Téléchargez le formulaire - La maison Catherine de Longpré

Personnel et
confidentiel
FORMULAIRE D’INSCRIPTION BÉNÉVOLE
Nom :
Prénom :
Nom du conjoint :
Adresse :
Ville :
Téléphone : 
Code postal :
Résidence :
Cellulaire : 
Travail :
Adresse électronique :
Ou :
* Note : Pour cocher dans la case appropriée, vous devez double cliquer et cocher case activée dans valeur par défaut *
Sexe : Féminin
Masculin
Date de naissance :
Jour :
Mois :
Langue(s) parlée(s) :
Français
Anglais
Autre(s)
Occupation :
Étudiant (e)
Retraité (e)
Travailleur (se)
Année :
Précisez :
Emploi actuel :
SECTEURS D’ACTIVITÉS
Accueil :
Accompagnement :
Soins auprès des clients :
Couturière / lingerie :
Salon funéraire :
Loterie :
Secrétariat :
Musique :
Autre(s)
Précisez :
DISPONIBILITÉS
8 h à 12 heures :
Semaine :
1 12 h à 16 heures :
16 h à 20 heures :
Fin de semaine :
La Maison Catherine de Longpré a besoin de la présence de bénévoles de 8 heures à 20 heures tous les jours pour offrir des services de qualité aux
personnes atteintes de cancer ou de toutes autres pathologies ainsi qu’à leurs proches.
SVP retourner le formulaire complété en fichier-joint à l’adresse suivante: [email protected]
Date :