Prise en charge des patients présentant un cancer bronchique non

148 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XV - n° 5 - septembre-octobre 2012
ONCO-PNEUMOLOGIE
Prise en charge des patients
présentant un cancer
bronchique non à petites
cellules non résécable
localement avancé au thorax
Chemoradiation therapy for patients with unresectable
locally advanced non-small-cell lung cancer
D. Arpin*, **, M. Pérol*** , I. Martel-Lafay** , P. Fournel****
* Service de pneumologie, centre
hospitalier des Chanaux, Mâcon.
** Département de radiothérapie,
centre Léon-Bérard, Lyon.
*** Département de médecine,
centre Léon-Bérard, Lyon.
**** Département d’oncologie
médicale, institut de cancérologie
Lucien-Neuwirth, Saint-Étienne.
Quels sont les patients
présentant un cancer
de stade III considéré
comme non résécable ?
Les cancers bronchiques non à petites cellules
(CBNPC) sont diagnostiqués, dans environ 30 %
des cas (1), à un stade localement avancé au thorax
(stades IIIA et IIIB) de la stadification TNM révisée
en 2009 (2). Même si le pronostic global de cette
population reste sombre, avec une probabilité de
survie de l’ordre de 20 % à 5 ans (1, 3), les stades
III représentent en fait un groupe hétérogène de
patients, tant pour le pronostic que pour la prise
en charge thérapeutique. Par exemple, la survie à
5 ans des stades IIIA-N2 varie de plus de 30 % pour
les N2 découverts fortuitement lors de l’analyse de
la pièce opératoire (pN2) [4] à moins de 15 % pour
les stades IIIA-N2 cliniquement visibles lors du bilan
préopératoire (5). En pratique, le paramètre essen-
tiel sur lequel est fondée la décision thérapeutique
est la résécabilité chirurgicale. Si certaines tumeurs
classées T4 peuvent exceptionnellement être résé-
cables, les limites de l’exérèse chirurgicale complète
se situent en fait au sein des stades IIIA-N2, et font
souvent l’objet de discussions difficiles au cours des
réunions de concertation pluridisciplinaires. Toute-
fois, il est actuellement communément admis que
les patients présentant un stade IIIA-N2 avec atteinte
N2 clinique multi-site ne relèvent pas d’une résection
chirurgicale, et ce d’autant moins qu’il n’y a pas eu de
down-staging médiastinal après chimiothérapie (CT)
d’induction et qu’une pneumonectomie est néces-
saire (5, 6). L’immense majorité des stades IIIB et une
fraction des stades IIIA-N2 tels que définis ci-dessus
sont considérés comme non résécables et relèvent
de l’association d’une CT et d’une radiothérapie (RT),
qui font l’objet de cette mise au point.
De l’irradiation thoracique
exclusive à la radio-
chimiothérapie concomitante
Au début des années 1990, l’adjonction d’une CT
d’induction délivrée sur un mode séquentiel (CT-RT)
et comportant du cisplatine a apporté un indis cutable
bénéfice de survie par rapport à la RT thoracique
exclusive, qui constituait jusqu’alors le traitement
de référence. Ce gain de survie, de l’ordre de 2 mois
de médiane (environ 12 mois de survie médiane)
pour les associations CT-RT, démontré dans la méta-
analyse du Non-Small Cell Lung Cancer Collaborative
Group portant sur les données individuelles de plus

La Lettre du Pneumologue • Vol. XV - n° 5 - septembre-octobre 2012 | 149
Résumé
Les patients ayant un cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) localement avancé au thorax et non
résécable représentent 30 % de ceux atteints de CBNPC ; leur pronostic est de l’ordre de 20 % de survivants
à 5ans. Pour une minorité de patients, le traitement de référence comporte l’association concomitante
d’une chimiothérapie à base de sels de platine et d’une radiothérapie de conformation en 3dimensions
(RC3D) réalisée en étalement et fractionnement conventionnels, délivrant une dose totale de 60 à 66 Gy.
L’intérêt de l’adjonction de traitements d’induction ou de consolidation à cette radio-chimiothérapie (RT+
CT) concomitante n’est pas démontré. La majorité des patients pris en charge en pratique quotidienne,
plus âgés, en mauvais état général ou ayant des comorbidités rédhibitoires, ne présente pas les critères
d’éligibilité exigibles pour une RT + CT concomitante. Ces patients devront alors être traités par l’associa-
tion séquentielle d’une polychimiothérapie d’induction à base de sels de platine et d’une RT thoracique,
voire par une RT thoracique exclusive.
Mots-clés
Cancer bronchique
non à petites cellules
localement avancé
Non résécable
Radio-chimiothérapie
concomitante
Patients sélectionnés
Summary
Patients with unresectable,
locally advanced thoracic
non-small-cell lung cancer
(NSCLC) account for 30% of
NSCLC patients. Their 5-year
survival rate is around 20%. For
a minority of selected patients,
standard treatment includes
the concomitant association of
platinum-based chemotherapy
and three-dimensional thoracic
conformal radiation therapy
performed with convention-
ally spread-out and fraction-
ated delivery, for a total dose
of 60 to 66 Gy. The benefit of
induction and/or consolidation
treatments in conjunction with
concurrent chemoradiotherapy
is unproven. Most patients
managed in daily practice
do not meet the eligibility
criteria for concurrent chemo-
radiotherapy because of old
age, poor general condition
or because they present with
prohibitive comorbidities. These
patients should then be treated
with a sequential combination
of platinum-based induction
polychemotherapy and thoracic
radiotherapy, or exclusively
with thoracic radiotherapy.
Keywords
Locally advanced non-small-
cell lung cancer
Unresectable
Concurrent
chemoradiotherapy
Selected patients
de 3 000 patients (7), s’effectue grâce à un meilleur
contrôle de la maladie micrométastatique, sans
apporter d’amélioration du contrôle local, qui reste
inférieur à 40 % des cas. Afin de tenter d’améliorer
ces résultats, de nombreux essais randomisés déve-
loppés au milieu des années 1990 ont comparé un
traitement séquentiel par CT-RT avec une association
concomitante RT + CT, l’objectif étant d’utiliser les
propriétés radiosensibilisantes de la CT conduisant à
un effet synergique tout en maintenant le contrôle
de la maladie micrométastatique. Les résultats de
ces travaux ont été regroupés et analysés dans une
méta-analyse publiée en 2010 portant sur 6 essais et
1 200 données individuelles de patients : il y a un gain
significatif de survie avec le traitement concomitant :
dans le bras RT + CT, le bénéfice absolu de survie est
de 4,5 % à 5 ans, et la survie médiane, de l’ordre de
16 mois, au prix d’une majoration significative des toxi-
cités non hématologiques, en particulier les toxicités
œsophagiennes, dont l’incidence est quadruplée (8).
À l’inverse de ce qui était observé précédemment, le
bénéfice de survie obtenu est lié à une amélioration du
contrôle local, alors qu’il n’y a pas de gain en termes
de contrôle métastatique par rapport au traitement
séquentiel. Tout cela est parfaitement illustré par
l’essai français GLOT-GFPC 95-01, dont les résultats
ont été publiés en 2005 (9), dans lequel le bras de trai-
tement RT + CT donnait lieu à une survie médiane de
16,5 mois grâce à un meilleur contrôle local (41 % de
rechute locale, versus 53 % pour le bras CT-RT), mais
au prix d’un surcroît de toxicité, avec une augmenta-
tion du nombre de décès toxiques (9 % versus 6 %)
et une majoration significative (32 % versus 3 %) des
toxicités œsophagiennes de grade 3-4 dans le bras
RT + CT. À l’issue de l’ensemble de ces travaux, la
radio-chimiothérapie concomitante est actuellement
considérée en 2012 comme le traitement de référence
chez des patients sélectionnés présentant un CBNPC
non résécable localement avancé au thorax.
Sélection des patients inclus
dans les essais thérapeutiques
et gain de survie
De 10 mois au début des années 1990, la survie
médiane des patients présentant un CBNPC loca-
lement avancé non résécable est donc passée
à 12 mois vers le milieu des années 1990, puis à
16-17 mois au début des années 2000 avec l’avène-
ment des schémas de RT + CT, pour dépasser actuel-
lement régulièrement les 20 mois, y compris dans
les essais de phase III (10). Si les avancées théra-
peutiques décrites dans le paragraphe précédent
sont bien réelles, puisque validées par des essais
randomisés et contrôlés, les critères de sélection des
patients dans ces essais se sont également affinés
au fil du temps conduisant de fait à un gain de survie
grâce à une sélection de plus en plus drastique des
patients, s’appuyant sur des critères ayant une inci-
dence pronostique. Outre l’exclusion progressive des
essais thérapeutiques de patients âgés (≥ 70 ans) ou
présentant des critères cliniques tels qu’un Perfor-
mance Status (PS) supérieur à 1 ou une perte de poids
de plus de 5 %, dont l’impact pronostique est claire-
ment démontré dans ces populations (11), la réali-
sation de plus en plus fréquente (d’environ 5 % des
cas au début des années 2000 à plus de 80 % 10 ans
plus tard) [12] d’une tomographie par émission de
positons au fluorodésoxyglucose (TEP au 18FDG)
préthérapeutique permet également d’exclure de
ces programmes de RT + CT les maladies métasta-
tiques auparavant non détectées par les techniques
d’imagerie conventionnelle (13) et d’augmenter arti-
ficiellement la survie des patients inclus dans les
essais par effet de migration de stade, ou effet “will
rogers” (14). Enfin, à la suite des travaux montrant
l’existence d’une corrélation entre le pourcentage de
volume pulmonaire irradié à une dose donnée et le
risque de toxicité pulmonaire (15), l’attitude actuelle
est de n’inclure dans les essais de RT + CT que les
patients présentant une dosimétrie compatible avec
ces contraintes volumétriques afin de limiter le plus
possible le risque toxique, ce qui a pour conséquence
la sélection de maladies présentant un plus faible
volume tumoral. Il est difficile d’évaluer l’impact
spécifique de cette sélection sur la survie des patients
et de l’extraire du gain thérapeutique réel obtenu
au cours de ces 2 dernières décennies. Toutefois, il
est instructif d’analyser de manière comparative les
survies médianes de 2 populations traitées exac-
tement par le même schéma de RT + CT, mais à
10 ans d’intervalle. Par exemple, la survie médiane
des patients japonais traités par une association

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ONCO-PNEUMOLOGIE Prise en charge des patients présentant un cancer bronchique
nonàpetites cellules non résécable localement avancé au thorax
concomitante de cisplatine-vindésine-mitomycine
(MVP) et de RT passe de 16 mois dans un essai publié
en 1999 (16) à plus 20 mois dans un essai publié en
2010 (17) où cette même association concomitante
servait de bras de référence.
Quelle radiothérapie
concomitante pour les patients
éligibles à un programme
de radio-chimiothérapie
concomitante ?
La radiothérapie de conformation en 3 dimensions
(RC3D) représente depuis le début des années 2000
la technique d’irradiation couramment utilisée chez
ces patients. Grâce à une acquisition tridimension-
nelle des données anatomiques et à l’analyse de
la distribution de la dose à la tumeur et aux tissus
sains environnants, elle autorise en effet d’une part
une escalade de dose par rapport aux techniques
d’irradiation bidimensionnelle (18) et, d’autre part,
une meilleure protection des tissus sains grâce à une
meilleure définition du volume tumoral, optimisée
encore ces dernières années par l’implémentation
quasi systématique du TEP au
18
FDG dans le bilan
préthérapeutique. En outre, la RC3D permet une
analyse à la fois quantitative et qualitative de la
distribution de dose dans le parenchyme pulmonaire
sain, définissant ainsi des paramètres dosimétriques
prédictifs du risque de toxicité pulmonaire, comme
le pourcentage de volume pulmonaire total irradié à
20 Gy (V20) et la dose pulmonaire moyenne totale
(DMT), ce qui permet de sélectionner – comme on
l’a vu – avec un maximum de sécurité les patients
éligibles à un programme de RT + CT.
Après la démonstration de la faisabilité et de l’intérêt
d’une escalade de dose avec la RC3D (18) compa-
rativement au traitement standard de 60 Gy en
6 semaines par fractions de 2 Gy, établie par les
travaux historiques du Radiation Therapy Oncology
Group (RTOG), plusieurs études de phase I-II ont
montré que, en cas d’association RT + CT, la dose
maximale tolérée de radiothérapie était de 74 Gy
en étalement conventionnel (2 Gy par fraction).
Cela a conduit à la réalisation de l’essai de phase III
RTOG 0617 (20) comportant 2 fois 2 bras, dans
lequel étaient comparées la dose de référence de
60 Gy en 6 semaines et une haute dose de 74 Gy
délivrés en 7,5 semaines, sachant que les patients
bénéficiaient dans tous les cas d’une CT concomi-
tante hebdomadaire par carboplatine (AUC2)-pacli-
taxel (45 mg/m2), associée ou non à du cétuximab.
En 2011, et à la suite d’une analyse intermédiaire
programmée, les inclusions dans les 2 bras haute
dose de l’essai (RT 74 Gy + CT et RT 74 Gy + CT +
cétuximab) ont été interrompues de façon préma-
turée en raison d’une meilleure survie dans le bras
dose standard (81 % versus 74 % de survivants à
1 an). Ainsi, ce concept pourtant prometteur d’es-
calade de dose n’est actuellement pas validé en
pratique, et la dose de RT à administrer chez ces
patients reste, hors essais, comprise entre 60 et
66 Gy.
L’intérêt de l’hyperfractionnement des doses d’irra-
diation, permettant de raccourcir la durée totale de
la RT dans l’optique de lutter contre les phénomènes
de repopulation cellulaire, a été démontré par l’essai
CHART (21), dans lequel les patients traités sur un
mode hyperfractionné accéléré (3 fractions quoti-
diennes de 1,5 Gy pendant 12 jours) présentaient
un meilleur contrôle local et une meilleure survie
que leurs homologues traités par une RT exclu-
sive en étalement conventionnel (60 Gy pendant
6 semaines). À l’inverse, l’utilisation d’un schéma
bifractionné (2 fractions quotidiennes de 1,2 Gy) à
69,6 Gy n’a pas démontré de supériorité sur le trai-
tement de référence dans l’essai RTOG 8808 (22).
En cas d’association concomitante avec une CT, la RT
fractionnée, par ailleurs difficile à mettre en œuvre
en pratique, n’a pas clairement démontré son intérêt
par rapport à une RT + CT où la RT est réalisée en
fractionnement conventionnel, et entraîne en outre
une nette majoration des toxicités, en particulier
œsophagiennes et pulmonaires (1). Le fractionne-
ment conventionnel reste donc, à l’heure actuelle,
la référence en matière d’association concomitante
RT + CT.
Quelles chimiothérapies
pour les patients éligibles
à un programme de radio-
chimiothérapie concomitante ?
Le cisplatine représente indiscutablement la molé-
cule pivot des associations concomitantes RT +
CT (3). Bien que son action radiosensibilisante à
faible dose quotidienne (6 mg/m2/j) ait été démon-
trée en monothérapie (23), il est actuellement essen-
tiellement utilisé à doses cytotoxiques (entre 80
et 100 mg/m
2
/3 sem.) et dans le cadre de poly-
chimiothérapies concomitantes. En effet, dans la
méta-analyse de 2010 (8), la majorité des associa-

La Lettre du Pneumologue • Vol. XV - n° 5 - septembre-octobre 2012 | 151
ONCO-PNEUMOLOGIE
tions RT + CT comportait du cisplatine à dose cyto-
toxique. Le choix optimal de la molécule associée
au cisplatine reste encore débattu. Si des molécules
trop radiosensibilisantes, comme l’adriamycine ou
la gemcitabine, ne doivent pas être utilisées en
association concomitante avec la RT, des produits
comme l’étoposide, la vinorelbine ou les taxanes
peuvent être employés – pour la plupart à doses
adaptées – en association avec le cisplatine dans le
cadre d’associations RT + CT (3).
Peu d’études comparant différentes associations de
CT concomitante à base de cisplatine sont actuel-
lement disponibles. Dans l’essai de phase II rando-
misé du Cancer And Leukemia Group B (CALGB)
9431 (24), où les associations concomitantes cispla-
tine-gemcitabine, cisplatine-paclitaxel et cispla-
tine-vinorelbine étaient évaluées, c’est l’association
cisplatine-vinorelbine dans laquelle la dose-inten-
sité de la vinorelbine était diminuée (15 mg/ m
2
2 semaines sur 3) qui l’emportaient sur les 2 autres,
avec le meilleur pourcentage de survivants à 2 ans
et le taux d’œsophagite de grade 3-4 le plus faible.
Plus récemment (25), l’association concomitante
de dernière génération cisplatine (40 mg/ m
2
J1,
J8)-docétaxel (40 mg/ m
2
J1, J8) n’a pas pu démontrer
sa supériorité en termes de survie sur un schéma plus
ancien utilisant l’association MVP-RT. Enfin, l’asso-
ciation concomitante cisplatine-étoposide-RT, qui
reste, à la suite des travaux successifs du Southwest
Oncology Group (SWOG), un des schémas de réfé-
rence aux États-Unis, est actuellement comparée à
l’association cisplatine-pémétrexed-RT dans le cadre
de l’essai de phase III PROCLAIM (26), qui s’adresse
aux patients présentant un CBNPC non épidermoïde.
En effet, le pémétrexed, dernière molécule à avoir été
développée dans cette situation, présente l’intérêt
de pouvoir être utilisé à pleine dose en association
avec les sels de platine et la RT, car les essais de
phase II n’ont pas constaté de surcroît évident de
toxicité (27).
À l’inverse de ce qui a été observé avec le cisplatine,
l’action radiosensibilisante du carboplatine dans les
stades localement avancés n’a pas été clairement
établie (3). En effet, une seule étude comportant
du carboplatine en traitement concomitant était
présente dans la méta-analyse de 2010 (8). Toute-
fois, pour des raisons pratiques, des doublets à
base de carboplatine, en particulier l’association
hebdomadaire carboplatine (AUC2)-paclitaxel
45 ou 50 mg/m
2
, sont régulièrement utilisés par
les groupes nord-américains comme le CALGB et
le RTOG, y compris dans des essais de phase III de
grande envergure (20). Néanmoins, les résultats
obtenus dans les essais de phase III par cette asso-
ciation concomitante semblent inférieurs, pour
certains d’entre eux (28), à ce qui est habituelle-
ment observé lorsque l’on utilise des doublets à
base de cisplatine. La seule étude comparative entre
une CT concomitante délivrée à dose cytotoxique
et un traitement à visée radiosensibilisante qui ait
été publiée à notre connaissance est une étude de
non-infériorité menée par le West Japan Thoracic
Oncology Group (29) comparant un schéma de réfé-
rence MVP + RT (bras A) et 2 schémas expérimentaux
comportant soit une association hebdomadaire de
carboplatine (AUC2)-irinotécan (20 mg/m2) [bras B],
soit une association hebdomadaire de carboplatine
(AUC2)-paclitaxel (40 mg/m
2
) [bras C]. Bien que
la non-infériorité des 2 schémas expérimentaux
n’ait pas pu être démontrée en raison d’un manque
de puissance statistique de l’étude, probablement
lié à une sous-estimation de la survie dans le bras
de référence, les courbes de survie des bras A et C
sont superposables, le profil de toxicité favorisant
le bras C.
En résumé, beaucoup d’arguments vont dans le sens
de l’utilisation d’une polychimiothérapie conco-
mitante utilisant un doublet à base de cisplatine,
cette dernière molécule étant délivrée à doses cyto-
toxiques. Depuis la publication du CALGB 9431 (24),
l’association concomitante cisplatine-vinorelbine-
RT représente en France l’association pour laquelle
nous disposons du meilleur recul et c’est celle qui
est utilisée en routine hors essais cliniques dans la
plupart des centres.
Quelles stratégies pour
les patients éligibles à un
programme de radio-
chimiothérapie concomitante :
RT + CT seule ? Induction
ou consolidation ?
Une fois démontrée la supériorité d’une association
concomitante RT + CT sur des schémas séquentiels,
l’étape ultérieure a consisté à savoir si l’adjonction
d’un traitement d’induction ou de consolidation à
une RT + CT était capable d’améliorer la prise en
charge des patients. L’utilité d’un traitement de
consolidation après RT + CT a fait l’objet d’intenses
efforts de recherche clinique ces dernières années.
L’essai de phase II randomisé LAMP (30), évaluant
3 modalités d’association RT-CT, a montré des
résultats encourageants en faveur de cette stratégie

152 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XV - n° 5 - septembre-octobre 2012
ONCO-PNEUMOLOGIE Prise en charge des patients présentant un cancer bronchique
non à petites cellules non résécable localement avancé au thorax
en favorisant clairement le bras comportant une
CT de consolidation par 2 cycles de carboplatine-
paclitaxel après une RT + CT (16,3 mois de survie
médiane) par rapport à une approche séquentielle
(bras contrôle, 13 mois) ou d’induction suivie de
la même RT + CT (12,7 mois). Dans le même ordre
d’idées, les essais de phase II successifs du SWOG
ayant montré des médianes de survie intéressantes
dans des populations traitées avec des schémas de
consolidation, l’intérêt d’un traitement de conso-
lidation par 3 cycles de docétaxel a été testé en
phase III par le Hoosier Oncology Group (HOG) [10].
Malheureusement, cet essai de phase III – le seul
portant sur cette question à notre connaissance – a
été clos prématurément du fait d’une surmorta-
lité par toxicité dans le bras docétaxel par rapport
au bras observation. Les inhibiteurs des tyrosine
kinases (ITK) liés à l’EGFR ont également été étudiés
en maintenance après un traitement d’induction
comportant une RT + CT concomitante chez les
patients présentant un CBNPC localement avancé.
L’étude randomisée de phase III SWOG 0023 (31) a
comparé l’intérêt d’une maintenance par géfitinib
versus placebo après un traitement d’induction
comportant une RT + CT suivie d’une consolidation
par 3 cycles de docétaxel. Après réalisation d’une
analyse intermédiaire, cette étude a été arrêtée
prématurément en raison de la constatation d’une
survie significativement moins bonne dans le bras
géfitinib pour cause d’un excès de décès par cancer.
L’erlotinib a également été testé dans cette situation
de maintenance versus placebo (32). Là encore,
même s’il n’a pas été observé de déficit de survie
dans le bras erlotinib, les résultats de cette étude
sont décevants en termes de survie, et n’encou-
ragent pas à poursuivre le développement des ITK
de l’EGFR en maintenance dans cette situation. Il
n’y a donc pas actuellement de démonstration de
l’intérêt d’une CT de consolidation ou d’un trai-
tement de maintenance, qui ne doivent donc pas
être utilisés en routine, hors essais thérapeutiques.
Toutefois, le sujet n’est pas clos, et de larges études
de phase III sont en cours, tels l’essai RTOG 0617
(carboplatine-paclitaxel en consolidation) [20] et
l’étude PROCLAIM (pémé trexed ou choix du traite-
ment de consolidation par l’investigateur) [26], qui
testent divers schémas, même si l’on peut regretter
qu’il n’y ait pas de bras observation faisant office
de référence dans ces essais. En effet, il est bien
possible que le profil de toxicité de la ou des molé-
cules utilisées en consolidation soit déterminant,
comme l’ont bien montré les résultats de l’essai
du HOG (10).
La réalisation d’une polychimiothérapie d’induction
a l’avantage pratique de permettre de traiter rapide-
ment le patient, préalablement à la réalisation de la
RT + CT qui nécessite la mise en œuvre de procédures
techniques et organisationnelles de plus en plus
complexes. Son utilité n’est toutefois actuellement
pas démontrée, l’essai de phase III du CALGB (28)
n’ayant pas montré qu’il y avait un intérêt en
termes de survie à l’adjonction à une RT + CT de
2 cycles de carboplatine-paclitaxel (14 mois de
survie médiane avec induction versus 12 mois sans
induction, différence non significative). De même,
l’induction par 2 cycles de cisplatine-gemcitabine
n’apporte aucun bénéfice de survie par rapport à
une RT + CT seule (33). L’essai de phase II randomisé
GFPC-GLOT-IFCT 02-01, qui avait pour objectif de
comparer une stratégie d’induction par 2 cycles de
cisplatine-paclitaxel avec une consolidation avec
ces mêmes molécules, ne permet pas non plus de
trancher ; car, si la survie médiane est plus impor-
tante dans le bras induction (19,6 versus 16,3 mois),
la survie à 3 ans favorise le bras consolidation
(31 versus 21 %), les toxicités étant globalement
identiques dans les 2 bras (34). Au total, il n’y a
actuellement aucune démonstration de l’intérêt que
pourrait avoir l’adjonction d’un traitement d’induc-
tion ou de consolidation à une association de RT +
CT concomitante chez ces patients.
Quels sont les patients non
éligibles à un programme de
RT + CT, et comment les traiter
en pratique quotidienne ?
L’exigence croissante de sélection des essais théra-
peutiques de RT + CT a conduit à une diminution
de la représentativité des patients inclus vis-à-vis
de la population générale. Par exemple, seuls 13 %
des patients inclus dans la méta-analyse de 2010
étaient âgés de plus de 70 ans, et seuls 2 % d’entre
eux avaient un PS égal à 2 (8). Dans leur travail
remarquable, D. De Ruysscher et al. (35) ont utilisé
les critères de sélection habituels des essais théra-
peutiques de RT + CT en les appliquant de manière
prospective à leurs patients pris en charge en routine
clinique entre 2002 et 2005, et ils ont montré que
seuls 40 % des malades porteurs d’un CBNPC loca-
lement avancé traités durant cette période présen-
taient des critères d’éligibilité à un programme de
RT + CT tels que définis dans les essais thérapeu-
tiques. Le traitement de référence actuel par RT + CT