'injonction de rendre visibles le contenu et le produit de leur activité. Cette étude s'est
proposée de mettre en évidence le management des dangers et risques d'évolution grave
évitable qui s'effectue à l'occasion des soins donnés aux troubles de la santé traités au
quotidien, c'est-à-dire sous la contrainte du mode discontinu de surveillance qui est commun
à l'ensemble du secteur ambulatoire des soins médicaux. Pour ce faire, elle a mis en œuvre
un concept diagnostique, élaboré par l'épidémiologiste R.N. Braun, qui comporte une
ouverture graduée sur un ensemble d'alternatives possibles sur le moment.
En effet, à côté de ce qu'on pourrait appeler le diagnostic clos, celui où l'étiologie des
troubles a été complètement établie, d’autres résultats diagnostiques restent ouverts pour
autant que le médecin ne dispose pas de données complètement établies et qu'il peut
néanmoins faire la liste précise des dangers présents. Au terme d'une seule consultation,
toutes les données de la certitude étiologique sont rarement disponibles, alors que sont déjà
présents les dangers et les risques d'évolution grave sous-jacents. Par conséquent, si le
médecin considère que la surveillance continue de type hospitalier et la gestion tous azimuts
de ces risques en attendant l'aboutissement du diagnostic étiologique complet ne s'imposent
pas, en d'autres termes, s'il considère que l'hospitalisation n'est pas adéquate, il est contraint
de laisser la situation diagnostique ouverte, mais aussi d'agir en fonction du bilan des
alternatives présentes.
Ce concept de résultat diagnostique ouvert débouche sur une classification de
« scènes du danger » conduite par R.N. Braun. Les « cas » sont identifiés avec précision et
sont mutuellement exclusifs entre eux en raison de leur méthode statistique de construction
au très long cours. La version française, la Casugraphie, comporte une adaptation à la
Classification internationale des maladies 10e Révision.1
Le test d'application de la Casugraphie par deux praticiens généralistes et six
spécialistes libéraux, exerçant en Ile-de-France, à 49 résumés de leurs consultations
choisies au hasard, a révélé chez tous ces praticiens la présence constante de cette gestion
raisonnée des risques. Celle-ci ne conteste pas le codage de la morbidité lorsqu'il résulte
d'une démarche complète d'identification étiologique, mais identifie les situations
pathologiques que le médecin assume avant et après un éventuel diagnostic étiologique
complet. Il se confirme aussi que le cadre d'application de la Casugraphie déborde le cadre
de la pratique quotidienne des généralistes en fonction de laquelle l'outil taxinomique a été
construit au départ. La recherche sur le terrain a vérifié la faisabilité de sa classification et de
son codage par des praticiens de ville, généralistes et spécialistes réunis.
Une lacune est comblée et une voie nouvelle est ouverte qui fait apparaître un
segment professionnel crucial du service médical rendu par le travail intellectuel du médecin
dans le secteur ambulatoire : réaliser, à l'occasion des troubles de la santé soignés au
quotidien, le mode de repérage empirique des dangers et des risques de maladie et leur
prévention. Ce qui semblait un effet implicite et insaisissable de routine préventive devient,
par la forme et par la qualité de sa classification, une donnée qui peut être archivée,
complétée de séance en séance, communiquée au réseau des soignants et, le cas échéant,
au patient.
Mots clés : Médecine de ville – Risque – Casugraphie – Morbidité – Polypathologie –
Classification – Scène du danger
1 Adaptation conduite dans le cadre d'un CRI-INSERM - Groupe IMAGE-ENSP. 1994-2000.

Entre mai et octobre 2000,
dix médecins libéraux, généralistes et spécialistes,
exerçant en Ile-de-France,
ont accepté de relever chaque mois
les données de la consultation d’un patient,
choisi par randomisation,
et de participer à une étude descriptive
du service médical rendu en ville
par la gestion des troubles de la santé et de leurs risques.
Ensemble, nous avons sondé modestement
l’effet révélateur d’un nouvel outil de classification
des troubles de santé et risques de maladie de
« fréquence régulière en ville », maintenant
disponible en langue française, la « Casugraphie ».
Nous tenons à remercier tous nos confrères
qui ont été à la peine dans cette observation
exploratoire et l’URML Ile-de-France pour la
confiance qu’elle nous a consentie.
L’équipe GRETEC*
* GRETEC est l’acronyme de Groupe de Recherches Epidémiologiques Taxinomiques et Cliniques.

Comment ne pas exprimer notre gratitude au groupe des praticiens de ville
qui ont accepté de réaliser avec nous cette réflexion commune, ayant toujours à
l’esprit les faits concrets et les responsabilités assumées par eux au moment de
la séparation d’avec un patient qui va quitter le cabinet médical.
C’est dire combien ce rapport doit aux docteurs Ariane Bret-Bollaert,
Patrick Chevalier, Alain Genet, Richard Hanlet, Irène Kahn-Bensaude,
Dominique Lanty, Agnès Morio, Jean-Claude Marquer, Claude Regensberg et
Marx Toledano.
Nous remercions pareillement le Docteur Gérard Zeiger dont la disponibilité
ne s’est jamais démentie à la présidence de sa Commission des conditions
d’exercice et tout au long de notre travail.
Nous souhaitons également rendre hommage à
Monsieur Gérard de Pouvourville directeur du CREGAS INSERM U 537
pour son soutien à notre projet et nous remercions Martina Merz, collaboratrice
scientifique à l’Observatoire Science Politique Société de l’Ecole Polytechnique
Fédérale de Lausanne, qui a bien voulu nous faire part de ses remarques
constructives à la lecture de ce travail.
La mise en forme finale de ce rapport a été réalisée grâce à l’amicale
contribution de Madame Brigitte Bonnin.

GRETEC O. Rosowsky, J. Andral, J. Cittée Juin 2002 1
SOMMAIRE
En exergue ____________________________________________________________ 5
CHAPITRE 1 - L’objectif de ce rapport _________________________________________ 9
CHAPITRE 2 - Introduction : contexte ________________________________________ 11
2.1. Pourquoi cette étude ?________________________________________________________11
2.2. Le contexte général __________________________________________________________12
2.3. A quelle question le présent rapport veut-il fournir une réponse ? ___________________13
2.4. Pourquoi l’Union régionale des médecins libéraux ? _______________________________13
2.5. Dans quelles perspectives ? ___________________________________________________14
CHAPITRE 3 - Mise en situation du lecteur dans l'étude
Le concept de « cas selon R.N. Braun » - La « Casugraphie » ________ 17
3.1. Brève présentation du concept de « cas » selon R.N. Braun_________________________17
3.1.1. La hiérarchie des urgences et la gestion du risque en position diagnostique « ouverte »_______________ 17
3.1.2. La « scène du danger et des risques d’évolution grave évitable » en situation de « certitude
étiologique indisponible sur le moment »____________________________________________________ 21
3.2. La Casugraphie______________________________________________________________23
CHAPITRE 4 - La méthodologie______________________________________________ 27
4.1. Le contexte _________________________________________________________________28
4.2. Le panel des praticiens investigateurs __________________________________________28
4.3. Le principe expérimental ______________________________________________________29
4.4. La collecte des données ______________________________________________________31
4.5. Les données ________________________________________________________________33
4.5.1. Les données quantitatives _______________________________________________________________ 33
4.5.2. Les données qualitatives ________________________________________________________________ 33
CHAPITRE 5 - Le gain quantitatif dans la représentation du service médical rendu___ 35
5.1. Le matériel élaboré par les médecins du panel____________________________________35
5.2. Nombre de troubles de santé distincts à l’examen des données présentes dans les
résumés de consultation ______________________________________________________36
5.2.1. Nombre de formulations diagnostiques spontanément annoncées par les médecins selon leur mode
habituel______________________________________________________________________________ 36
5.2.2. Somme des troubles de santé distincts au regard des dangers et des risques maladie, après
reformulation diagnostique des données médicales du résumé de consultation à l’aide de la
Casugraphie__________________________________________________________________________ 37
5.2.3. Nombre des troubles de santé distincts, constatés comme traités, au sens de décisions spécifiques à
visée thérapeutique et/ou diagnostique, parmi les 118 troubles de santé constatés comme pris en
considération au titre de leurs dangers et risques pour la santé __________________________________ 38
5.3. Commentaires sur le gain quantitatif de représentation du service médical rendu ______39