COMITÉ D`ÉTHIQUE DE LA RECHERCHE

COMITÉ D'ÉTHIQUE DE LA RECHERCHE
1ère PRÉSENTATION D'UN PROJET DE RECHERCHE AU CÉR
NOM DU CHERCHEUR:
NOM DE L'INFIRMIER OU INFIRMIÈRE:
NUMÉRO ET TITRE DE L'ÉTUDE:
DATE DE VERSION DU PROTOCOLE:
NO. RÉFÉRENCE CÉR (Si 2e et plus):
FORMULAIRES D’INFORMATION ET DE CONSENTEMENT:
Étude principale : 1
Étude génétique : -
Étude complémentaire/sous-étude : -
Autres (Préciser)
Français
Version:
Anglais
Version:
Français
Version:
Anglais
Version:
Français
Version:
Anglais
Version:
Français
Version:
Anglais
Version:
BROCHURE DE L'INVESTIGATEUR / MONOGRAPHIE:
Brochure:
Version/date:
Monographie:
Version/date:
DOCUMENTS JOINTS:
Engagement du chercheur
Lettre(s) :
Chercheur
Date :
Compagnie
Date:
Non-objection de Santé Canada (NOL) Date :
Autres, préciser :
Questionnaire(s):
Qualité de vie
Préciser :
À des fins commerciales
Autres:
Politique de banque
Date :
Annonce à publier
Publicité (dépliants, feuillets d'information ou autres)
Contrat
CÉR – Révisé en août 2009
Autres documents:
COMMANDITAIRE ET/OU ORGANISME SUBVENTIONNAIRE:
Budget joint:
Oui
Non
Montant par sujet:
Nb de sujets visés:
COORDONNÉES DE FACTURATION
Joindre une copie du contrat signé par la direction générale ou de la lettre d'entente avec l'organisme
subventionnaire.
DÉMARCHES ENTREPRISES AUPRÈS D'AUTRES CÉR:
Oui
Non
(Si oui, fournir les documents relatifs à ces acceptations)
GENRE D'ÉTUDE:
1. Essai clinique/pharmaceutique:
Phase I
Phase II
Phase III
Phase IV
Si phase IV, y a-t-il un sous-objectif commercial à l'étude:
2. Essai clinique:
Technologie
Matériel de soins
Autre:
3. Autres:
Revue de dossiers
Registre
Autres, préciser:
SIGNATURE DU CHERCHEUR: ______________________________
CÉR – Révisé en août 2009
Oui
Non
DATE: ____________________