engagement des chercheurs à la tenue d`une liste

FORMULAIRE DE DEMANDE D’ÉVALUATION D’UN NOUVEAU PROJET DE RECHERCHE MONOCENTRIQUE
1
par le Comité d’éthique de la recherche de l’Agence de la santé et des services sociaux de Montréal
Réservé au CÉR Coordonnées du CÉR
No de référence
donné par le CÉR
Madame Isabelle Mondou, responsable de la coordination
Comité d’éthique de la recherche de l’Agence de Montréal
Direction de santé publique de Montréal
1301 rue Sherbrooke Est
MONTRÉAL QC H2L 1M3
Tél. : [phone], poste 3262
Courriel : [e-mail]
Site Web : http://agence.santemontreal.qc.ca/cer/
Date du dépôt du
dossier au CÉR
Date de réunion du
CÉR
1
Pour l’évaluation éthique d’un projet de recherche multicentrique, compléter le formulaire spécifique prévu par le mécanisme encadrant
l'examen éthique et le suivi continu des projets multicentriques du MSSS. Lorsqu'un projet de recherche multicentrique est mené dans quatre
établissements ou moins, le chercheur principal coordonnateur peut décider de se prévaloir du mécanisme encadrant l'examen éthique et le suivi
continu des projets multicentriques ou de présenter sa recherche selon un mode monocentrique dans chacun des établissements impliqués.
Le conseil d’administration de l’Agence de la santé et des services sociaux de Montréal a donné au comité d’éthique
de la recherche (CÉR) le mandat d’évaluer les implications éthiques des projets de recherche en santé publique. Pour
ce faire, le CÉR se guide sur les principaux textes régulateurs canadiens et québécois en éthique de la recherche1.
Le CÉR vous remercie de bien vouloir compléter le formulaire avec la plus grande attention, le dater et le signer,
puis joindre tous les documents nécessaires à l’examen afin de faciliter le processus d’évaluation et d’en réduire
les délais.
Le dossier complet devra parvenir au CÉR par courriel et par courrier en 14 exemplaires au plus tard deux semaines
avant sa réunion mensuelle.
Une liste indicative des documents à joindre au formulaire est disponible à la fin du document.
Les membres du CÉR vous invitent à les rencontrer afin d’échanger sur le projet que vous menez et sur ces enjeux
éthiques. Souhaitez-vous présenter votre projet aux membres du CÉR au cours de leur prochaine réunion ?
Oui Non
Lorsqu’une question du formulaire est déjà développée dans le devis, veuillez y répondre de façon résumée et
indiquer la ou les références s’y rapportant.

Formulaire de demande d’évaluation éthique d’un nouveau projet de recherche monocentrique par le CÉR de l’Agence
Novembre 2012
2
1. Informations générales
1.1 Titre du projet de recherche
1.2 Chercheur principal
2
1.2.1 Coordonnées
Nom, prénom :
Titre :
Affiliation :
Adresse postale :
Téléphone :
Télécopieur :
Courriel :
1.2.2 Situation
Vous détenez une attestation de recherche de l’établissement auquel est rattaché le CÉR (DSP, INSPQ,
CSSS ayant établi une entente avec le CÉR
3
)
Vous détenez une attestation de recherche d’un autre établissement ou d’une université, précisez :
Vous ne détenez pas d’attestation de recherche mais vous êtes parrainé par un chercheur de
l’établissement auquel est rattaché le CÉR
Précisez le nom et les coordonnées du chercheur qui vous parraine :
Vous êtes étudiant, précisez le programme :
1.3 Membres de l’équipe de recherche
Veuillez indiquer le nom et l’affiliation de chacun des autres membres de l’équipe de recherche et mentionner
leur rôle dans le projet de recherche (co-chercheurs, collaborateurs, agents de recherche, techniciens, etc.)
Joignez les CV des chercheurs (chercheur principal et co-chercheurs)
1.3.1 Votre étude prévoit-elle le recours à des sous-contractants (firme de sondage ou de saisie de données,
personnels d’autres établissements, personne chargée de la transcription des entrevues, etc.) ?
Oui - Comment comptez-vous vous assurer de leur respect des principes éthiques énumérés dans le
présent formulaire ?
Joignez les contrats ou protocoles d’entente ainsi que les engagements à la confidentialité
Non
1.4 Responsable des communications avec le CÉR (si différent du chercheur principal)
Nom, prénom :
Titre :
Affiliation :
Adresse postale :
Téléphone :
Télécopieur :
Courriel :
2
Pour les étudiants : Le chercheur principal est le directeur du projet.
3
Le CÉR de l’Agence a établi une entente pour l’évaluation éthique et le suivi des projets de recherche avec le CSSS d’Ahuntsic et Montréal-Nord,
le CSSS Bordeaux-Cartierville-Saint-Laurent, le CSSS Lucille-Teasdale, le CSSS de la Pointe-de-l’Île et le CSSS de Saint-Léonard et Saint-Michel.
« La clé de voûte de l’éthique moderne de la recherche est […] le respect de la dignité
humaine. Ce principe, qui vise à protéger les intérêts multiples et interdépendants de la
personne - allant de son intégrité corporelle à son intégrité psychologique ou culturelle -
constitue le fondement des obligations éthiques » précisées dans l’Énoncé de politique des
trois Conseils (ÉPTC, p. i.5)

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2. Projet de recherche
2.1 Type de projet (plusieurs propositions peuvent s’appliquer)
Recherche en sciences humaines et sociales
Recherche épidémiologique
Recherche en réadaptation
Recherche relevant de Santé Canada (ex. Essai clinique)
Recherche génétique ou génomique
Projet pilote ou étude exploratoire
Recherche psychosociale
Recherche qualitative
Recherche rétrospective
Recherche sur les habitudes de vie
Évaluation de la qualité avec une dimension de recherche
Évaluation d’implantation avec une dimension de recherche
Évaluation d’impact ou de rendement avec une dimension de recherche
Assurance de la qualité avec une dimension de recherche
Autre, précisez :
2.2 Caractéristiques particulières du projet (plusieurs propositions peuvent s’appliquer)
Constitution ou utilisation d’une banque de données
Recherche sur dossier
Recherche constituant une prolongation, une sous-étude ou une étude de suivi d’un projet déjà approuvé
par le CÉR
Projet de recherche multicentrique dispensé de l’évaluation éthique selon le Mécanisme multicentrique
4
Autre, précisez :
2.3 Établissements et autres milieux concernés par le projet (plusieurs propositions peuvent s’appliquer)
Direction de santé publique de l’Agence de santé et services sociaux de Montréal (DSP)
Institut national de santé publique (INSPQ)
Agence de la santé et des services sociaux de Montréal
CSSS de Montréal ayant établi une entente avec le CÉR de l’Agence
CSSS d’Ahuntsic et Montréal-Nord CSSS de la Pointe-de-l’Île
CSSS de Bordeaux-Cartierville-Saint-Laurent CSSS de Saint-Léonard et Saint-Michel
CSSS Lucille-Teasdale
Autres CSSS de Montréal
CSSS Cavendish CSSS Jeanne-Mance
CSSS du Cœur-de-l’Île CSSS de l’Ouest-de-l’Île
CSSS de la Montagne CSSS du Sud-Ouest-Verdun
CSSS de Dorval-Lachine-Lasalle
Autres établissements du réseau de la santé et des services sociaux
Autre milieux (écoles, organismes communautaires, etc.)
Joignez les avis de convenance institutionnelle ou les lettres d’appui des établissements ou autres milieux concernés
ou indiquez la date de réception prévue pour ces documents.
2.4 Échéancier envisagé
4
Si et seulement si le projet implique 4 établissements de santé ou moins parmi ceux qui n’ont pas établi d’entente avec le CÉR de l’Agence et si
les chercheurs ont choisi de ne pas se prévaloir du Mécanisme multicentrique. Dans le doute, contactez le CÉR.

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2.4.1 Date de début du projet de recherche :
2.4.2 Date de fin du projet de recherche :
2.5 Validité scientifique – Pertinence – Compétence des chercheurs
2.5.1 Évaluation scientifique du projet, préalable et obligatoire
Par quelle instance la validité scientifique de votre projet a-t-elle été étudiée ? Joignez une copie des commentaires
des évaluateurs.
Un comité de pairs reconnu
5
Évaluateurs externes à l’unité d’appartenance du chercheur principal
Autre, précisez :
2.5.2 Pertinence du projet de recherche
2.5.2.1 Résumé du projet (250 mots)
2.5.2.2 Principaux objectifs
Veuillez présenter brièvement les objectifs généraux de votre recherche, tout en précisant plus spécifiquement
sa pertinence sociale.
2.5.2.3 Méthodes/Instruments de mesures et d’évaluation
2.5.2.3.1 Quels types d’instruments prévoyez-vous utiliser pour la collecte de données (ex. grille d’observation,
guide entrevues, questionnaires, tests, etc.) ? Précisez leur forme (ex. entrevue individuelle, groupe de
discussion, dirigée, semi-dirigée, ouverte, présentielle, administration par courrier, téléphone, etc.)
Joignez une copie au moins préliminaire de ces instruments, à titre indicatif. La version définitive pourra
être transmise au CÉR en temps opportun.
2.5.2.3.2 Validation des instruments de recherche
2.5.2.3.2.1 Les instruments ont-ils fait l’objet de pré-test?
Oui Non
Expliquez :
2.5.2.3.2.2 Dans le cas d’une traduction, décrire les procédures de traduction et d’adaptation des instruments à la
population étudiée :
2.5.2.3.2.3 Les instruments proposés présentent-ils les qualités métriques requises pour la population à l’étude?
Expliquez :
2.5.2.3.2.4 Quels outils (méthode, stratégie) prévoyez-vous utiliser pour l’analyse des données (ex. : méthodes
statistiques) ?
2.5.2.4 À la lumière des résultats des projets de recherche se rapprochant de celui que vous comptez
entreprendre, pouvez-vous expliciter comment votre projet contribuera à l’avancement des
connaissances ?
5
Constitue un comité de pairs reconnu : Un comité scientifique d’un établissement disposant d’un centre de recherche subventionné par un
organisme subventionnaire québécois ou fédéral; Un comité scientifique d’un organisme subventionnaire reconnu par le fonds de la recherche en
santé (FRSQ); Un comité scientifique d’une université; Un comité scientifique d’un organisme reconnu dans un pays membre de l’OCDE (ex. :
INSERM, NIH).
Le Plan d’action ministériel en éthique de la recherche et en intégrité scientifique (PAM) stipule que les comités d’éthique doivent
«s’assurer en premier lieu de la validité scientifique et de la pertinence de l’étude ainsi que de la compétence des chercheurs » (p.23).
Pour ce faire, le comité tiendra compte des évaluations réalisées par les comités de pairs reconnus, tout en se réservant un droit de regard
sur les projets de recherche déposés.

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2.5.2.5 Votre projet bénéficie-t-il du support d’organisations associées ou proches des groupes où vous comptez
recruter vos sujets de recherche ?
Oui Non
Le cas échéant, joignez une copie des lettres d’appui
2.6 Évaluations éthiques antérieures ou en cours
2.6.1 D’autres CÉR ont-ils évalué ou évaluent-ils le projet de recherche ?
Oui Non
Lesquels ?
Joignez l’ensemble de la communication avec les autres CÉR et, le cas échéant, une copie des évaluations
éthiques.
2.7 Financement
2.7.1 Source
Source de financement
Nom de l’organisme
Montant
Organisme subventionnaire public provincial
Organisme subventionnaire public fédéral
Ministère provincial
Ministère fédéral
Industrie privée
Fondation caritative
Financement interne (DSP, Agence)
Autre organisme
Autofinancement
TOTAL
Le cas échéant, joignez les preuves d’octroi de fonds (lettre de l’organisme subventionnaire). Dans tous les cas,
joignez le détail du budget consacré au projet de recherche.
2.7.2 Gestion des fonds
Nom de l’établissement dans lequel sont/seront déposés et gérés les fonds de recherche
L’ÉPTC stipule que même si « chaque CÉR doit se porter garant de l’éthique des projets entrepris dans son établissement », les CÉR
pourraient vouloir coordonner leurs évaluations et transmettre toutes leurs préoccupations aux autres CÉR. Par conséquent, « les
chercheurs faciliteraient ce processus nécessaire de communication en fournissant des informations sur les CÉR institutionnels
chargés d’examiner leur projet» (ÉPTC, p. 1.13).
« Règle 7.3 : Les CÉR examineront les budgets […] afin de s’assurer que les obligations d’ordre éthique concernant les conflits d’intérêt
soient respectés » (ÉPTC, p. 7.4)