Demande d`exemption éthique - CIUSSS de la Capitale

DEMANDE D’EXEMPTION ÉTHIQUE – AUCUN PARTICIPANT
La présente déclaration doit être faite par tout chercheur responsable d’un fonds de
recherche déposé ou géré au CIRRIS ou conjointement avec l’Université Laval, et
qui désire une exemption éthique. Ce formulaire doit être acheminé au secrétariat
du CÉR pour obtenir l’approbation, après en avoir discuté avec la coordonnatrice
du comité d’éthique de la recherche.
INFORMATION SUR LE PROJET :
NOM DU CHERCHEUR :
TITRE DU PROJET :
ORGANISME SUBVENTIONNAIRE :
GESTIONNAIRE DU FONDS :
OBJET DE LA DEMANDE1 :
Je déclare que le projet mentionné ci-dessus n’est pas mené avec des participants
humains. De même, il ne s’agit pas d’une recherche faite avec un fœtus, un embryon, un
tissu ou un liquide organique, un cadavre ou un reste humain.
J’atteste que ces renseignements sont fournis au meilleur de ma connaissance. J’atteste
également avoir pris connaissance du cadre réglementaire de la recherche à l’IRDPQ et
connaître les principes régissant la recherche de même que ceux régissant les conflits
d’intérêts en recherche universitaire.
Signature (si copie papier)
ou nom (si par courriel)
Date
2013-08
1
Indiquer la raison de la demande en donnant quelques détails (ex. : réalisation d’une revue systématique,
développement technique ou technologique, expérimentation sans participants, embauche d’un assistant, etc.