Mercredi 29 septembre 2010 Mme Lacroix Cours n°1 Semaine n

Mercredi 29 septembre 2010
Mme Lacroix
Cours n°1
Semaine n° 39
L’inter secteur de pédo-psy
Pédopsychiatrie infanto-juvénile de 0 à 18 ans avec des structures en lien avec les
adolescents et enfants. Depuis 1978 (loi du 16 Mars 1972).
Pole central à Laval
- Mayenne:
- Evron
- Ernée
- Château- Gontier
Objectifs ;
- Amélioration des conditions de développement psychoaffectif et intellectuel des
enfants et adolescents.
- Traiter précocement les troubles d’ordre psychopathologique survenant au cours
de l’enfance et de l’adolescence.
- Prendre en compte les risques évolutifs à plus long terme et leurs conséquences
- Mettre en avant des activités de prévention primaire
- Promouvoir le travail en réseau avec l’ensemble des acteurs concernés par les
programmes d’action en faveur de l’enfance ou l’adolescence.

CMP (centre médico-psychologique)
Missions
Il est défini dans le SROS (schéma régional d’organisation sanitaire) comme du « pivot
du dispositif en santé mentale ». ce sont des unités de coordination et d’accueil en
milieu ouvert. Il organise des actions de prévention, de diagnostic, de soins
ambulatoires et d’intervention à domicile.
Population accueillie
Les CMP du service de pédopsychiatrie accueillent les enfants et adolescent de 0 à 16
ans lors de la 1ère demande de RDV et pour les adolescents déjà connus du service
avant 16 ans, la prise en charge peut se poursuivre au-delà de cet âge.
Il existe actuellement 5 CMP répartis sur le territoire départemental ouvert de façon
variable (de 2 à 5 J/7)
Les statistiques de l’INSEE évaluent à 73 157 personnes la population de 0 à 19 ans en
Mayenne.
Fonctionnement et type de prise en charge
Au CMP, l’enfant est d’abord reçu avec ses parents ou responsables légaux par un 1er
consultant (médecin ou psychologue clinicien). L’adolescent peut être reçu seul en 1er
intention. L’accord de sa famille sera toutefois recherché dans le respect de la
confidentialité due au patient.
En fonction de l’évaluation diagnostique initiale, une ou plusieurs prises en charge
thérapeutiques peuvent être proposées à l’enfant et à sa famille.
Les différents types de prise en charge proposées en CMP sont les suivantes :
 Les soins ambulatoires en CMP (individuels en groupe)
L’accueil individuel de l’enfant se fait sur ½ h environ. L’accueil dit de groupe
thérapeutique permet de recevoir plusieurs enfants ensemble. Cet accueil se fait sur
1h et nécessite 2 soignants. La prise en charge d’un enfant ne se réduit pas en temps, le
travail avec les parents et les professionnels concernés.
- Consultations thérapeutiques individuelle ou en groupe (CATTP)
- Consultations parents-enfants
- Entretiens familiaux
- Visites thérapeutiques à domicile
- Consultation avec un orthophoniste ou un psychomotricien
- Entretien avec l’assistante sociale
- Consultation de suivi médical
- Les parents ou responsables légaux sont reçus régulièrement lors de suivi de
l’enfant.

L’équipe :
- Médecin pédopsychiatre ou psychiatre
- Cadre de santé
- IDE
- Psychologues
- Psychomotricien
- Secrétaire
- Orthophoniste
- Assistante sociale
Liens et articulations
Le CMP est en lien avec de nombreux partenaires de soins (USISEA, USA, HDJ,
CATTP, AFT) avec les autres secteurs du pôle de psychiatrie avec les autres UF du
centre hospitalier de Laval (pédiatrie, maternité, néonatologie, service de gynéco-
obstétrique). Mais aussi avec les partenaires extérieurs du CH : prise en compte du
retentissement fonctionnel de la pathologie sur les capacités d’intégration scolaire
et/ou sociale, ainsi que sur les capacités d’apprentissage fondamentale.
Rôle IDE au CMP
Les indications sont déterminées en synthèses, en équipe pluridisciplinaire. Il peut y
avoir une hésitation et discutions et chaque membre de l’équilibre pluri professionnelle
donne son avis.
Il s’agit d’une PM
Elle se détermine en fonction de ce qu’il entend. Cependant, on évitera de se trouver
dans une situation projective. (Éléments de son histoire personnelle qui interfèrent ou
retentissement sur l’histoire de l’enfant). L’observation n’est pas interprétation. Il
s’agira d’un lien de parole privilégié pour l’enfant ? L’observation doit être neutre
(théoriquement), se contenter de décrire les faits, gestes, paroles, mimiques, réactions
… Or cette neutralité est impossible : chacun choisit inconsciemment ou
consciemment ce qu’il observe, en fonction de sa personnalité, de son affectivité, de
ses intérêts, de ses connaissances (car pour connaitre et repérer certains signes, il faut
les connaitre et pour les connaitre il faut les avoir vus), de ses références et à priori
théoriques.
Toutes observation est donc partielle et plus ou moins partiale et subjective. Elle met
l’accent sur tel ou tel aspect et néglige tel autre. Nous sommes donc impliqués et ce
sont les recoupements, la confrontation avec les autres professionnels qui seront
riches d’enseignements et de sens.
Enfin toute observation est évolutive et ne peut s’arrêter à un point de vue à un
moment donné.
Cadre du soin :
- Dans le même lieu
- Régularité des séances
- Durée 30 min
- Notion de secret et (respect envers l’enfant)
- Notion de contrat
- Disponibilité, écoute, être là pour l’enfant, l’aider à exprimer ou respecter son
silence, favoriser sa position de sujet.
- L’affiliation avec la famille quand cela est possible.

Projet de soin
- Cerner la souffrance de l’enfant
- L’aide à alléger ou dépasser cette souffrance
- Lui permettre d’exprimer ou jouer sans danger pour son intégrité des situations
familiales douloureuses
- Le thérapeute sera éventuellement l’objet des projections de l’enfant, il est capable
de les déceler.
- Valoriser, rassurer
- Respecter les silences, ne pas être trop intrusif (les questions inhibent, vécu
prosécutif)
- Etre en mesure de déceler les phases de décompensations éventuelles
- Prendre contact avec les parents.
La thérapie institutionnelle
Elle se donne pour objectif d’utiliser l’institution avec l’équipe soignante comme outil
thérapeutique en soi et pouvant entrainer de notables évolutions de la personnalité de
l’enfant. Elle intègre la multiplicité des approches (psychanalytique,
psychothérapeutique, somatique, sociale, éducative en évitant les 2 écueils :
- Le clivage
o Aucun lien, aucune coordination, aucun échange, aucune élaboration en
commun. Chacun pense seul, tout puissant, pour résoudre les problèmes et
dénigre les autres
- La confusion
o Des rôles, des fonctions, plus personne ne fait son travail et fait mal le travail
de l’autre
Réunion de synthèse
Elle est garante de la cohérence du projet thérapeutique global, de la place et de la
fonction de chacun, du cadre théorique. Elles ont une fonction essentielle permettant
aux soignants :
- De se donner certaines infos sur les enfants, de confronter leurs points de vue,
leurs éprouvés, leurs émotions et de respecter l’autre dans sa spécificité de son
action.
- De reconstruire une représentation plus globale de l’enfant.
- De faire un travail d’élaboration mentale, de donner un sens à certains symptômes,
de faire des liens
- De contenir des débordements et de se constituer comme garde fou car chacun
travail avec ca qu’il sait et ce qu’il est.
- D’ajuster et d’adapter des actions thérapeutiques, de les coordonner
Les théories
Aucune des théories qui permettent d’expliquer le psychisme humain ne peut tout
comprendre et tout résoudre. Apprentissage à un modèle de pensée est certainement
rassurant mais suffisant pour rendre compte de la complexité de l’enfant. S’ouvrir à
différents modèles théoriques nous met dans l’inconfort, pourtant, chacun d’entre
nous apporte son éclairage et permet d’élaborer un projet de soins au plus près de la
clinique.

Structuration du cadre de soin
Les lieux et les espaces doivent être différenciés et repérables, ils ont une fonction
contenante. Le temps doit être organisé et avoir ainsi une fonction structurante pour
le spychisme. Les différences entre les lieux, les personnes, les activités et les liens qui
existent entre eux, aident l’enfant à se construire ou se reconstruire.
Relation avec les parents
Blésées dans leur narcissisme, en proie à des sentiments d’échec, à la culpabilité, à
l’angoisse, les parents ont eux aussi droit à notre disponibilité.
Trop souvent encore, ils sont désignés comme mauvais ou inversement idéalisés. Leur
alliance est fondamentale pour le devenir de l’enfant. Les échanges avec les parents
permettent de faire comprendre d’autres comportements, d’entendre d’autres
discours sur l’enfant, de partager, d’évoluer dans leurs interactions avec l’enfant.
Ne pas oublier que chaque soignant à été un enfant, a une image du parent qu’il a eu,
qu’il aurait voulu avoir, ou qu’il voudrait être. Il doit avoir conscience de ses
mouvements transférentiels pour garder la distance nécessaire à la fonction soignante.
Les facteurs d’évolution
Certains signes évoquent l’amélioration, épanouissement, parfois désinvestissement de
la prise en charge, prise de distance, plaisanterie, moindre intensité des séances,
transfert moins intense. Parfois l’amélioration est ressentie dans le milieu scolaire et
familial alors qu’elle n’est pas évidente en séance. Il peut s’agir également de résistance
de la part de l’enfant que se défend de « changer », il ne s’agit pas d’amélioration. D’où
l’importance de faire le point avec les parents. Veiller à ne pas trahir le secret des
séances afin de ne pas trahir la confiance de l’enfant.
Un support incontournable ; le jeu
Le jeu permet à l’enfant de mettre en scène de façon symbolique ses désirs et
fantasmes sur un mode +/- déguisé et de prendre de la distance. Les pulsions agressives
peuvent s’exprimer puisque « c’est pour rire » en faisant semblant en projetant sur un
mode extérieur ce qui est mauvais en lui, le jeu sert à l’élaboration des conflits.
Il permet un effet cathartique (il décharge émotionnellement permettant au sujet de
modifier ses réponses stéréotypées).
Au cour du jeu, l’IDE observera si l’enfant est
- Passif
- Actif
- indifférent
- Craintif
- Inventif
- Prend-il des initiatives
- Peut-il jouer seul
- A-t-il besoin de quequ’un
- Quels sont ses jeux préférés ?
- Comment le jeu ce passe ? (tricherie, …), accède-t’il aux règles ?
- Accepte-t-il de perdre ?
- Comment va se passer la séparation
o Anticipée
o Capacité à entendre la fin du jeu