Cas clinique : cancer bronchique localement avancé
publicité
CAS CLINIQUE : CBNPC LOCALEMENT AVANCÉ Pauline Lemoine , interne Dr F.Wallyn Centre Oscar Lambret , Lille Hôpital A.Calmette , CHRU Lille MR G. 58 ANS - BPCO post tabagique Syndrome d’obésité hypoventilation sous VNI Insuffisance respiratoire chronique (gaz du sang de base PO2 à 68mm d’Hg, pH7.44, PCO2 à 45mm d’Hg, bicarbonates à 30mmol/l) - - Insuffisance cardiaque avec FeVG 40% ACFA permanente Embolie pulmonaire massive en 2002 Déficit en protéine C Hépatopathie chronique mixte, NASH et OH Diabète de type II , insulino requérant Tabagisme actif à raison de 20 à 30 cigarettes par HISTOIRE DE LA MALADIE - - - Juillet 2013 : perte de 11 kg en 8 mois Octobre 2013 : Scanner thoracique : formation oblongue de 19 mm: nodule ou bronchocèle ? **Contrôle à 3 mois Janvier 2014 : Majoration en taille du nodule de S6D mesuré à 27 mm, Masse tissulaire sous carinaire, adénopathie retro trachéale Biospies : carcinome épidermoïde BILAN INITIAL QUELS EXAMENS ? 1- Scanner thoracique - Extension pariétale - Extension ganglionnaire +/- confirmation histo si ≥ 16 mm si cela modifie la PEC - Extension médiastinale 2- TEP scanner - En cas de chirurgie envisagée ou si radiothérapie a visée curative - A la recherche d’une atteinte ganglionnaire qui devra être confirmée histologiquement si cela modifie la PEC 3- Fibroscopie bronchique - Examen diagnostic - Extension ganglionnaire - Extension médiastinale 4- Autres - Mediastinoscopie : extension ganglionnaire - Echo endoscopie trans bronchique / oeso: atteintes vasculaires , extension œsophagienne - Thoracoscopie - IRM thoracique ÉVALUATION DE L’EXTENSION MÉTASTATIQUE : - TEP scanner IRM cérébrale si signes neurologiques Scintigraphie osseuse si signes cliniques EXPLORATION DE L’ATTEINTE GANGLIONNAIRE MÉDIASTINALE En cas d’adénomégalies au scanner thoracique et/ou fixant à la TEP et en l’absence de diffusion métastatique, : - ponctions transbronchiques et/ou oesophagiennes sous échoendoscopie - biopsies transthoraciques sous TDM - médiastinoscopie ou autre exploration chirurgicale du médiastin. Oncauvergne 2016 RETOUR CHEZ MR.G SCANNER THORACIQUE , JANVIER 2014 1- Nodule S6D de 26 mm 2- Majoration en taille des adénomégalies sous carinaires avec présence ce jour d’une masse tissulaire de 3 cm de petit axe. TEP SCANNER SUVbw max 15.7). SUVbw max 15.7 SUVbw max 13.9 - Absence d’hyper fixation extra thoracique FIBROSCOPIE BRONCHIQUE Sténose infiltartive de B6 droite Au total : carcinome épidermoïde pulmonaire lobaire inférieur droit non à petites cellules classé T1bN2M0 Stade IIIA Oncauvergne 2016 EPIDEMIOLOGIE • • Environ 30% des CBNPC sont diagnostiqués à un stade IIIA-IIIB Pronostic sombre avec probabilité de survie : environ 30% à 5 ans Stade IIIa = groupe hétérogène Survie à 5 ans pour les N2 de découverte fortuite sur anapath de la PO > 30% Survie à 5 ans pour les N2 découverts sur bilan d’imagerie < 15% Govindan R, Bogart J, Vokes EE. Locally advanced non-small cell lung cancer: the past, present, and future. J Thorac Oncol 2008;3(8):917-28. Andre F, Grunenwald D, Pignon JP et al. Survival of patients with resected N2 non-small-cell lung cancer: evidence for a subclassification and implications. J Clin Oncol 2000;18:2981-9. Andre F, Grunenwald D, Pignon JP et al. Survival of patients with resected N2 non-small-cell lung cancer: evidence for a subclassification and implications. J Clin Oncol 2000;18:2981-9. Van Meerbeeck JP, Kramer GW, Van Schil PE et al. Randomized controlled trial of resection versus radiotherapy after induction chemotherapy in stage IIIA-N2 non-small-cell lung cancer. J Natl Cancer Inst 2007;99:442-50. QUELLE PRISE EN CHARGE? RÉSÉCALIBILITÉ TUMORALE Patient opérable ? ? 1- RÉSÉCABILITÉ TUMORALE ? CRITÈRES D’OPÉRABILITÉ DES N2 American college of chest physicians 2013 ESMO 2015 ESMO 2015 2- BILAN D’OPÉRABILITÉ DU PATIENT ? ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE DE LA FONCTION RESPIRATOIRE SELON LES RECOMMANDATIONS DE L’ERS/ESTS (BRUNELLI A, 2009) Inca 2015 SELON LES RECOMMANDATIONS DE L’ACCP (ADAPTÉ DE COLICE GL, 2007) COMORBIDITÉS DU PATIENT - OMS 0 mais Diabétique , HTA Insuffisance cardiaque avec FeVG à 40% ACFA permanente Hépatopathie chronique VEMS à 59% Non éligible à une chirurgie Oncauvergne 2015 TRAITEMENT 1. Quel protocole de chimiothérapie ? 2- RT-CT concomitante ou séquentielle ? 3- Intérêt d’une CT d’induction / consolidation ? 4- Intérêt de l’irradiation cérébrale prophylactique ? 1- CHIMIOTHÉRAPIE Oncauvergne 2015 A - RANDOMIZED PHASE II STUDY OF CONCURRENT CISPLATIN/ETOPOSIDE OR PACLITAXEL/CARBOPLATIN AND THORACIC RADIOTHERAPY IN PATIENTS WITH STAGE III NON-SMALL CELL LUNG CANCER. WANG L1, WU S, OU G, BI N, LI W, REN H, CAO J, LIANG J, LI J, ZHOU Z, LV J, ZHANG X. 2012 65 patients randomisés , CBNPC stade III non résécable, Evaluation de l’association radio chimiothérapie par CARBOPLATINE – TAXOL vs CISPLATINE - ETOPOSIDE Bras 1 : Chimiothérapie par CISPLATINE 50mg/m2 J1 J8 J29 et J36 – ETOPOSIDE 50 mg/m2 J1-5 J29-33 + radiothérapie 60Gy = 33 patients Bras 2: Chimiothérapie par CARBOPLATINE AUC2 et TAXOL 45mg/m2 + radiothérapie 60Gy = 32 patients OS à 3ans • CE 33,1% • CT 13% p = 0,04 Neutropénie grade 3-4 • CE 78,1% • CT 51,5 % p= 0,05 B- Comparison of Concurrent Use of Thoracic Radiation With Either Carboplatin-Paclitaxel or Cisplatin-Etoposide for Patients With Stage III Non-Small-Cell Lung Cancer: A Systematic Review. Steuer CE1, Behera M1, Ernani V1, Higgins KA2, Saba NF1, Shin DM1, Pakkala S1, Pillai RN1, Owonikoko TK1, Curran WJ2, Belani CP3, Khuri FR4, Ramalingam SS1. 12/2016 , JAMA 6818 patients , 31 études différentes, stades IIIa – IIIb - Non opérables - Association radio-chimiothérapie - Pas de différence significative concernant le taux de réponse - * Cisplatine – Etoposide: 58% - * Carboplatine – Taxol : 56% - Concernant la survie sans progression : - * Cisplatine –Etoposide: 12 m - * Carboplatine – Taxol : 9,3 m - Concernant la survie globale - * Cisplatine – Etoposide : 19,6 m - *Carboplatine – Taxol : 18,4 m p = 0,26 p = 0,24 p = 0,40 C - Single-center comparison of multiple chemotherapy regimens for concurrent chemoradiotherapy in unresectable stage III nonsmall-cell lung cancer Samer Tabchi, Normand Blais, Marie Pierre Campeau, Mustapha Tehfe Etoposide-cisplatine ( EP) / paclitaxel-carboplatine ( PC) / vinblastine- cisplatine ( VP) - EP 31,8%Etude unicentrique sur 107 patients, retrospective : - PC 32,7% VP 35,5% - VP vs PC : - PFS [29.2 vs. 10.5 months; (HR) 0.43; 95% CI 0.21–0.85; p = 0.01] OS [40.7 vs. 17.8 months; (HR) 0.42; (0.21–0.84); p = 0.01 Pas de difference significative en terme de survie avec VP vs EP et PC Toxicités EP (73.5%) vs PC (44.7%) ou VP (37.1%); (p = 0.001). (oesophagite (28%), fatigue (22.4%), pneumopathie (14%), néphrotoxicité (9.3%) Conclusion : VP semble supérieur à PC , et moins toxique que EP Mais : étude retrospective , petite cohorte… WHAT IS THE OPTIMAL CHEMOTHERAPY TO BE GIVEN TO STAGE III DISEASE PATIENTS? Cisplatin or carboplatin in combination with radiotherapy? Recommendation 5.1: In the absence of contraindications, the optimal chemotherapy to be combined with radiation in stage III NSCLC should be based on cisplatin. [I, A]. Recommendation 5.2: Most comparative studies of concurrent chemoradiotherapy versus sequential administration were using cisplatin + etoposide or cisplatin + vinca alkaloid (typically: cisplatin + vinorelbine). There are no comparative phase III trials using the paclitaxel/carboplatin regimen. [I, A]. • ESMO 2015 2- RADIOTHÉRAPIE SÉQUENTIELLE OU CONCOMITANTE ? State of the art of radiotherapy Pilar Garrido, Mª Eugenia Olmedo 9- Furuse K, Fukuoka M, Kawahara M, et al. Phase III study of concurrent versus sequential thoracic radiotherapy in combination with mitomycin, vindesine, and cisplatin in unresectable stage III non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 1999 10-Fournel P, Robinet G, Thomas P, et al. Randomized phase III trial of sequential chemoradiotherapy compared with concurrent chemoradiotherapy in locally advanced nonsmall-cell lung cancer: Groupe Lyon-Saint-Etienne d’Oncologie Thoracique-Groupe Français de Pneumo-Cancérologie NPC 95-01 Study. J Clin Oncol 2005 11- Curran WJ Jr, Paulus R, Langer CJ, et al. Sequential vs. concurrent chemoradiation for stage III non-small cell lung cancer: randomized phase III trial RTOG 9410. J Natl Cancer Inst 2011 META-ANALYSIS OF CONCOMITANT VERSUS SEQUENTIAL RADIOCHEMOTHERAPY IN LOCALLY ADVANCED NON-SMALL-CELL LUNG CANCER. AUPÉRIN A1, LE PÉCHOUX C, ROLLAND E, CURRAN WJ, FURUSE K, FOURNEL P, BELDERBOS J, CLAMON G, ULUTIN HC, PAULUS R, YAMANAKA T, BOZONNAT MC, UITTERHOEVE A, WANG X, STEWART L, ARRIAGADA R, BURDETT S, PIGNON JP. Objectif principal : survie globale Objectifs secondaires : survie sans progression , incidence des évolutions loco régionales / métastatiques et toxicités secondaires. 6 essais , 1205 patients Bénéfices de l’association RT/CT conco en terme de : OS : 0.84; 95% CI, 0.74 to 0.95 P = 0.004 PFS : 0.90; 95% CI, 0.79 to 1.01; P = 0.07 Diminution progression loco régionale : 0.77; 95% CI, 0.62 to 0.95; P = 0.01 Augmentation des toxicités Augmentation des oesophagites de grade 3 et 4 avec RR 4.9 (95% CI, 3.1 to 7.8) P < .001 Pas d’augmentation des toxicités pulmonaires Conclusion : association RT/CT conco permet augmentation de l’OS en permettant un meilleur contrôle local , au prix d’une toxicité oesophagienne augmentée Recommendation ESMO 2015 4.3: Concurrent chemoradiotherapy is the treatment of choice in patients evaluated as unresectable in stage IIIA and IIIB [I, A]. If concurrent chemoradiotherapy is not possible— for any reason - sequential approaches of induction chemotherapy followed by definitive radiotherapy represent a valid and effective alternative [I, A]. 3- CHIMIO D’INDUCTION/CONSOLIDATION? State of the art of radiotherapy Pilar Garrido, Mª Eugenia Olmedo 20- Belani CP, Choy H, Bonomi P, et al. Combined chemoradiotherapy regimens of paclitaxel and carboplatin for locally advanced non-small-cell lung cancer: a randomized phase II locally advanced multi-modality protocol. J Clin Oncol 2005 21- Senan S, Cardenal F, Vansteenkiste J, et al. A randomized phase II study comparing induction or consolidation chemotherapy with cisplatin-docetaxel, plus radical concurrent chemoradiotherapy with cisplatin-docetaxel, in patients with unresectable locally advanced non-small-cell lung cancer. Ann Oncol 2011 22- Fournel P, Vergnenégre A, Robinet G, et al. Induction (ICT) or consolidation chemotherapy (CT) with cisplatin (C) and paclitaxel (P) plus concurrent chemo-radiation (CT/TRT) with cisplatin and vinorelbine (V) for unresectable non-small cell lung cancer (NSCLC) patients (pts): Randomized phase II trial GFPC-GLOT-IFCT 02-01. J Clin Oncol 2006 23- Garrido P, Rosell R, Massutí B, et al. Predictors of long-term survival in patients with lung cancer included in the randomized Spanish Lung Cancer Group 0008 phase II trial using concomitant chemoradiation with docetaxel and carboplatin plus induction or consolidation chemotherapy. Clin Lung Cancer 2009 Induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy compared with chemoradiotherapy alone for regionally advanced unresectable stage III Non-small-cell lung cancer Vokes EE1, Herndon JE 2nd, Kelley MJ, Cicchetti MG, Ramnath N, Neill H, Atkins JN, Watson DM, Akerley W, Green MR; Cancer and Leukemia Group B. J Clin Oncol. 2007 May 1;25(13):1698-704. Epub 2007 Apr 2. * Neutropénie grade 3-4 Bras A :18% Bras B :20% *Oesophagite grade 3 et 4 Bras A :30% et 2% Bras B :28% et 8% *Dyspnée grade 3 et 4 Bras A :11% et 3% Bras B :15% et 4% *Médiane de survie, non significative avec p = 0,3 Bras A :12 mois [ 10-16 m ] Bras B :14 mois [ 11-16m] Absence d’intérêt d’une chimiothérapie d’induction / consolidation en association à une RT/CT - Pas d’augmentation significative de OS et PFS - Augmentation des toxicités 4- IRRADIATION CÉRÉBRALE PROPHYLACTIQUE ? Phase III comparison of prophylactic cranial irradiation versus observation in patients with locally advanced non-small-cell lung cancer: primary analysis of radiation therapy oncology group study RTOG 0214. Gore EM1, Bae K, Wong SJ, Sun A, Bonner JA, Schild SE, Gaspar LE, Bogart JA, Werner-Wasik M, Choy H. 356 patients randomisés , CBPC stades IIIA-B , traités par chirurgie +/- RT +/- CT OS à 1 an (p = 0.86) -Avec irradiation 75.6% - Surveillance 76.9% DFS à 1 an (p = 0.11) -Avec irradiation 56.4% - Surveillance 51.2% Pas de difference significative en terme de OS et DFS Taux de méta cérébrales à 1 an ( p = 0.04) -Avec irradiation :7.7% -Surveillance : 18% RCP Radio chimiothérapie concomitante par CARBOPLATINE – TAXOL en raison des antécédents cardiaques , chez un patient OMS 0 , de moins de 70 ans Radiothérapie conformationnelle 66Gy en association à 6 cures de CT par CARBOPLATINE - TAXOL BILAN À 3 CURES , JUIN 2014 Janvie r 2014 Juin 2014 BILAN APRÈS RT-CT 6 CURES, SEPTEMBRE 2014 TEP : réponse complète Fibroscopie : réponse complète TDM : stabilité du nodule S6D et des adénopathies médiastino hilaires RCP : réévaluation à 3 mois , surveillance RÉÉVALUATION OCTOBRE 2015 Conclusion TDM : stabilité Conclusion TEP : Aspect de récidive locale hilaire droite sans autre cible identifiable à distance. Fibro bronchique: Aspect inflammatoire de l’éperon bronchique Métaplasie malpighienne sans atypie. Absence de caractère suspect de malignité sur l’ensemble des prélèvements ** Séquelles post radiques ** Réévaluation a 3 mois par TDM et TEP RÉÉVALUATION FÉVRIER 2016 TDM thoracique : infiltration tissulaire hilaire droite, avec apparition d’une condensation excavée de S6D. Patient asymptomatique , OMS 1 Traitement d’épreuve par ATB TEP : Progression en intensité et en étendue de la fixation de la cible pulmonaire hilaire inférieure droite, toujours en faveur d’une récidive locale. Biopsies : Absence de caractère de malignité sur ces prélèvements. Quelques dystrophies cellulaires peuvent être la conséquence d’altération radique. RCP : surveillance MAI 2016 Scanner thoracique : augmentation de taille de la masse excavée hilaire droite, mesurée à 31mm de diamètre. EBUS: Cytologie en couche mince : absence de cellule suspecte de malignité. Microbiopsie : absence de cellule suspecte de malignité. ** Surveillance NOVEMBRE 2016 Scanner thoracique : majoration en taille de la masse excavée hilaire droite et de la condensation parenchymateuse de S6D au contact. Février 2016 Mai 2016 Novembre 2016 TEP :nette progression en intensité et en taille de la lésion hypermétabolique pulmonaire hilaire inférieure droite et apparition de deux cibles ganglionnaires hilaires homolatérales, en faveur d’une récidive locorégionale. EBUS Masse hilaire : carcinome non à petites cellules dont l’étude immunohistochimique est en faveur d’un carcinome épidermoïde. Lors d’une rechute après un traitement de 1e ligne, on distingue trois situations : • les malades dits « sensibles » (délai de rechute ≥ 6 mois) pour lesquels le traitement initial peut être repris ; • les malades dits « réfractaires » (délai de rechute < 3 mois) avec un score PS < 2 pour lesquels l’opportunité d’une 2e ligne peut être discutée ; • pour une rechute entre 3 et 6 mois, les 2 options se discutent en réunion de concertation pluridisciplinaire. HAS 2013 Diagnostic de progression prouvé à 1 an , Décision de chimiothérapie avec reprise du CARBOPLATINE-TAXOL
