Indications chirurgicales
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Centre Jean Perrin Centre de Lutte contre le Cancer d'Auvergne Clermont-Ferrand - France - Les indications chirurgicales dans le cancer bronchique Dr Adel NAAMEE Service chirurgie thoracique – Centre Jean Perrin Clermont-Ferrand Épidémiologie du cancer Bronchique Première cause de DC par cancer 2ème K chez l’homme après celui de la prostate 3ème K chez la femme après celui du sein et le K colorectal Incidence : 60 H et 20 F pour 100 000 habitants 2/3 des cas : diagnostic à un stade avancé Survie globale à 5 ans : 15 % Facteurs de risque Tabac Exposition professionnelle : amiante, silice, HAP Fumée Diesel Radiations ionisantes : Rx, RT, Nucléaire, Radon Susceptibilité génétique Circonstances de découverte Signes respiratoires : toux, douleur, dyspnée, hémoptysie Signes généraux : AEG, maladie thromboembolique, signes métastases (os, cerveau …) Signes selon topographie : $CS, dysphonie, névralgie cervicobrachiale + $ CBH (Pancoast Tobias) $ para-néoplasique : OAHP, SIADH Découverte fortuite : médecine du travail, bilan pour autre pathologie Classification TNM – 2009 T T2 T3 Classification TNM T T4 Classification TNM N N0 : pas d’atteinte gg N1 : atteinte gg intra pulmonaire ou hilaire homolatérale N2 : atteinte gg médiastinale homolatérale ou sous carénaire N3 : atteinte gg médiastino hilaire controlatérale ou sus claviculaire Classification TNM M M0 : pas de métastase M1a : nodules tumoraux poumon controlatéral, épanchement malin (plèvre, péricarde) M1b : métastases à distance Classification par stade Bilan permettant le staging de la maladie TDM : caractères T et N IRM : tumeurs de l’apex, envahissement ( cœur, gros vx, diaphragme, rachis ) TEP scan : évaluer T – N – M Scanner et TEP ( N + ) => EBUS, EEO si ( - ) => Médiastinoscopie Pleuroscopie Extension à distance ( M ) TEP scan Bilan d’extension intra thoracique, abdominale et osseux => Patients opérables, métastase unique, RT à visée curative TDM ou IRM cérébrale Bilan d’opérabilité (patients opérables) Évaluer la fonction respiratoire : - EFR : si VEMS ou DLCO ppo < 40 % => - Épreuve d’effort CP (VO2 max) : si VO2 max ppo < 10 ml/kg/mn => contre-indication chirurgicale Bilan cardiovasculaire : - ECG, écho cardiaque, éliminer éventuelle cardiopathie ou coronaropathie - Echo doppler des TSA, artères des MI Patients opérables – préparation à l’intervention Chercher une éventuelle dénutrition (amaigrissement, IMC) Marqueurs biologiques : (albumine, pré albumine, orosomucoïde, CRP) Si dénutrition confirmée => prise en charge nutritionnelle pré-opératoire Sevrage tabagique +++ Préparation kiné respiratoire Les contre-indications chirurgicales Stade IIIB et IV AEG avec PS > 2 Mauvaise fonction respiratoire Mauvais état cardiovasculaire Les indications chirurgicales dans le cancer bronchique La chirurgie concerne essentiellement le cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) Rarement le cancer à petites cellules (CPC) Les indications chirurgicales dans les CBNPC Stades I et II, patients opérables : - Exérèse chirurgicale d’emblée - Curage ganglionnaire L’exérèse doit être R0 Sur l’examen anapath : Si exérèse R1 ou R2 => reprise chirurgicale, ou RT +/- CT Techniques opératoires – Stades I et II Lobectomie +/- élargie (axe bronchique ou artériel) Pneumonectomie Résection infra lobaire (T < 3cm, périphérique, patients opératoire élevé) Curage ganglionnaire à risque Voies d’abord dans lobectomie – résection infra lobaire Thoracotomie Chirurgie mini invasive (vidéothoracoscopie ) Stades précoces T < 5 cm Périphérique N0 Contre-indiquée dans les N2 Chirurgie mini-invasive Lobectomie - Segmentectomie Indications chirurgicales Formes localement avancées Stades IIIA ( N2 ou T4 ) résécables, patients opérables : - CT d’induction 2 - 4 cures suivie d’une chirurgie d’exérèse - Chirurgie première suivie d’une CT adjuvante En cas de N2 ( anapath ) => RT post-op Formes localement avancées Cas particulier de N2 (stade IIIA) - N2 circonscrit mono site => chirurgie + CT d’induction ou adjuvante + RT - N2 multi site, volumineux (bulky) => contre-indication chirurgicale Formes localement avancées Cas particuliers de T4 (stade IIIA) - Envahissement carène - Envahissement VCS - Envahissement OG - Envahissement nerf récurrent - Envahissement vertébral limité => Chirurgie précédée ou suivie d’une CT +/- RT Formes localement avancées cas particuliers (rares) Stade IIIB T4 nodule dans un autre lobe du même poumon => Exérèse bifocale simultanée Stade IV M1a nodule unique controlatéral =>Exérèse bifocale différée Chimiothérapie associée Indications chirurgicales dans le Pancoast-Tobias Patients opérables : => CT – RT (46 Gy) puis bilan d’évaluation puis : - soit chirurgie - soit poursuite de la RT (66 – 70 Gy) Patients fragiles => CT – RT ou RT seule En cas de N2 prouvé (médiastinoscopie ou EBUS) : => Pas de bénéfice par la chirurgie Le cancer à petites cellules (CPC) 15 % des cancers bronchiques 2/3 des cas : formes disséminées L’incidence de stades I et II augmente (dépistage précoce) Il n’y a pas de ttt ciblé dans le CPC Formes localisées : chirurgie Indications chirurgicales dans le CPC Nodule solitaire, extempo : CPC => lobectomie Maladie résiduelle après CT– RT : => chirurgie de rattrapage dans tous les cas si N2 prouvé par EBUS, médiastinoscopie : => contre-indication chirurgicale MERCI POUR VOTRE ATTENTION
