COMITÉ D`ÉTHIQUE DE LA RECHERCHE

CÉR – Révisé en août 2009
COMITÉ D'ÉTHIQUE DE LA RECHERCHE
1ère
PRÉSENTATION D'UN PROJET DE RECHERCHE AU CÉR
NOM DU CHERCHEUR:
NOM DE L'INFIRMIER OU INFIRMIÈRE:
NUMÉRO ET TITRE DE L'ÉTUDE:
DATE DE VERSION DU PROTOCOLE:
NO. RÉFÉRENCE CÉR (Si 2e et plus):
FORMULAIRES D’INFORMATION ET DE CONSENTEMENT:
Étude principale :
1
Français Version:
Anglais Version:
Étude génétique :
-
Français Version:
Anglais Version:
Étude complémentaire/sous-étude :
-
Français Version:
Anglais Version:
Autres (Préciser) Français Version:
Anglais Version:
BROCHURE DE L'INVESTIGATEUR / MONOGRAPHIE:
Brochure: Version/date:
Monographie: Version/date:
DOCUMENTS JOINTS:
Engagement du chercheur
Lettre(s) : Chercheur Date :
Compagnie Date:
Non-objection de Santé Canada (NOL) Date :
Autres, préciser :
Questionnaire(s): Qualité de vie Préciser :
À des fins commerciales
Autres:
Politique de banque Date :
Annonce à publier
Publicité (dépliants, feuillets d'information ou autres)
Contrat

CÉR – Révisé en août 2009
Autres documents:
COMMANDITAIRE ET/OU ORGANISME SUBVENTIONNAIRE:
Budget joint: Oui Non
Montant par sujet:
Nb de sujets visés:
COORDONNÉES DE FACTURATION
Joindre une copie du contrat signé par la direction générale ou de la lettre d'entente avec l'organisme
subventionnaire.
DÉMARCHES ENTREPRISES AUPRÈS D'AUTRES CÉR:
Oui Non (Si oui, fournir les documents relatifs à ces acceptations)
GENRE D'ÉTUDE:
1. Essai clinique/pharmaceutique: Phase I
Phase II
Phase III
Phase IV
Si phase IV, y a-t-il un sous-objectif commercial à l'étude: Oui Non
2. Essai clinique: Technologie
Matériel de soins
Autre:
3. Autres: Revue de dossiers
Registre
Autres, préciser:
SIGNATURE DU CHERCHEUR: ______________________________ DATE: ____________________