la chirurgie du cancer bronchique

LA CHIRURGIE DU CANCER
BRONCHIQUE NON A PETITES
CELLULES
A.Nekhla
Journée de sensibilisation sur le cancer bronchique
CHU de Tizi-Ouzou/ Astra-Zeneca
Samedi 06 mai 2017
HISTORIQUE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DU
CANCER BRONCHIQUE
• 1933: 1ère pneumonectomie réussie pour
cancer (Graham)
• 1960: 48 cas de lobectomies radicales (avec
curage) pour cancer (Cahan)
• 1973: 168 segmentectomies pour cancer
(Jensik)
• 1995: résultats du seul essai randomisé LCSG
lobectomies vs résections limitées
OBJECTIFS
 Une exérèse carcinologique doit être anatomique, passer à distance des
lésions et emporter la totalité des ganglions susceptibles d’être atteints.
L’atteinte scissurale ou hilaire par la tumeur ou ses ganglions conduit à une
pneumonectomie.
 Cette résection dépend:
- topographie de la lésion
- extension locorégionale
- réserves cardio-respiratoires
 Curage ganglionnaire selon la notion de <station>
 Examens histologiques extemporanés
- Section bronchique
± Sections vasculaires
± Relais ganglionnaires
± Plèvre
CHOIX DE L’EXÉRÈSE




Lobectomie :« gold standard »
Pneumonectomie
Segmentectomie
Élargissements de nécessité:
- vasculaires
- pariétaux
- trachéo-bronchiques
VOIES D’ABORD
1°) Thoracotomie classique: Postéro-latérale, latérale et
antéro-latérale.

Avantages :
- exérèse en toute sécurité
- élargissement possible
- curage ganglionnaire complet
- découverte de nodules satellites
 Mais :
- douleurs thoraciques
- syndrome restrictif postopératoire
2°) Thoracotomie d’épargne musculaire
• Axillaire
• Postéro-latérale sans section musculaire
 Inconvénients
- Exposition plus étroite mais suffisante pour la majorité
des exérèses
- Élargissement plus difficile à réaliser
 Avantage
- Diminution des douleurs postopératoires
4°) Voie combinée cervicothoracique: Pancoast
3°) Vidéothoracoscopie ou chirurgie vidéo-assistée ou
Robotique
Utilisable que pour les petites tumeurs périphériques (T1).
- Avantage esthétique
- Validité du curage ?
CURAGE GANGLIONNAIRE
•
•
•
•
Partie intégrante de l’exérèse
Curage pédiculaire et médiastinal
Curage > Sampling
Améliore la survie(niv 1) et permet un meilleur
staging (niv 2)
• morbidité - mortalité identiques (niv 1)
• Élément essentiel :
- thérapeutique
- pronostique
- indication des traitements adjuvants
TYPES DE RÉSECTION
• La lobectomie est le gold standard
• La pneumonectomie en cas de franchissement de la
scissure ou d’atteinte vasculaire médiastinale.
• La segmentectomie avec curage est une alternative à la
lobectomie dans les T ≤ 2 cm (niv 2), pour préserver la
fonction respiratoire ou pour traiter un 2ème voir un
3éme cancer.
• La résection atypique parait acceptable pour l’exérèse
des opacités en verre dépoli de moins de 2 cm de
diamètre ( études japonaises) et des cancers de moins
de 3 cm de diamètre chez les grands insuffisants
respiratoires ( niv 4)
Types d’exérèse
Segmentectomi
• Lobectomie L
• Résection « sub-lobaire »
– Résection atypique W
– Segmentectomie S
Wedge
Lobectomie
LA LOBECTOMIE ÉLARGIE AU CARREFOUR BRONCHIQUE (ET/OU
A L L’AXE ARTÉRIEL) DOIT ÊTRE PRIVILÉGIÉE A LA
PNEUMONECTOMIE CHAQUE FOIS QUE POSSIBLE ( niv 2)
• Tumeurs qui envahissent l’origine de la
bronche lobaire et/ou l’ artère scissurale.
• Mortalité postopératoire inférieure à celle de
la pneumonectomie
• Résultats carcinologiques proches de ceux des
lobectomies
SLEEVE LOBECTOMIES
Bronchoplastie
Sleeve-lobectomie avec angioplastie
L’ENVAHISSEMENT DE CERTAINES
STRUCTURES MÉDIASTINALES NE CONTREINDIQUE PAS L’ EXÉRÈSES CHIRURGICALE (niv 4)
• Tumeurs T4 sélectionnées
- trachée basse, carène
- VCS
- OG
- syndrome de Pancoast.
• Exérèse monobloc radicale possible
• Morbidité – mortalité acceptable dans les
équipes spécialisées.
• Survie appréciable.
CAS DES EXÉRÈSES ÉLARGIES A LA
PAROI THORACIQUE
• Envahissement par contiguïté
• Exérèse monobloc de la tumeur et de la paroi
thoracique
• Nécessité parfois de reconstruction pariétale.
• Mortalité postopératoire : 5%
• Survie à 5 ans : 30 à 40%
Pneumo-pariétectomie en mono bloc
Lobo-pariétectomie en mono bloc
CAS PARTICULIER DU SYNDROME DE
PANCOAST ET TOBIAS
• Exérèse monobloc par voie thoracique ou
cervicothoracique
• Mortalité postopératoire : 5,6%
• Survie à 5 ans: 35%
• Probable impact sur la survie d’une radiochimiothérapie préopératoire.
Tumeur de l’Apex
Spirométrie
VEMS>1.5Lpour une lobectomie
VEMS>2L pour une pneumonectomie
VEMS>80% de la théorique
VEMS<1.5L pour une lobectomie
VEMS< 2L pour une pneumonectomie
VEMS< 80% de la théorique
Dyspnée inexpliquée ?
Atteinte parenchymateuse diffuse ?
NON
OUI
>80% théorique
DLCO
< 80% théorique
VEMS post-op et
DCO post-op > 40%
Estimation DLCO et VEMS post-‐opératoire (%)
VEMS post-op ou
DLCO post-op < 40%
VEMS post-op< 30%
ou DLCO post-op +
VEMS post-op < 1650
VO2 Max
> 15ml/kg/min
Risque habituel
10-15ml/kg/min
Risque élevé
< 10 ml/kg/min
Risque opératoire et fonction
• Bilan EFR + GDS
• Scintigraphie de perfusion quantifiée si VEMS bas
• Facteurs de risque
– VEMS ppo <30 % théo
– DLCO ppo < 40% théo
– PO2< 50mmHg ?
– PCO2> 45mmHg
– Age> 75
• Epreuves d’effort dans les cas limites VO2Max (reflet pulmonaire,
cardiaque et périphérique
Si la fonction conduit à prévoir un VEMS post lobectomie entre 30 et 40%,
une exérèse sublobaire doit être discutée
SCINTIGRAPHIE DE PERFUSION
EN FAIT LE PROBLÈME EST BEAUCOUP PLUS
COMPLEXE
• Valeur fonctionnelle du poumon opéré
• Topographie de la lésion
- lobe supérieur, lobe inférieur, lobe moyen
- lésion périphérique, centrale
• Possibilité ou non d’une une segmentectomie réglée
ou atypique
• État du parenchyme adjacent
• Existence d’un emphysème avec distension thoracique
• Comorbidités associées (fonction VG)
• Age, tonicité, surpoids
• Antécédent chirurgie thoracique
LIMITES FONCTIONNELLES DES EXÉRÈSES
PULMONAIRES
• Discussion au cas par cas en RCP
• Staffs multidisciplinaires expérimentés
• Importance:
- de la clinique.
- des tests dynamiques.
- de la préparation préopératoire.
- de la prise en charge postopératoire.
- de l’appréciation de la perte fonctionnelle
liée à l’exérèse.
- du choix de l’exérèse.
MORBI-MORTALITÉ DE LA CHIRURGIE
ONCOLOGIQUE THORACIQUE
• Chirurgie thoracique = chirurgie « lourde »
• Mortalité postopératoire
- lobectomie = 2 à 3%
- pneumonectomie = 5 à 10%
- exérèses élargies = 7 à 15%
• Facteurs de risque:
- fonction respiratoire – tabac
- comorbidité (cardiovasculaire)
- exérèses élargies
- traitement d’induction ?
- qualification du service
PRINCIPALES COMPLICATIONS
POSTOPÉRATOIRES
• Pneumopathies :
BPCO, tabac, colonisation
• ARDS (post-pneumonectomie) :
• Complications cardiovasculaires
AC/FA :
embolie pulmonaire
ischémie coronaire
• Complications chirurgicales
fistule :
empyème
15%
5 à 10%
20%
1 à 2%
Lambeau musculaire intercostal pour le moignon bronchique
CHIRURGIE THORACIQUE =
CHIRURGIE SPÉCIALISÉE
• La qualification du chirurgien, la spécialisation de
l’établissement et les volumes d’activité influencent les
résultats de la chirurgie des cancers du poumon (niv 2).
• Études Nord-américaines
→ corrélation linéaire
- niveau de spécialisation et mortalité
postopératoire.
- volume d’activité et mortalité postopératoire.
- volume d’activité et résultat carcinologique à
long terme
RECOMMANDATIONS DE BONNES PRATIQUES SFCTCV
2009 (P. Thomas)
• Une exérèse complète
• Une lymphadénectomie par curage
• Un sacrifice parenchymateux suffisant pour
éviter les récidives locales
• Une mortalité post-opératoire modérée
• Une unité chirurgicale spécialisée
CONCLUSION
• Malgré les progrès des traitements
systémiques et de la radiothérapie, la
chirurgie reste la pierre angulaire du
traitement des CBNPC de nos jours.
• Les tumeurs broncho-pulmonaires sont
complexes et chaque patient est différent.
Ainsi, résécabilité et opérabilité se combinent
de telle sorte que chaque situations est
différente et nécessite une discussion en RCP